醫(yī)師在醫(yī)療保險各方關(guān)系中的現(xiàn)狀及作用

吳旭東，劉恩靖，宮 明

醫(yī)師在醫(yī)療保險各方關(guān)系中的現(xiàn)狀及作用

吳旭東，劉恩靖，宮 明

醫(yī)師；醫(yī)療保險；衛(wèi)生服務(wù)

醫(yī)療保險是由醫(yī)療保險機構(gòu)（保方)、被保險人（需方)和醫(yī)療服務(wù)提供者（供方)以及政府（管理方）四方組成的一個完整系統(tǒng)[1]。在所有社會保險中關(guān)系最為復(fù)雜，是一個世界性的難題，牽涉到醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥行業(yè)、企事業(yè)單位及職工等多方利益關(guān)系，醫(yī)師在醫(yī)療保險工作中的角色更是備受關(guān)注。

1 醫(yī)師在醫(yī)療保險各方關(guān)系中的現(xiàn)狀

1.1 生理、心理、社會的醫(yī)療模式受到挑戰(zhàn) 現(xiàn)行醫(yī)療保險制度下，醫(yī)師“不僅需要知道病怎樣治還要知道錢怎么花”，因為社會醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險管理部門統(tǒng)籌管理，被保險人在醫(yī)療服務(wù)供方就診，保險基金管理部門支付費用，實行統(tǒng)一購買服務(wù)與支付費用方式。由于醫(yī)療保險管理部門擁有集體購買優(yōu)勢，完全具備與醫(yī)療服務(wù)供方討價還價的能力與可能。為保障自身利益，醫(yī)療保險管理部門還會不斷調(diào)整支付方式，變化支付辦法，力求自我收支平衡。比如采用總額預(yù)付（global bugets），按單元費用標(biāo)準(zhǔn)支付（Perdiem)，按人頭支付(Capitation），按病種支付（DRGs）等。這些支付方式，都不是以醫(yī)療服務(wù)的實際投入為支付標(biāo)準(zhǔn)，而是以社會平均投入或以醫(yī)療保險的籌資水平作為支付依據(jù)，從而使醫(yī)療服務(wù)的投入與收益分離，給醫(yī)療服務(wù)供方帶來極大的經(jīng)濟壓力。但如果醫(yī)療服務(wù)供方能使自己的運行成本低于社會平均成本，就能獲得較大的收益率。如果醫(yī)療服務(wù)供方的運行成本大于社會平均成本，就會入不敷出，最終使自己倒閉。

1.2 醫(yī)療服務(wù)的權(quán)威性受到挑戰(zhàn) 由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性，在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療服務(wù)供方始終處于主導(dǎo)地位，患者對醫(yī)療服務(wù)的參與、決定能力非常有限。為維護(hù)自身利益，醫(yī)師可根據(jù)醫(yī)療保險的支付方式，決定相應(yīng)的醫(yī)療行為。按項目支付時，可增加服務(wù)項目、服務(wù)量；按單元費用支付時，可增加服務(wù)次數(shù)提供過量服務(wù)，如反復(fù)出入院，限制處方費用等；總額控制時，可減少服務(wù)，乃至拒絕患者住院治療等。醫(yī)療保險方對此了如指掌。為控制醫(yī)療服務(wù)供方的行為，醫(yī)療保險管理部門組建監(jiān)督機構(gòu)，聘請醫(yī)療、管理、經(jīng)濟方面的專家對醫(yī)療服務(wù)供方的行為進(jìn)行監(jiān)督、評價，以決定是否向醫(yī)療服務(wù)供方支付費用。這在公費勞保醫(yī)療保障制度下是不曾有的，也是不可能做到的。第三方監(jiān)督機制的引入使醫(yī)療服務(wù)，尤其使醫(yī)師的權(quán)威性受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療服務(wù)供方不能再只有自己說了算，必須從供需保三方的利益出發(fā)，按供需保三方都認(rèn)可的行為標(biāo)準(zhǔn)做事。

