髕股關(guān)節(jié)炎治療研究進展

周英祝,王強

(廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510120)

髕股關(guān)節(jié)炎是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一,Sarda等[1]報道患有膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者中,67%患者表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎,其發(fā)病年齡大多在 40～50歲,并且以女性更為多見。 Davis等[2]報道年齡超過 40歲的 174例患者中,共206個膝關(guān)節(jié)有臨床癥狀,通過影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)單純髕股關(guān)節(jié)炎占據(jù) 9.2%。MeAlindo等報道[3]單純髕股關(guān)節(jié)炎在55歲以上女性、男性中的發(fā)生率分別為 8%和 2%,這可能與女性患者絕經(jīng)之后關(guān)節(jié)退變加速有關(guān)。

髕股關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)為下蹲及上下樓梯困難,并伴有屈膝位疼痛,關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)髕骨及股骨滑車軟骨退變、磨損或伴有髕骨外側(cè)移位。目前尚缺乏高度有效的臨床處理手段,同髕股關(guān)節(jié)炎的病變分類一樣,其治療方式的選擇也是不同的[4-7]。

1 保守治療

多數(shù)髕股關(guān)節(jié)炎的早期可以通過保守治療達到良好效果[6-8]。保守治療是單純性髕股關(guān)節(jié)炎早期的主要治療方式,極少數(shù)需要手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括:a)肌力鍛煉、支具、服用非甾體抗炎藥、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨藥物以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素或者透明酸鈉等,雖然這些方法并不能阻止疾病的進程,但是他們都能夠減輕患者的癥狀;b)減輕體重,減少一些運動,例如上下樓梯、下蹲、跳躍、騎自行車等,這是通過減輕髕股關(guān)節(jié)的過度負重來達到緩解膝前疼痛的目的。此外,如推拿、針灸、按摩等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的治療方式,也可以在保守治療中發(fā)揮重要作用[9],Kay等進行了一組多中心的隨機對照雙盲實驗,結(jié)果證實為期6周的理療對緩解髕股關(guān)節(jié)的疼痛具有明顯療效,說明理療的近期療效很明顯[10]。但是,如果患者發(fā)病之后進行 3～6個月的保守治療,效果不佳,那么可能要考慮手術(shù)治療[11]。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療

2.1.1 清理術(shù) 髕股關(guān)節(jié)炎患者常伴有明顯的滑膜增生和骨贅形成,通過對這些病變組織進行徹底清除會得到良好的臨床效果[12]。 Yercan等[13]報道 11例患有髕股關(guān)節(jié)炎的患者,平均年齡 62歲,在關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、骨贅進行徹底的清理,并用大量生理鹽水沖洗,去除炎性因子,術(shù)后隨訪8年,KSS得分從術(shù)前的150分提升到176分。因此,他們認為對膝關(guān)節(jié)進行充分、徹底的清理是一種簡單而且有效的微創(chuàng)手術(shù)方式,該術(shù)式對于想保持良好運動功能的中老年患者是一種比較好的選擇。

2.1.2 清理+髕周去神經(jīng)術(shù) 髕周去神經(jīng)術(shù)也是治療髕股關(guān)節(jié)炎可以選擇的一種手術(shù)方式。潘昭勛在 2009年COA會議上曾經(jīng)報告關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用射頻去神經(jīng)治療重度髕股關(guān)節(jié)炎的療效觀察。該研究中,12例患者共 15個病變膝關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)處理后,再行髕周去神經(jīng)處理,平均隨訪 23.5個月,術(shù)后髕股關(guān)節(jié)功能明顯改善。

關(guān)節(jié)鏡下電刀燒灼髕周滑膜、部分清除髕骨周圍神經(jīng),不僅能清除病變組織,而且最大限度的保存正常軟骨,改善髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系,減少因髕股關(guān)節(jié)摩擦引起的炎性物質(zhì)的增多,從而減少疼痛。此外,由于髕骨神經(jīng)由不同成分組成,彼此分布重疊,即使切斷,也不能完全阻斷髕叢神經(jīng)支配,不會影響髕骨周圍皮膚感覺。此方法在髕骨軟骨周圍電切髕叢,并不破壞髕前組織,髕骨的血管孔主要位于髕骨前面上、下1/4區(qū)域內(nèi),故亦不會造成髕骨骨折、壞死等并發(fā)癥[14]。徐兵等[14]認為關(guān)節(jié)鏡下髕周去神經(jīng)術(shù)能增加關(guān)節(jié)清理術(shù)后療效,改善患者疼痛癥狀,具有快捷、方便、準確、安全等特點,并且能預防術(shù)后出血,沒有軟組織瘢痕,值得臨床推廣。

