傷口床準(zhǔn)備原則在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者中的應(yīng)用效果觀察

李 勤,袁靜華,陸建芳

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院,江蘇常熟,215500)

壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,發(fā)病率高,壓瘡的發(fā)生為患者心理與生理造成極大的困擾,延遲患者康復(fù)。傷口床準(zhǔn)備原則理論是近年來(lái)傷口處理的新進(jìn)展,其概念是去除影響傷口愈合的局部障礙因素,加速自體愈合或增強(qiáng)其他治療手段療效而進(jìn)行的傷口管理。Sehultz等[1]指出,傷口床準(zhǔn)備的概念已經(jīng)成為傷口處理的一種系列方法,傷口床準(zhǔn)備原則包括:清除壞死組織(tissue,T),控制感染或炎癥反應(yīng)(infection, I),維持濕度平衡(moistuer,M)和促進(jìn)傷口邊緣收縮和上皮形成(edge,E),簡(jiǎn)稱(chēng) TIME原則。本科對(duì)9例Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者采用傷口準(zhǔn)備原則,即清創(chuàng)、抗感染、合理選擇創(chuàng)面敷料維持濕性環(huán)境,并配合飲食護(hù)理,獲得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者均為2009年7月—2012年6月在本科進(jìn)行治療的患者,其中男6例,女3例;年齡63～92歲,平均(78.3±5.2)歲;合并腦血管意外后遺癥5例,糖尿病終末期2例,脊髓出血后遺癥1例,股骨頸骨折1例。

壓瘡創(chuàng)面與部位評(píng)估:①根據(jù)2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)的分期判斷標(biāo)準(zhǔn),9例患者中Ⅲ期壓瘡5處,Ⅳ期壓瘡8處。②壓瘡面積8 cm以上5處,6 cm以上3處,5 cm以下5處。壓瘡發(fā)生部位尾骶部5處,髖部5處,足跟部1處,腳踝部2處。

創(chuàng)面處理:創(chuàng)面處理前評(píng)估創(chuàng)面的面積,組織顏色,滲液量,周?chē)つw情況。拍攝創(chuàng)面照片,根據(jù)創(chuàng)面評(píng)估情況選擇合適的處理方法。根據(jù)傷口床準(zhǔn)備原則,在創(chuàng)面不同時(shí)期采取不同的處理方法。①清創(chuàng)及抗感染:9例患者均伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病。徹底清創(chuàng)和局部應(yīng)用抗感染敷料是防止創(chuàng)口感染加重和/或繼續(xù)的重要措施[3]。首次評(píng)估時(shí),創(chuàng)面上見(jiàn)大量黑色結(jié)痂及黃色壞死組織,根據(jù)傷口床準(zhǔn)備原則,此期處理的重點(diǎn)是清除無(wú)活性組織。方法:用聚維酮碘棉球擦拭創(chuàng)面及周?chē)つw;銳器清創(chuàng):用無(wú)菌鑷子和剪刀清除創(chuàng)面表面的硬痂及壞死組織,操作時(shí)動(dòng)作輕柔,減少創(chuàng)面出血與疼痛[7];機(jī)械性清創(chuàng):使用20 mL注射器抽吸生理鹽水沖洗創(chuàng)面,然后用無(wú)菌干棉球輕輕擦干。清創(chuàng)后可見(jiàn)損傷直達(dá)真皮深層,創(chuàng)面附有少量黃色壞死組織,與皮膚分界不清,大量滲液。創(chuàng)面涂抹康樂(lè)寶自溶膠,溶解黃色壞死組織。②選擇創(chuàng)面敷料:泡沫敷貼既能控制感染又能吸收大量滲液,同時(shí)敷料柔軟無(wú)刺激,撕除敷料時(shí)不會(huì)引起疼痛。用康樂(lè)寶泡沫敷貼覆蓋創(chuàng)面,隔日換藥1次,滲液多時(shí)每日換藥,保持敷貼密封性。如創(chuàng)面被污染,則需隨時(shí)換藥,并逐漸清除壞死組織。10～14 d后,創(chuàng)面呈紅色,創(chuàng)緣見(jiàn)粉紅色表皮爬行,但創(chuàng)面仍大,大量滲液。根據(jù)傷口床準(zhǔn)備原則,此期管理重點(diǎn)是收集滲液,維持合適的濕潤(rùn)環(huán)境。處理方法為:生理鹽水沖洗創(chuàng)面及周?chē)つw,無(wú)菌干紗布擦干;剪適合大小的銀離子藻酸鹽填充創(chuàng)腔,銀離子藻酸鹽乃柔軟填充條,可填充傷口腔隙,為傷口周?chē)M織提供支撐,促進(jìn)腔洞生長(zhǎng),并吸收18倍自身重量的滲液,保持傷口干燥,兼有止血和抗菌的作用;泡沫敷貼覆蓋創(chuàng)面,隔天換藥。③促進(jìn)新生組織生長(zhǎng):6～8周后創(chuàng)面評(píng)估見(jiàn)少量滲液,創(chuàng)面紅色,見(jiàn)表皮爬行,25%創(chuàng)面已愈合,此期重點(diǎn)是保護(hù)新生肉芽組織,促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。方法:用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及周?chē)つw,無(wú)菌干紗布擦干;以康樂(lè)寶潰瘍貼覆蓋創(chuàng)面,每周換藥2次。3～4周后,患者創(chuàng)面呈粉紅色表皮覆蓋,給予康樂(lè)寶透明貼外敷,保護(hù)新生上皮組織。2周后揭除。

