封閉負(fù)壓吸引結(jié)合股前外側(cè)皮瓣治療跟骨骨髓炎并軟組織缺損

楊 磊，劉光軍，王 謙，譚 琪，高志剛

慢性骨髓炎是骨科領(lǐng)域較難處理的問題之一。對于跟骨骨髓炎并跟腱皮膚缺損的傳統(tǒng)治療方法，既要控制感染，又要修復(fù)組織缺損，還有重建跟腱功能更是難上加難，預(yù)后更差。筆者所在科根據(jù)前期及其他學(xué)者應(yīng)用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)的成功治療經(jīng)驗(yàn)，自2007年起，一期用該技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，二期結(jié)合股前外側(cè)皮瓣分期治療跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損7例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例。男4例，女3例；年齡30～56歲，平均42.3歲。所有7例均系外傷術(shù)后由外院轉(zhuǎn)入。高處墜落傷6例，車禍傷1例；其中跟骨骨折術(shù)后2例，跟骨骨折跟腱斷裂術(shù)后2例，跟骨骨折術(shù)后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)后3例。所有患者清創(chuàng)前創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽性。清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性4例，陰性3例；多次應(yīng)用負(fù)壓吸引2例，單次應(yīng)用該裝置5例。

1.2 治療方法

1.2.1 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）麻醉起效后給予創(chuàng)面卷地毯式清創(chuàng)，取出內(nèi)固定物，創(chuàng)面用高分子泡沫材料，修剪成相宜大小置入[1]，并與周圍正常皮膚縫合固定，以生物透性薄膜封閉創(chuàng)面，引流管接配套負(fù)壓瓶或接吸引器，7～10 d拆除負(fù)壓裝置，若創(chuàng)面無明顯滲出，局部組織水腫輕，且周圍肉芽組織鮮紅呈細(xì)顆粒狀突起，外露骨質(zhì)周圍無明顯感染征象，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，即可行游離股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；若創(chuàng)面仍有感染征象，則再次進(jìn)行封閉負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面改善后，再進(jìn)行下一期手術(shù)治療。

1.2.2 游離股前外側(cè)皮瓣手術(shù)

1.2.2.1 皮瓣切取 術(shù)前先用多普勒超聲探測儀在髂前上棘至髕骨外緣連線的中點(diǎn)附近測出第一皮支穿出點(diǎn)，并標(biāo)記。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣。沿皮瓣的外側(cè)緣切開皮膚,在闊筋膜深面向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣（術(shù)中根據(jù)需要切取較多闊筋膜備用），通常有2~3支皮支經(jīng)闊筋膜張肌的肌腹下端穿出，選較粗的1～2支進(jìn)行游離。向上在股直肌和股外側(cè)肌的肌間隙中尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支或降支；切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣達(dá)深筋膜下，邊緣縫合數(shù)針，防止層間分離，向外掀起皮瓣，向內(nèi)牽開股直肌，仔細(xì)看清從降支主干由近及遠(yuǎn)向股外側(cè)肌依次分出的第1、2、3條肌皮穿支，順行解剖，穿支周圍攜帶部分肌肉（備受區(qū)填塞空腔）。將股前外側(cè)皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)，切開皮瓣外側(cè)緣與內(nèi)側(cè)解剖會(huì)師，游離皮瓣完畢。根據(jù)受區(qū)脛后動(dòng)脈及伴行靜脈與創(chuàng)面的位置，保留足夠長度血管蒂。

1.2.2.2 皮瓣移植 將皮瓣移植到受區(qū)，將肌肉填塞于跟骨空腔中，間斷縫合數(shù)針固定。利用皮瓣闊筋膜折疊并編織重建跟腱缺損，重建止點(diǎn)，理順血管蒂，勿扭轉(zhuǎn)，顯微鏡下用9-0顯微縫合線將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支-脛骨動(dòng)脈端端吻合，同法吻合伴行靜脈2根，股前外側(cè)皮神經(jīng)與脛后神經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)支吻合。皮瓣下放置橡皮管引流,適當(dāng)加壓包扎，石膏托外固定。皮瓣供區(qū)直接縫合或大腿取全厚皮片植皮，打包加壓包扎。

2 結(jié) 果

7例創(chuàng)面均痊愈，無1例發(fā)生創(chuàng)面深部感染。

3 討 論

3.1 跟骨骨髓炎并跟腱皮膚缺損的因素 跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損多見于跟骨骨折，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后感染發(fā)生率超過33%[2]。跟骨外側(cè)皮膚薄，且僅皮包骨，創(chuàng)傷易引起軟組織挫裂傷，加之跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)剝離骨膜等均易導(dǎo)致軟組織損傷，亦是感染的主要原因。內(nèi)固定材料的異物反應(yīng)也是一個(gè)重要原因。此外，感染菌種多，常用藥物耐藥性增加。跟骨系松質(zhì)骨，感染后，極難控制，結(jié)局甚至是毀滅性的。這些是導(dǎo)致跟骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎難以治愈的重要因素[3]。