2.1.3 清理+外側(cè)支持帶松解術(shù) 外側(cè)支持帶松解術(shù)曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療膝前疼痛,該術(shù)式適用于各種髕骨內(nèi)移活動度過小或有外側(cè)支持帶攣縮為特征的髕股關(guān)節(jié)疾患。有研究表明,當影像學檢查顯示髕骨外傾但膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時,那么關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)可以明顯減輕患者膝前疼痛[15]。該研究回顧性分析患有髕股關(guān)節(jié)炎的53例患者中(伴有或者不伴有脛股關(guān)節(jié)炎),皆采用關(guān)節(jié)鏡下清理+外側(cè)支持帶松解術(shù),術(shù)后平均隨訪 31個月,其中 4例在術(shù)后 18個月內(nèi)進行膝關(guān)節(jié)置換,剩余的 49例中,26例患有單純的髕股關(guān)節(jié)炎,其中 13例對手術(shù)效果比較滿意,另外13例則對手術(shù)效果不滿意,這與關(guān)節(jié)炎的病變程度較嚴重有關(guān)。

關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)對髕股關(guān)節(jié)面外側(cè)有少許炎癥形成,以及髕骨有傾斜但是沒有脫位的患者,可以取得良好的臨床療效[15]。但是面對臨床上比較嚴重的髕股關(guān)節(jié)炎,我們知道該術(shù)式所達到臨床效果是有限的,對疼痛的緩解程度存在一定的局限性。

2.2 自體軟骨細胞移植術(shù) 髕股關(guān)節(jié)炎的另一個病變基礎(chǔ)是髕股關(guān)節(jié)面軟骨的缺損,而自體軟骨細胞移植(autologous chondrocyte implantation,ACI)可應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損[4,5],主要以透明樣軟骨組織修復缺損區(qū),能夠與周圍正常軟骨、軟骨下骨整合較好,同時修復的軟骨組織的硬度與正常關(guān)節(jié)軟骨硬度相當。

當患者適合進行自體軟骨細胞移植時,首先進行關(guān)節(jié)鏡檢查評估缺損的面積、范圍,同時軟骨缺損的原因、異常的生物力學及機械力學因素都需要考慮在內(nèi)。正確的診斷以及對潛在的髕股骨關(guān)節(jié)異常病變進行糾正,是 ACI取得成功的前提。

Minas等[8]把進行 ACI的 45例患者分配到不同部位軟骨缺損的組別中:a)單純髕骨組 8例;b)單純滑車組 9例;c)髕骨加上滑車組 4例;d)股骨髁負重區(qū)加上髕骨組2例;e)股骨髁負重區(qū)加上滑車組 20例,術(shù)后 4年的隨訪中,11例(24%)患者手術(shù)失敗,其中 3例因為股骨髁負重區(qū)的 ACI失敗,其他 8例為髕骨或者滑車部位(被證實是由于移植的軟骨產(chǎn)生分層、與周圍軟骨或者軟骨下骨黏連失敗所導致)。Fulkerson[6]認為滑車部位進行軟骨移植完全不同于髕骨,這是因為髕股關(guān)節(jié)的接觸機制使得膝關(guān)節(jié)屈曲過程中,髕骨單位面積內(nèi)的滑動時間要明顯多于滑車,對髕骨關(guān)節(jié)面的需求也大于滑車。因此,髕骨關(guān)節(jié)面軟骨必須耐磨,況且髕骨關(guān)節(jié)面軟骨下骨是致密的,常用軟骨表面修復術(shù)在髕骨表面上發(fā)揮不了應(yīng)有的作用。當髕骨過度負重,例如外側(cè)高壓綜合征,軟骨下骨會變得異常致密,這會使得 ACI變得困難。因此,我們術(shù)前要仔細考慮 ACI適應(yīng)證的選擇以及手術(shù)過程中要注意的事項。

總之,ACI適用于由于大面積的軟骨缺損(4～6cm2)所導致的膝前疼痛,術(shù)前無髕骨軌跡異?；蛘咝g(shù)中已經(jīng)得到糾正,并且X線片上顯示關(guān)節(jié)面是完整的、關(guān)節(jié)對位良好的患者。如果 X線片上檢查顯示關(guān)節(jié)面有塌陷,那么 ACI治療就沒有必要性了,因為 ACI依靠軟骨邊緣的完整以及非全層軟骨損傷來維持移植物的穩(wěn)定性,才能使軟骨生長修復缺損部位[4]。

