胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病

王平瑜，白雪峰，張俊杰，張曉香，牛嫣陽(yáng)，韋勇占

糖尿病是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足、靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而引起的（糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等）一系列代謝紊亂，臨床上以血糖升高為主要共同標(biāo)志的代謝異常綜合征。在我國(guó)，糖尿病患病率逐漸上升，所引起的冠心病、腎病、視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變等是造成患者致死、致殘的主要原因，已成為嚴(yán)重威脅健康疾病之一。傳統(tǒng)的治療方法包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、口服降糖藥治療及注射胰島素治療等，然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定，也不能從根本上阻止糖尿病各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展[1]。20世紀(jì)80年代，pories等偶然發(fā)現(xiàn)在手術(shù)減肥后合并2型糖尿病患者，在體重顯著減輕的同時(shí)血糖也快速恢復(fù)正常，且不再需要任何降糖措施維持[2]，甚至，越來(lái)越多的研究及證據(jù)表明，這些胃腸外科手術(shù)即使對(duì)體重正常的糖尿病患者也會(huì)有較好的治療效果[3]。如今國(guó)內(nèi)也有越來(lái)越多的單位逐漸開(kāi)展利用胃腸外科手術(shù)治療糖尿病，并取得一定效果，從而開(kāi)創(chuàng)了外科治療2型糖尿病的新途徑。筆者所在醫(yī)院于2010-12開(kāi)展胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病，現(xiàn)將31例患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例。男19例，女12例；年齡37～68歲，平均46.3歲。全組患者空腹血糖>7.1 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診T2DM的時(shí)間為3～16年，平均6.9年。發(fā)病時(shí)血糖水平為 11.3～23.6 mmol/L，就診時(shí)血糖水平 13.2～21.8 mmol/L。 治療時(shí)間3.1～9.5年。伴隨癥狀：膽囊結(jié)石2例，胃癌1例，高血壓病6例，腎功能不全（輕度）1例，糖尿病足（早期）1例，視網(wǎng)膜損害 1 例。 肥胖指數(shù)（BMI kg/m2）：>35 者 1 例，35～30 者3例，29～25者 11例，<25者 16例。

1.2 方法 經(jīng)積極手術(shù)前準(zhǔn)備，空腹血糖控制在5～10.1mmol/L；查無(wú)垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂?；颊哐雠P位，在全麻下行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。上腹正中切口，長(zhǎng)8 cm；根據(jù)個(gè)體病情的不同，于屈氏韌帶下50～100 cm處橫斷空腸；空腸近斷端縫置荷包線、置入抵釘座、收緊荷包線；經(jīng)空腸遠(yuǎn)斷端置入23 mm吻合器，根據(jù)個(gè)體病情的不同，于距斷端60～120 cm處的對(duì)系膜緣穿出引導(dǎo)桿，與抵釘座會(huì)師、收緊、釘合、退出吻合器；空腸遠(yuǎn)斷端縫置荷包線，置入抵釘座，收緊荷包線；切斷脾胃韌帶、部分胃結(jié)腸韌帶（左），于胃體前壁中部橫行全層切開(kāi)（長(zhǎng)4 cm）、置入23 mm吻合器，根據(jù)個(gè)體病情的不同，于賁門(mén)下5～8 cm近大彎處穿出胃壁（前/后），經(jīng)結(jié)腸前與抵釘座會(huì)師、收緊、釘合，退出吻合器，縫合胃體前壁切口；于賁門(mén)右下2 cm與胃腸吻合口下緣下2 cm的連線，用直線式的閉合器閉合，將胃底和胃體阻斷，殘胃容量在50～150 ml。

2 結(jié) 果

全組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)吻合口瘺、出血、狹窄、胃癱等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后2～4 d停止使用胰島素，出院時(shí)空腹血糖 4.0～9.9 mmol/L，平均 5.8 mmol/L；餐后血糖 5.2～10.6 mmol/L，平均6.9 mmol/L。隨訪 1個(gè)月以上22例，不再限制飲食，空腹血糖在 3.9～8.6 mmol/L，平均 6.1 mmol/L，遠(yuǎn)期療效在進(jìn)一步隨訪中。術(shù)前合并的眼底病變、視物模糊、高血壓、腎病等糖尿病并發(fā)癥均有不同程度的緩解。

3 討 論

糖尿病是全球性的一種高發(fā)性慢性疾病，目前，全世界約有2億患者，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，糖尿病會(huì)導(dǎo)致心臟病、中風(fēng)腎、神經(jīng)和視力的損害?；继悄虿〉哪行越?0%，女性超過(guò)9%，未來(lái)10年因糖尿病而死亡的人數(shù)會(huì)增加50%。糖尿病在亞洲的情況更為嚴(yán)峻，因?yàn)榭赡茳S種人較白種人更易患糖尿病，10%的亞洲成年人已罹患糖尿病[4]。