1.3 醫(yī)患之間出現(xiàn)新矛盾 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度規(guī)定，醫(yī)療費用實施個人按比例分擔(dān)，并出臺了基本藥品目錄、基本診療項目范圍和基本診療設(shè)施規(guī)范，這些措施基本上都是對需方的一種控制。這種控制與原有的公費、勞保醫(yī)療制度相比，一部分患者感覺保障水平降低，難以適應(yīng)，內(nèi)心極度抵觸，并把內(nèi)心的不滿在就醫(yī)過程中向醫(yī)療服務(wù)供方發(fā)泄，似乎一切責(zé)任都應(yīng)由醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)。一部分患者感覺自我負(fù)擔(dān)減輕，出現(xiàn)過度需求行為。由于醫(yī)療保險的支付政策是通過醫(yī)師實現(xiàn)的，患者過度需求得不到滿足，自然把責(zé)任歸咎于醫(yī)療服務(wù)供方。另一方面，藥品目錄、診療項目內(nèi)容繁多、專業(yè)性強，患者難以弄懂，再加上政策不完善，各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行并非完全一致等，患者更難以理解。所有這一切，患者也會轉(zhuǎn)移為對醫(yī)療服務(wù)供方的不滿。以往圍繞服務(wù)態(tài)度為主的醫(yī)患矛盾，逐漸轉(zhuǎn)變成圍繞醫(yī)療費用為主的矛盾。

2 醫(yī)師在醫(yī)療保險系統(tǒng)運作中的作用

醫(yī)師在醫(yī)療保險系統(tǒng)運作中起著舉足輕重的作用，醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展離不開醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院是醫(yī)療保險基金流出的“單通道”[2]，醫(yī)師是最主要的醫(yī)療服務(wù)提供者，是醫(yī)療保險系統(tǒng)運作中承上啟下、銜接法規(guī)制度與受益者之間的關(guān)鍵性人物，這是因為醫(yī)師是保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用的主體?；颊叩乃幤贰z查、化驗、手術(shù)、治療單都是醫(yī)師開出的，醫(yī)療費用支出的70%～80%是由醫(yī)師決定的，醫(yī)療保險保方的目標(biāo)最終通過醫(yī)師的具體操作才能實現(xiàn)。

2.1 消極作用 如果醫(yī)師對保方的政策規(guī)范采取抵觸態(tài)度，就可能采取服務(wù)不足或過度服務(wù)的辦法。醫(yī)療服務(wù)供給不足，質(zhì)量下降，還可歸咎于保方的政策缺陷或費用控制；如果提供過度服務(wù)，醫(yī)療費用大量浪費，醫(yī)療保險資金則難以維持平衡。

2.2 積極作用 醫(yī)療保險保方既要控制醫(yī)療費用又要保證醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)，只有在充分調(diào)動醫(yī)師積極性與主動性的基礎(chǔ)上才能實現(xiàn)。醫(yī)師是患者理性消費的主導(dǎo)者[3]。由于醫(yī)療保險的第三方支付，參保人作為醫(yī)療保險的受益者，當(dāng)其生病時不需要付費，或僅需支付少部分費用，因此過度需求傾向會比較明顯。由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)壟斷性，患者的醫(yī)療消費最終是由醫(yī)師決定的。如果醫(yī)師對醫(yī)療保險供需保三方關(guān)系認(rèn)識清楚、態(tài)度積極，醫(yī)師將會引導(dǎo)患者選擇適宜的檢查、治療手段和藥品，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制費用。

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)供方利益的維護(hù)除需要加強管理外，最重要的也是靠醫(yī)師的配合，而醫(yī)師的配合需要建立在對醫(yī)療保險政策的正確理解和操作基礎(chǔ)上。醫(yī)師是最主要的醫(yī)療服務(wù)提供者，是各級醫(yī)療機構(gòu)的中堅力量。醫(yī)療機構(gòu)的利益與醫(yī)師的利益緊密相連。因此，醫(yī)療保險保方對醫(yī)療機構(gòu)的制約，也是對醫(yī)師的制約。我國醫(yī)療保險制度尚處于起步階段，患者、醫(yī)生都還處在與醫(yī)療保險制度的磨合期，臨床醫(yī)師對醫(yī)療保險政策的理解與配合尚需進(jìn)一步引導(dǎo)，最終達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險共同發(fā)，提高人民大眾健康水平的目的。

[1]劉 建，高東宸.醫(yī)療保健制度對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(5):279-271.

[2]吳魯寧.醫(yī)院與醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展的相互關(guān)系與管理行為[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2000，140（2）：83-84.

[3]陳燕凌，劉宏鳴.國內(nèi)外醫(yī)療費用支付方式的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(9):993-994.

[2011-05-16收稿，2011-06-19修回]

[本文編輯：李炳汝]

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R197.3

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250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（吳旭東，劉恩靖，宮明）