腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)癥的外科治療

陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨二科（咸陽712000） 陳忠寧 郭團(tuán)茂 羅冬冬 陳文恒

椎間盤過度的退變會(huì)出現(xiàn)椎體運(yùn)動(dòng)單位的不穩(wěn)、椎間盤的突出，最終形成椎間盤退變性疾?。↙DD）［1］。腰椎失穩(wěn)癥常出現(xiàn)慢性下腰痛，成為下腰痛常見的原因之一。腰椎間盤突出癥因機(jī)械性壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生根性放射痛。我們科室自2008年2月至2011年2月對(duì)97例腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者，采用后路椎間盤摘除、Cage植骨融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2008年2月至2011年2月收治腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)癥，隨訪時(shí)間1年或以上患者92例，其中男57例，女35例，年齡28～54歲，平均43歲，病程6～260個(gè)月，平均41個(gè)月。92例患者73為單節(jié)段椎間盤突出伴隨同節(jié)段椎間失穩(wěn)，19例為多節(jié)段，其中 L3、4節(jié)段12例，L4、5節(jié)段4、5例，L5、S1節(jié)段26 例。L3、4／4、5節(jié) 段 3 例，L4、5／L5、S 節(jié) 段 6 例。其中腰疼伴有下肢放散痛、麻木無力、間歇性跛行62例，只有下肢癥狀者21例，腰痛9例。所有92例患者皆進(jìn)行腰椎動(dòng)力位攝片，CT、MRI檢查。腰椎過伸過屈位片示腰椎前后滑移超過3mm或終板成角＞10°，即考慮為腰椎失穩(wěn)。腰椎間盤突出癥通過CT、MRI確診。MRI上腰椎失穩(wěn)節(jié)段出現(xiàn)“黑間盤”34例，Modic癥12例。納入條件：單純椎間盤合并相應(yīng)節(jié)段失穩(wěn)，排除腰椎失穩(wěn)節(jié)段椎間隙高度小于正常50%的患者，排除合并精神疾患和嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。所有患者經(jīng)科學(xué)規(guī)范治療3月無效。

2 治療方法 所有患者均用全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，經(jīng)后正中入路，剝離椎旁肌顯露雙側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突，在C形臂下定位病變階段，先在需要進(jìn)行腰椎融合的節(jié)段擰入椎弓根螺釘，無癥狀或較輕一側(cè)安防預(yù)彎的連接鈦棒，適度撐開，然后切除部分或全部椎板、黃韌帶，大部分關(guān)節(jié)突，雙極電凝灼燒靜脈叢，充分顯露、腦棉片保護(hù)神經(jīng)根和硬腦膜，露椎間隙，盡量靠外側(cè)環(huán)形切開后縱韌帶，直視下分別用9～12號(hào)鉸刀結(jié)合刮勺、髓核鉗依次將髓核、部分纖維環(huán)、軟骨終板刮除，直至骨性終板，做好植骨床，修剪切除的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突（去除軟組織）成火柴頭狀骨粒。部分植入間隙前部并夯實(shí)，用彎髓核鉗去除椎間隙對(duì)側(cè)游離骨粒，另外部分填充相應(yīng)型號(hào)的Cage，椎間融合器植入椎體后緣下約2mm，調(diào)整椎弓根固定系統(tǒng)適當(dāng)加壓使融合器被壓實(shí)。探查神經(jīng)根，如有壓迫，作相應(yīng)處理。術(shù)后處理：常規(guī)切口內(nèi)放置引流管1根，引流管24～48h后拔除。臥床3～5d，后用硬腰圍保護(hù)下負(fù)重行走。3月內(nèi)腰部禁彎曲和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，同時(shí)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3d、1月、3月、6月、1年復(fù)查腰椎正側(cè)位片。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3．1 視覺模擬評(píng)估法（VAS評(píng)分）：使用10cm評(píng)分尺，最小單位為mm，0表示無痛，100表示劇痛難忍。

3．2 療效評(píng)價(jià)：改良Mac Nab腰腿痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Mac Nab療效標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)整體療效評(píng)價(jià)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

92例均獲得隨訪，時(shí)間12～41個(gè)月，平均21個(gè)月。椎體愈合時(shí)間4個(gè)月至1年，平均8個(gè)月。VAS評(píng)分：術(shù)前6．07±1．24，術(shù)后2周3．19±0．95，術(shù)后1年2．93±1．34，術(shù)后2周、1年分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），術(shù)后1年與2周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。手術(shù)治療后2周時(shí)的改良MacNab療效結(jié)果：優(yōu)72例，良11例，可8例，差1例，優(yōu)良率90．21%（83／92）。手術(shù)治療后1年時(shí)所有患者均獲骨性融合，未見假關(guān)節(jié)形成和斷釘。并發(fā)癥：術(shù)后殘留足趾背伸力減弱2例，經(jīng)功能鍛煉、理療3個(gè)月后恢復(fù)；單純腰骶部疼痛不適1例，經(jīng)保守治療6個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)。治療后1年的Mac Nab療效結(jié)果：優(yōu)71例，良11例，可10例，沒有差評(píng)患者，優(yōu)良率88．04%（81／92）。術(shù)后2周和術(shù)后1年優(yōu)良率比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