2.3 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù) 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)是通過減少髕股關(guān)節(jié)接觸的壓力來達到緩解疼痛的目的。Maquet[16]是第一個報道采用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)疾病的醫(yī)生。 Schepsis等[17]回顧性分析該術(shù)式,認為其是進行髕股關(guān)節(jié)置換的一個替換術(shù)式,特點是把髕腱附著點內(nèi)遠移位,以此減少 Q角,調(diào)整髕骨的高度,然而該術(shù)式應(yīng)用的并不多,主要是因為脛骨結(jié)節(jié)移位之后會出現(xiàn)皮膚壞死、骨不連、筋膜間隔室綜合征等并發(fā)癥。

脛骨結(jié)節(jié)抬高治療髕股關(guān)節(jié)炎的作用機制是髕股減壓作用,通過脛骨結(jié)節(jié)抬高以增加股四頭肌的力臂,增加髕股關(guān)節(jié)接觸面積,增加股四頭肌和髕韌帶之間的夾角從而減少髕股關(guān)節(jié)之間壓力,緩解疼痛癥狀。此外,脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)使髕股關(guān)節(jié)之間原先的習慣性對應(yīng)關(guān)系發(fā)生了改變,髕股軟骨面的接觸區(qū)向近端移行,膝關(guān)節(jié)日?；顒訒r產(chǎn)生的習慣性髕股接觸區(qū)也發(fā)生了改變,原先經(jīng)常受擠壓的軟骨病灶區(qū)被新的接觸區(qū)替代,減少對引起疼痛的原病灶軟骨的反復摩擦擠壓和應(yīng)力集中,使疼痛癥狀得到緩解或消除[18]。Fulkerson等[19]報道由單純髕股關(guān)節(jié)炎引起疼痛的年齡大于50歲的17例患者中,共 22個膝關(guān)節(jié),采用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)治療,82%患者得到術(shù)后隨訪,平均6.5年,平均 Lysholm得分為83分,12例評估術(shù)后效果優(yōu)秀,6例一般,1例差。

2.4 髕骨切除術(shù) 髕骨切除術(shù)中直接切除髕骨,手術(shù)操作簡單,而且效果明顯,對于由于髕骨本身原因引起的慢性疼痛有明顯的緩解作用。但是,切除髕骨之后消弱了股四頭肌功能、減低伸膝力量、降低股四頭肌扭矩塊反應(yīng)能力、減少上下樓梯屈膝的力量。此外,由于肌腱在滑車軟骨上行走,會增加滑車軟骨的磨損。所以會使術(shù)后效果打折扣。術(shù)中要時刻提醒自己維持伸膝結(jié)構(gòu)完整性的重要性,避免在術(shù)中將伸膝肌腱橫斷。

總之,髕骨切除術(shù)是治療髕股關(guān)節(jié)炎的最后選擇,采取該方法時應(yīng)該慎重。

2.5 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù) 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)(patellofemoralarthroplasty,PFA)對局限于膝關(guān)節(jié)前間室的骨關(guān)節(jié)炎而言,是除全膝關(guān)節(jié)置換之外的另一個非常有價值的選擇。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過長期的臨床實踐和假體材料不斷更新,逐漸成為治療單純髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可選擇的良好治療方法[20]。 Gao等[21]報道 11例髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中,疼痛程度大幅度降低,關(guān)節(jié)功能水平顯著提高,該研究中患者術(shù)時平均年齡 53.7歲,術(shù)后平均隨訪 2年,WOM AC疼痛評分提高了7.4分,功能評分提高了5.2分,AKS疼痛評分提高了 23.9分,功能評分提高了 44.3分。

與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)對于保留半月板、交叉韌帶有優(yōu)勢,因此也就保留了膝關(guān)節(jié)的運動特性,缺點是目前此種術(shù)式的假體生存率有限。例如,在一項研究中,51個病變膝關(guān)節(jié),采用髕股關(guān)節(jié)置換術(shù),假體的3年失敗率為 63%,主要原因包括對位不良,磨損,撞擊等[22]。

