病證結(jié)合藥理模型的研究思路

陳 艷，蔡小軍

病證結(jié)合模型的研究已成為中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨床研究的重點與核心。近年來，中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究并未取得實質(zhì)性進(jìn)展，其最關(guān)鍵的原因是尚未徹底揭示中醫(yī)理論體系的本質(zhì)規(guī)律，其中一個根本環(huán)節(jié)就是缺乏病證結(jié)合藥理模型這一從基礎(chǔ)到臨床研究的樞紐。目前，病證結(jié)合藥理模型屬性的認(rèn)定難以把握，臨床中醫(yī)癥狀診斷應(yīng)用于動物亦受到客觀限制。因此，探討病證結(jié)合藥理模型的建立方法，明確其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究思路成為當(dāng)前中醫(yī)藥發(fā)展的熱點。

1 病證結(jié)合藥理模型的研究現(xiàn)狀及存在的問題

所謂“病證”結(jié)合，就是將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辯“病”與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨“證”結(jié)合起來。病證結(jié)合模型雖然很早就有學(xué)者提出，但由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)缺乏實驗基礎(chǔ)研究的積累，很多病證結(jié)合藥理模型都是將西醫(yī)理論的疾病模型與中醫(yī)理論的證候模型結(jié)合起來。如陳小野等［1］采用主動免疫加脫氧膽酸鈉和阿司匹林水溶液交替法復(fù)制慢性萎縮性胃炎模型，再進(jìn)行脾虛證、肝郁證和腎虛證復(fù)合造模。此法雖然綜合了中西醫(yī)的優(yōu)勢，然而其證候依然存在重復(fù)性差、不易評價等弊端。此外，中醫(yī)藥治療某些疾病如心力衰竭的實驗研究大多采用復(fù)制簡單、可操作性強(qiáng)、重復(fù)性好的疾病動物模型，但疾病動物模型與中醫(yī)病因病機(jī)存在較大差異，它主要反映的是心力衰竭的病理解剖方面和血流動力學(xué)的改變，無法反映心力衰竭某些特定的中醫(yī)證型［2］。關(guān)于病證結(jié)合藥理模型評價的方法，目前主要是基于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的診斷指標(biāo)以及包括毛色、精神狀態(tài)等外在表現(xiàn)對動物模型與臨床患者進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。但由于中醫(yī)證候是從臨床實踐與經(jīng)驗中概括出來的，并且證候的診斷主要依靠宏觀外在的表象，它們的主體都是人，人與動物之間存在種屬差異，而中醫(yī)證候與現(xiàn)代西醫(yī)診斷指標(biāo)之間的不確定性關(guān)系，亦導(dǎo)致難以基于病理、生化指標(biāo)對病證結(jié)合模型進(jìn)行規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化的評價。

2 病證結(jié)合藥理模型的研究思路

選擇病證結(jié)合藥理模型為中醫(yī)藥研究的對象，一方面能得到西醫(yī)對疾病病理組織器官變化和診斷評價的支撐，另一方面可以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓，這對于探討疾病病理生理變化與中醫(yī)證候特征之間的關(guān)系，有著重要的價值［3］。目前，常用的病證結(jié)合模型有兩種［4］:①先構(gòu)建疾病模型，在此基礎(chǔ)上再施以中醫(yī)病因造成相應(yīng)的證候;②在中醫(yī)病因造成中醫(yī)相應(yīng)的證候基礎(chǔ)上構(gòu)建疾病模型。這兩種方法的共同特點是中醫(yī)病因結(jié)合疾病模型造模。

2.1 構(gòu)建科學(xué)的中醫(yī)病證結(jié)合藥理模型的基本標(biāo)準(zhǔn) ①達(dá)到中醫(yī)藥可發(fā)揮治療效果的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病理階段的標(biāo)準(zhǔn);②達(dá)到與中醫(yī)藥主治相符合的中醫(yī)“證”的標(biāo)準(zhǔn)。由于人和動物的疾病變化規(guī)律在宏觀和微觀上并非完全一致，需尋找與人體相似或某個系統(tǒng)、某個器官相似的動物構(gòu)建中醫(yī)證候模型。此外，由于動物的種屬和個體之間有差異，可以采用異種動物構(gòu)建同一疾病模型，以研究某疾病的不同證候;也可從先天稟賦的角度分類或篩選動物，找到制作模型的適合載體，然后根據(jù)臨床調(diào)查研究選擇具有密切關(guān)系的疾病與證候，找出兩者在臨床上的結(jié)合點，并采用公認(rèn)的可以造成疾病病理變化及中醫(yī)相應(yīng)體征的處理方法復(fù)制證候模型［5］。必須注意病證結(jié)合的藥理模型所造成的病理階段不宜太重。否則，由于缺乏綜合治療的方法與措施，模型動物病死率顯著升高，并不易突出中藥研究的量效關(guān)系，對中藥新藥研究價值不大。