飲食護(hù)理:創(chuàng)面愈合過(guò)程中必要的營(yíng)養(yǎng)素有蛋白質(zhì),足夠的熱量,維生素,鐵,鋅等[4]。制訂飲食計(jì)劃:①7例病例留置胃管,鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,積極治療原發(fā)疾病,進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。②所有病例宣教營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡痊愈的重要影響,糖尿病患者監(jiān)測(cè)末梢血糖,注射胰島素控制血糖,提供糖尿病膳食。

基礎(chǔ)護(hù)理:評(píng)估壓瘡易患因素,采取可行的防護(hù)措施,如定時(shí)翻身,保持皮膚清潔干燥及床單位平整無(wú)皺,使用防壓瘡床墊。

2 結(jié) 果

9例病例除2例病程中原發(fā)病發(fā)展去世 , 1例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院外,其余患者創(chuàng)面均痊愈。壓瘡愈合時(shí)間為14～18周,平均16.7周。

3 討 論

美國(guó)健康保健與政策研究機(jī)構(gòu)2002年調(diào)查統(tǒng)計(jì)報(bào)告稱(chēng),發(fā)生壓瘡的老年人病死率較無(wú)壓瘡者增加4倍,如果壓瘡長(zhǎng)期不愈合其病死率增加6倍。跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),1/3患?jí)函彽幕颊咴谧≡浩陂g死亡,超過(guò)半數(shù)在出院后第 2年死亡[5]。Fletcher[6]認(rèn)為,TIME可作為評(píng)價(jià)清創(chuàng)效果的系統(tǒng)方法。創(chuàng)面愈合的每一個(gè)階段都包含創(chuàng)基的處理,它包括壞死組織清除、控制細(xì)菌感染、滲液的排出和促進(jìn)新生組織生長(zhǎng)幾方面。徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)口感染的重要措施,而及時(shí)閉合傷口又是防止組織進(jìn)一步發(fā)生壞死的手段。當(dāng)完成對(duì)創(chuàng)面的清創(chuàng)后,合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要意義。運(yùn)用傷口床準(zhǔn)備原則,在創(chuàng)面黑色期和黃色期選擇不同的清創(chuàng)方法,有效地殺滅細(xì)菌、抑制細(xì)菌的繁殖,創(chuàng)面紅色期選擇銀離子藻酸鹽敷料和泡沫敷貼,有效地管理滲液,為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造了良好的濕性環(huán)境,促進(jìn)了組織的生長(zhǎng)[8]。

[1] Schults GS,Sibbald R G,Falanga V,et al.Wound bed repa2 ration:systematic apprpach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,11(Suppl 1),S1.

[2] 葉碧芳.實(shí)用傷口護(hù)理[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:12.

[3] 彭均,王穎,于晉建.傷性感染性大面積皮膚及軟組織缺損患者的創(chuàng)面處理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17:2.

[4] 蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版杜,2004:197.

[5] 蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:115.

[6] Fletcher J.Wound bed preparation and the TIME principles [J].NursStand,2005,20(12):57.

[7] 蔣琪霞,徐格林,劉新峰.神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡不同清創(chuàng)方法的效果[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3):197.

[8] 胡素琴,蔣琪霞,周昕,等.濕性療法結(jié)合整體干預(yù)治愈全身4l處傷口的處理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(6): 670.