在過去的 5年里,新器械的設(shè)計在不斷而且更精確的恢復著髕股關(guān)節(jié)的功能。 Avon髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)是專門用來解決上述問題的手術(shù)方式。該術(shù)式是Kinemax術(shù)加上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的分割(Howmedica,Rutherford,New Jersey)。該術(shù)式可以使股骨凸起部變淺變寬,這樣在屈曲過程中,髕股關(guān)節(jié)貼合更好;髕骨按鈕內(nèi)側(cè)面是偏移的、倒菱的,這樣就會產(chǎn)生一個特殊的關(guān)節(jié)面,避免在屈曲過程中與內(nèi)側(cè)股骨髁發(fā)生撞擊,股骨假體輕度外移,表面上有旋轉(zhuǎn),可以輔助髕骨滑行。

隨著計算機輔助技術(shù)的發(fā)展,髕股關(guān)節(jié)置換的臨床效果也不斷前進,假體的定制是根據(jù)患者自身的解剖特點來設(shè)計假體,克服傳統(tǒng)假體存在的匹配性差等問題,利用計算機輔助軟件將 CT掃描后的資料轉(zhuǎn)換成三維圖像,并將其轉(zhuǎn)換成鈷鉻合金的假體模型。Sisto等[23]報道了25個定制的髕股關(guān)節(jié)假體的臨床隨訪結(jié)果 ,術(shù)后平均隨訪 73個月,25個假體位置適當、功能良好,其中 18例為優(yōu)秀,7例為良好,平均 KSS功能評分為91分,沒有一例患者需要進行再次手術(shù)或者假體出現(xiàn)松動。

這些新型假體的術(shù)后隨訪結(jié)果是激動人心的,在很大程度上緩解了膝前疼痛,增加了關(guān)節(jié)的運動范圍,提高了關(guān)節(jié)功能。但是,我們?nèi)砸盐蘸煤侠淼倪m應(yīng)證,包括:a)局限于髕股關(guān)節(jié)退化性骨關(guān)節(jié)炎(包括骨畸形);b)影響日?；顒拥膰乐伢x股關(guān)節(jié)癥狀,非手術(shù)治療 3個月無效;c)創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎;d)3級以上的軟骨病損,尤其是股骨滑車溝,髕骨內(nèi)側(cè)面和遠端的軟骨病損;e)髕股關(guān)節(jié)減壓手術(shù)失敗;f)髕股關(guān)節(jié)對線不良和畸形誘發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎(合并或不合并不穩(wěn))[20]。只有適應(yīng)證選擇合理,才能夠達到良好的臨床效果。

2.6 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)治療老年患者髕股關(guān)節(jié)炎,是近年來一種有效的手術(shù)方式[24],但這并不適合于年輕患者。Mont等[24]報道年齡超過 55歲的患有嚴重髕股關(guān)節(jié)炎的 33例患者,接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后平均隨訪 81個月,結(jié)果 28例優(yōu)秀,1例良好,1例差,平均 KSS客觀評分是 93分 (67～100分)。因此,他們認為對于年齡超過55歲、以髕股關(guān)節(jié)炎為主要診斷的患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個不錯的選擇。在另一項研究中,Laskin等[25]報道42例患者因初次髕股關(guān)節(jié)炎進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后平均隨訪 4.2年這些患者膝關(guān)節(jié)評分為96分,而對照組患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者評分為88分。因此,研究者認為患有髕股關(guān)節(jié)炎的患者進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果要好于膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

良好的假體位置以及正確的手術(shù)技術(shù)對于成功的完成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有重要意義。此外,在治療髕股關(guān)節(jié)炎的TKA過程中,要特別注意糾正伸膝裝置的力線問題,實際上在這些全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,需要外側(cè)支持帶松解的患者高達68%,這是因其他原因進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的3倍[25]。

雖然TKA治療髕股關(guān)節(jié)炎取得了良好的效果,但是采取TKA治療單純髕股關(guān)節(jié)炎仍是有爭議的,爭議的關(guān)鍵點在于對于單一病變進行全膝置換術(shù),醫(yī)療資源利用是否過度。

綜上所述,關(guān)于髕股關(guān)節(jié)炎的治療與認識一直在進步,治療方式的選擇也是多種多樣,各有優(yōu)缺點,隨著對髕股關(guān)節(jié)炎認識的不斷加深、手術(shù)技術(shù)的不斷成熟、假體材料的不斷發(fā)展和組織工程技術(shù)的不斷進步,髕股關(guān)節(jié)炎的治療效果將會不斷提升。

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