寧夏自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院放射科(中衛(wèi)755000) 趙洪祥
高血壓性腦出血是指由過度刺激、過度腦力和體力勞動等引起的血壓劇烈升高,導致已病變的腦內(nèi)小動脈破裂出血,故也稱為高血壓腦出血。出血部位由于腦白質(zhì)組織結(jié)構(gòu)相對疏松易發(fā)生出血,常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊、腦白質(zhì),橋腦和小腦次之。腦白質(zhì)常發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血,廣泛且危急。有報道采用顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)治療本?。?],我院采用CT定位下微創(chuàng)引流穿刺術(shù),報導如下。
1 臨床資料 選取2010年7月至2011年7月,我院收住高血壓腦出血的病歷124例,手術(shù)68例,其中男31例,女37例,年齡42~85歲,平均68.0±1.2歲。術(shù)前CT情況:血腫量(不包括腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血)以多田氏公式計算:小腦出血15~29ml 3例,背側(cè)丘腦出血20~5ml 5例,基底節(jié)區(qū)出血30~60ml 30例,大于60ml 23例,皮質(zhì)下出血30~60ml 7例。
2 方 法 術(shù)前頭部CT定位掃描、病情穩(wěn)定術(shù)后第二天復(fù)查,GE Hispeed雙排螺旋CT機掃描,仰臥位,掃描顱底至顱頂,層厚為5mm。CT定位方法,參照克氏定位法,采用OM線及L線垂直定位法:剃光頭發(fā),清潔頭皮。將患者外耳道與眼外眥的連線(水平線OM線)雙側(cè)用龍膽紫標記;外耳道前方1.5cm處與OM線垂直線(L線)雙側(cè)用龍膽紫標記,OM線、L線分別用金屬絲做標記。
術(shù)前術(shù)后嚴格按照定位線OM線、L線掃描。穿刺點選擇:CT圖像上選擇出血最大層面上,避開皮層大血管、選擇離頭皮最近點,就是確定的穿刺點或者靶點;計算該點到OM線的距離、測量該點到L線的距離,在患者頭皮上尋找相對應(yīng)的點,就是頭皮穿刺點。穿刺點到血腫中心連線的距離,是計劃進針的最大深度,角度是計劃進針的角度。出血量在30~50ml之間采用單管引流,不采用雙管引流[2];雙管引流盡快解除壓迫,降低顱壓,挽救生命。
微創(chuàng)手術(shù)方法 :①Y-L1型鉆針鉆頭鉆透硬腦膜、拔出 鉆芯、鈍頭 針 芯插入三通體內(nèi)緩慢推入血腫內(nèi)。②拔出鈍頭針芯,三通體針柄側(cè)孔引流或抽吸、通過針柄針孔生理鹽水4~5 ml,等量置換直反復(fù)沖洗,至沖洗液變淡。③針柄側(cè)孔連接引流袋夾管;生理鹽水5ml+尿激酶10萬單位,針柄針孔注入3ml或5ml(尿激酶6萬或10萬單位),無孔蓋帽封閉三通體針體,閉管3~4h或2~3h后開放引流。如有新鮮出血,生理鹽水3ml+血凝酶1ml(1單位),閉管5~10min,開放引流。血腫量在30ml左右,首次抽吸血腫量的30%,約10ml左右;大于30ml者,根據(jù)血腫量和腦疝情況,一般首次可抽吸血腫量的40%~60%[3],殘留血腫達到減壓止血目的。術(shù)后沖洗、溶解血栓同上。血腫引流暗紅色液體逐漸變少,復(fù)查CT血腫基本消失拔除引流管。
CT定位引導微創(chuàng)引流手術(shù)準確率100%。同層面、同角度術(shù)前、術(shù)后CT圖像血腫最大直徑比較,術(shù)后當天明顯減小50例(差值大于5mm)、變化不明顯的10例(差值在5mm之內(nèi))、相等6例、增大2例。
術(shù)前術(shù)后血腫體積比較:明顯減小的52例(差值大于10ml者為明顯減?。兓幻黠@的9例(差值小于10ml者為不明顯),基本相等7例,增大2例。變化不明顯的是未完全壞死的血管慢性滲血,相等和增大是由于術(shù)后壞死出血、繼續(xù)出血。術(shù)后2d血腫基本清除8例,3d血腫基本清除28例,7d血腫基本清除32例。
顱內(nèi)骨性部分是不可能擴展的密閉空間,大部分空間有腦組織充填,微調(diào)空間溝、裂、池及蛛網(wǎng)膜下腔等潛在腔隙有腦脊液充填(約150ml),枕骨大孔是腦組織向外擴展的唯一通道。
出血引起的機械性壓力,水腫導致腦組織膨脹,腦脊液回流障礙、腦壓升高形成的壓力[4],三種壓力共同傳向枕骨大孔,壓迫腦組織形成腦疝。腦疝和繼發(fā)性腦干出血常是高血壓腦出血最主要的致死原因。7h內(nèi)清除血腫,迅速解除腦組織壓迫,是防止或減輕繼發(fā)性神經(jīng)細胞損害,有效保護神經(jīng)功能,提高生存率及生活質(zhì)量。
CT定位:能夠提供血腫大小、位置、大血管位置等準確信息;為術(shù)者確定穿刺進針位置、角度、深度,減輕手術(shù)對腦組織的損傷。準確比較微創(chuàng)引流術(shù)前、術(shù)后血腫的改變情況,及時為術(shù)后用藥、引流提供準確信息。
本次觀察結(jié)果顯示,CT定位引導微創(chuàng)引流手術(shù)準確率100%,術(shù)后血腫明顯減小52例,變化不明顯的9例,基本相等7例,增大2例。術(shù)后2d血腫基本清除8例,3d血腫基本清除28例,7d血腫基本清除32例。結(jié)果標明CT定位能準確確定血腫穿刺位置、避開重要血管結(jié)構(gòu)、避開腦組織的重要功能區(qū),減少盲目手術(shù)帶來的風險性;顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù),具有手術(shù)簡單、創(chuàng)面小、手術(shù)時間短、引流和溶栓便于控制等特點。二者結(jié)合療效肯定。
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[4]胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2006:17-37.