3.2 控制感染及VSD的作用 封閉持續(xù)負(fù)壓吸引[4]技術(shù)可以創(chuàng)造一個(gè)引流充分、血運(yùn)良好、肉芽組織生長良好的創(chuàng)面，利于感染的控制。原理是依靠負(fù)壓充分引流炎性滲液，降低組織充盈度、血管后負(fù)荷、組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流狀況，提高局部循環(huán)的含氧量[5]。此外負(fù)壓產(chǎn)生的拔升作用可刺激肉芽組織增生[6]，通過減輕組織水腫，改善局部血運(yùn)。對于皮膚缺損的創(chuàng)面，豐富的肉芽組織也起著縮小創(chuàng)面、提供更好的組織條件等作用。且創(chuàng)面與外部環(huán)境完全隔離，阻止外部細(xì)菌入侵，降低了混合感染的發(fā)生率。創(chuàng)面滲出物的充分引流，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量。

3.3 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢 股前外側(cè)皮瓣國內(nèi)由徐達(dá)傳等[7]于1983年做了解剖學(xué)研究，羅力生等[8]于1984年首先應(yīng)用于臨床。其優(yōu)點(diǎn)是血管蒂長，血管口徑粗，可切取面積大，不犧牲主要血管，對供區(qū)功能和外形影響較小，有知名動(dòng)脈供血，可攜帶部分股外側(cè)肌肉填塞深部空腔，血運(yùn)豐富，增強(qiáng)抗感染力，可提供闊筋膜一期修復(fù)跟腱。但應(yīng)用該皮瓣治療跟骨骨髓炎，如行傳統(tǒng)的清創(chuàng)敞開引流換藥，常常要等待較長時(shí)間的換藥過程，即使如此也難以在二期手術(shù)前達(dá)到滿意的創(chuàng)面條件。敞開式換藥可能發(fā)生正常皮緣及肉芽組織萎縮，使創(chuàng)面擴(kuò)大，增加皮瓣面積和手術(shù)難度，如果創(chuàng)面條件不良即進(jìn)行此手術(shù)，術(shù)后的炎性滲出過多，皮瓣下積液、張力增高等情況，嚴(yán)重者導(dǎo)致皮瓣部分壞死，達(dá)不到控制感染修復(fù)皮膚、跟腱缺損的目的。

通過一期封閉負(fù)壓吸引，創(chuàng)造良好的創(chuàng)面基底，二期游離股前外皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，肌肉可填塞死腔，折疊闊筋膜修復(fù)跟腱，皮瓣修復(fù)皮膚的缺損，分期治療跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損方法簡便、有效。

3.4 注意事項(xiàng) ①精心設(shè)計(jì)、準(zhǔn)備充分，術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)中徹底清創(chuàng)，敷料嵌入創(chuàng)面大小相宜，勿壓迫周圍皮膚；②術(shù)后密切護(hù)理，觀察引流管是否通暢，及時(shí)疏通，以免引流物聚集增加感染；③控制負(fù)壓引流的壓力，防止創(chuàng)面周圍皮膚因壓力過大缺血壞死；④最好采用可沖洗的VSD，持續(xù)用敏感抗生素；⑤發(fā)現(xiàn)VSD周圍有異味，及時(shí)更換；⑥引流物中含大量蛋白，及時(shí)補(bǔ)充并維持電解質(zhì)平衡；⑦術(shù)前確保患肢脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈通暢，利用多普勒血流探測儀給予皮支定位；⑧需嫻熟的血管吻合技術(shù)；⑨闊筋膜折疊編織，勿損傷穿支，皮瓣下需充分引流，防止皮瓣下血腫形成。

[1]何 飛，張春強(qiáng)，殷 亮，等.封閉吸引結(jié)合膝腸神經(jīng)皮瓣治療小腿中下段開放性骨折[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，（5）：52-55.

[2]Heier KA，Infante AF，Walling AK，et al.Open fractures of the calcaneus：soft-tissue injury determines outcome[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(12)：2276.

[3]李 斌，陸維舉，趙建寧，等.清創(chuàng)一期植骨治療跟骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎13例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(8)：697-698.

[4]裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實(shí)用外科雜志，1998，18(4)：233-234.

[5]Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuum sealing[J].Br J Plast Surg，1997，50(3)：194-199.

[6]Argental C，Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：clinical experience[J].Ann Plast Surg，1997，38(6)：563-576.

[7]徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等.股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)[J].臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，l983，2(3)：158.

[8]羅力生，高建華，陳林峰，等.股前外側(cè)皮瓣及其游離移植的應(yīng)用[J]. 第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1984，(z1)：1.