討 論

腰椎失穩(wěn)癥和腰椎間盤突出癥是常見的引起腰痛的疾病。雖然大部分腰椎間盤突出癥經(jīng)過保守治療，會(huì)明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)，然而對(duì)于保守治療效果不佳的患者，多需手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法包括單純的全椎板、半椎板及小開窗切除髓核摘除術(shù)，獲得了較高的臨床療效。侯樹勛等［3］報(bào)告104例術(shù)后隨訪8～20年（平均12．66年）的優(yōu)良率，開窗組為83．8%，半椎板切除組為77．3%，全椎板切除組為43．5%。為進(jìn)一步提高療效、增加脊柱的穩(wěn)定，部分學(xué)者認(rèn)為在實(shí)施經(jīng)典手術(shù)的同時(shí)采用椎弓根固定、短節(jié)段椎體融合。但是Resnick等［4］指出，沒有令人信服的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明首次腰椎間盤突出癥手術(shù)需常規(guī)行腰椎融合，除非患者有腰椎不穩(wěn)或有嚴(yán)重的腰背痛。腰椎失穩(wěn)癥是指腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)范圍超過正常，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和潛在的進(jìn)行性脊柱畸形及神經(jīng)損害。Frymoyer等［5］依據(jù)腰椎前屈、后伸位的X線片測(cè)量結(jié)果，即一個(gè)節(jié)段在其尾端最近一個(gè)節(jié)段上移位大于3mm或一個(gè)節(jié)段下終板與其尾端最近一個(gè)椎體的上終板之間的角度變化大于10°，即可診斷為腰椎失穩(wěn)。經(jīng)保守治療無效的慢性腰椎不穩(wěn)一般采用椎體間植骨融合術(shù)。

腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)癥，如果手術(shù)時(shí)忽略對(duì)腰椎不穩(wěn)定的處理，勢(shì)必導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)定加重，甚至造成椎體滑脫，形成術(shù)后失敗綜合征。因此對(duì)于腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)的患者，需通過融合重建脊柱穩(wěn)定性，并防止不穩(wěn)進(jìn)一步發(fā)展。我們采用后路椎間盤摘除、Cage植骨融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的方法，取得了較理想的療效。椎弓根系統(tǒng)通過對(duì)脊柱三柱固定，結(jié)合椎間Cage，不僅最大化恢復(fù)了椎間隙高度，提高了融合率，而且達(dá)到了椎體即刻穩(wěn)定性。脊柱椎體間即刻穩(wěn)定性是患者近期療效的保證，椎體的高融合率和接近正常的椎間隙高度是患者遠(yuǎn)期療效的保證。

Cage目前在脊柱手術(shù)中廣泛應(yīng)用，早期的金屬融合器由于彈性模量、設(shè)計(jì)形狀等易導(dǎo)致移位、下沉等諸多并發(fā)癥。本研究采用的Cage全部為聚醚醚酮材料，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①空心結(jié)構(gòu)可以填充大量松質(zhì)骨，有利植骨融合。②聚醚醚酮具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，其彈性模量與椎體皮質(zhì)骨接近，減少了金屬融合器產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋、下沉等風(fēng)險(xiǎn)。有利于植骨融合。③其齒狀設(shè)計(jì)和椎弓根釘系統(tǒng)配合使用可使其植入后獲得即可穩(wěn)定。單枚融合器的臨床應(yīng)用，能滿足后路椎體間融合的生物力學(xué)要求，Molinari等［6］對(duì)單枚融合器植入與雙枚融合器植入比較研究表明：兩者在植骨融合率、臨床療效方面無顯著性差異。無論從臨床療效，還是從生物力學(xué)而言，單枚Cage植入帶給患者更大的好處，是較為理想、科學(xué)的椎體間融合術(shù)式，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①單枚Cage可以選擇在有癥狀側(cè)置入，僅需切除單側(cè)小關(guān)節(jié)突和半椎板，使患側(cè)減壓、松解更為充分直觀，盡可能多地保留了脊柱后部結(jié)構(gòu)，增加融合術(shù)后椎節(jié)穩(wěn)定性，減輕對(duì)無癥狀側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊的騷擾，減小了術(shù)后纖維粘連。②簡化手術(shù)，縮短時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。③椎間顆粒骨置入量大。④科學(xué)應(yīng)用醫(yī)療資源，在提高植骨融合率同時(shí)，減輕醫(yī)療費(fèi)用。避免兩枚融合器造成的減壓范圍大，損傷大，出血多，時(shí)間長，需牽拉馬尾神經(jīng)和兩側(cè)神經(jīng)根等不足。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)的患者經(jīng)過治療后，2周、1年時(shí)VAS評(píng)分分別與治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療后1年相比較1周時(shí)VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。手術(shù)治療后2周時(shí)的優(yōu)良率達(dá)到90．21%，治療后1年優(yōu)良率為88．04%，優(yōu)良率降低了2．17%。我們分析可能首先為慢性腰椎間盤退變性疾?。↙DD）患者的不良心理因素影響了1年時(shí)的優(yōu)良率。有資料顯示心理因素是椎間盤突出癥和慢性下腰痛的病因和疾病發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［8］?；颊叩男睦硪蛩貢?huì)影響患者的生活方式，而生活方式對(duì)應(yīng)著脊柱承受應(yīng)力載荷的形式，最終改變患者的身體功能狀態(tài)（比如ODI評(píng)分的改變）。其次，椎體間融合后相鄰階段應(yīng)力集中，間盤退變，也降低了1年時(shí)的優(yōu)良率。但是在我們研究中，術(shù)后2周和1年的優(yōu)良率兩者比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。因此，椎間單枚Cage植骨融合加內(nèi)固定是治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)癥，在臨床療效、維持椎間隙高度、植骨融合率等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種比較理想的方法。

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