目前已知以控制飲食及口服降血糖藥物來(lái)治療糖尿病成效不佳，而以胰島素治療則僅能解決暫時(shí)的問(wèn)題。英國(guó)的前瞻性糖尿病研究顯示：即使結(jié)合各種新的治療方法，僅有＜1/3的糖尿病患者可以得到良好控制[5]。大部分患者仍持續(xù)產(chǎn)生大血管及微血管的并發(fā)癥。糖尿病是造成心臟及中風(fēng)相關(guān)的病死的危險(xiǎn)因素還是腎功能衰竭、失明以及＞60%的非外傷性下肢截肢的原因疾病，糖尿病已危及全球的健康，我們需更有效的、新的治療方法。

手術(shù)治療糖尿病的最早信息是1982年，美國(guó)Walter Pories教授等對(duì)100多位肥胖癥的2型糖尿患者實(shí)施胃轉(zhuǎn)流（GBP）手術(shù)的臨床觀察；近年來(lái)，國(guó)際和國(guó)內(nèi)多方協(xié)作，對(duì)手術(shù)治療糖尿病機(jī)制的研究取得進(jìn)展，從分子生物學(xué)的層面基本揭示了其原因和方向：術(shù)后消化道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的改變、糾正了胰島素抵抗，促使胰島細(xì)胞增殖，研究結(jié)果向外科醫(yī)師們提示著手術(shù)治療糖尿病的光明前景，2008-03在新西蘭惠靈頓召開(kāi)的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟會(huì)議、2008-10在意大利羅馬召開(kāi)的歐洲糖尿?。‥ASD）年會(huì)上，對(duì)手術(shù)治療2型糖尿病的進(jìn)展進(jìn)行多個(gè)專(zhuān)題全面研討、介紹手術(shù)方法，專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)：糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病。最近許多證據(jù)顯示：減重手術(shù)可以長(zhǎng)期而有效的治療肥胖引起的糖尿病，胃腸道手術(shù)已成為治療糖尿病的一種新途徑。

經(jīng)過(guò)廣泛隨訪，筆者所在醫(yī)院于2010年開(kāi)始手術(shù)治療糖尿病，術(shù)后資料顯示胰島素抵抗和胰島功能均得到顯著改善，患者停用降糖措施、不限制飲食（不暴飲暴食）、糖尿病的并發(fā)癥（高血壓、腎功能損害、糖尿病足、視網(wǎng)膜損害）有不同程度的減輕，近期療效患者滿(mǎn)意；遠(yuǎn)期療效張新國(guó)教授大組報(bào)道其顯示：就醫(yī)者GBP術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)92%、1型糖尿病治愈率達(dá)61%、無(wú)效率為0%、且未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)病死率為0%，術(shù)前可以向患者承諾，術(shù)后飯量不減、消化吸收不受影響、糖尿病的各種并發(fā)癥如冠心病、糖尿病性眼病、腎病、皮膚病、周?chē)窠?jīng)血管病變等術(shù)后都有不同程度的逆轉(zhuǎn)，甚至術(shù)前頑固性的高血壓、性功能低下也能得到徹底糾正，肥胖患者的體重可以趨于正常的體重指數(shù)，糖尿病引起的消瘦也能在術(shù)后逐漸糾正。2007～2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心都將此列為國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，并舉辦全國(guó)性學(xué)習(xí)班，目前國(guó)內(nèi)十余個(gè)省市的醫(yī)療單位開(kāi)展了這種治療，與國(guó)外同道一樣取得顯著療效[6]。

[1]鄭成竹，丁 丹.國(guó)內(nèi)開(kāi)展手術(shù)治療糖尿病的原則及相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，7(30)：574-577.

[2]劉趙琪.外科手術(shù)治療2型糖尿?。耗c胰島軸機(jī)制和展望[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(24)：3268.

[3]Paula AL,Macedo AL,Mota BR,et al.Laparoscopic ilealinterposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI21-29[J].Surg Endosc,2009,23(6):1313-1320.

[4]李威杰.全球手術(shù)治療糖尿病最新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010,30(7)：571-573.

[5]Tuner RC,Cull CA,Frighi V.Glycemic control with diet,sulphonylurea,metformin,or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requirement for multiple therapies(UKPDS 49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group[J].JAMA,1999,281（20）:2005-2012.

[6]張新國(guó).胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠治愈糖尿病[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（34）：5-9.