在確定疾病病理模型的基礎(chǔ)上，動態(tài)觀察其可能出現(xiàn)的證候。由于“證”是中醫(yī)學(xué)通過邏輯推理對疾病發(fā)生發(fā)展過程中某個階段病因、病位、病性、發(fā)展趨勢等本質(zhì)的集中概括。因此，某疾病不同的病理階段可出現(xiàn)異種證候。此外，由于動物各種屬之間甚至同一種屬的不同品系之間存在差異，同種動物在相同條件、相同環(huán)境下也可能出現(xiàn)不同證候;由于實驗動物的稟賦，它也可能偏向于出現(xiàn)某一個或幾個證候［6］。因此，建立模型必須考慮到上述因素。證候預(yù)先是不確定的，要以實際觀察到的證候為準(zhǔn)。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”的病理階段相關(guān)中醫(yī)“證”的研究報道較少，應(yīng)通過預(yù)試驗，調(diào)整現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病理階段與中醫(yī)證候的相適應(yīng)程度，建立科學(xué)的病證結(jié)合藥理模型?？傊?，中醫(yī)的病證結(jié)合動物模型已被視為實現(xiàn)中醫(yī)藥客觀化、規(guī)范化和科學(xué)化的主要環(huán)節(jié)［7］。

2.2 建立客觀、科學(xué)的指標(biāo)評價體系 病證結(jié)合藥理模型的評價必須建立在人的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照臨床證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要指標(biāo)體系，挖掘動物體所表現(xiàn)出來的具有診斷意義的信息特征，對模型進(jìn)行辨證診斷。即以臨床為基礎(chǔ)，篩選模型研究的病機(jī)特異性指標(biāo)，其中包括中醫(yī)證候參數(shù)，后期模型制備過程中有針對性地復(fù)制、研究上述特異指標(biāo)的變化規(guī)律及對模型成功建立的貢獻(xiàn)度，從而得出相對可靠的病證結(jié)合模型的生物學(xué)基礎(chǔ)參數(shù)［8］。當(dāng)利用已經(jīng)制備完善的藥理模型進(jìn)行藥物治療干預(yù)或?qū)χ兴幮滤庍M(jìn)行評價時，可以借鑒這些特異性指標(biāo)進(jìn)行研究。

近年來，科學(xué)研究主要采用微觀與宏觀相結(jié)合、定性判斷與定量計算相結(jié)合、科學(xué)推理與哲學(xué)思辯相結(jié)合的方法，所應(yīng)用的工具主要包括數(shù)學(xué)、計算機(jī)模擬、形式邏輯、后現(xiàn)代主義分析等。研究深度更著重于揭示客觀事物構(gòu)成原因及其內(nèi)在變化的規(guī)律，這些為中醫(yī)病證結(jié)合藥理模型的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了有利的條件和基礎(chǔ)。在這些新興的高端技術(shù)不斷誕生及應(yīng)用的過程中，中醫(yī)“四診”的量化、信息化及其綜合采集分析的研究，證候從定性到定量的研究及其評價，部分疾病證候的分布特點、演變規(guī)律及辨證規(guī)范的研究越來越成為可能。

2.3 以經(jīng)典的中藥方藥反證病證結(jié)合模型的科學(xué)性與精確性 效應(yīng)是評價藥理模型與復(fù)方臨床應(yīng)用指征是否一致的核心指標(biāo)。方證相應(yīng)是中醫(yī)取效的前提，中醫(yī)臨床診療中要真正做到辨證論治準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)奈┮煌緩揭簿褪欠阶C對應(yīng)［9］。因此，構(gòu)建病證結(jié)合藥理模型可以選擇適用于相應(yīng)病證的臨床療效確切的經(jīng)典復(fù)方進(jìn)行干預(yù)，如果藥理模型能夠模擬某個復(fù)方的主治特點，那么經(jīng)復(fù)方干預(yù)后模型表現(xiàn)出來的癥狀以及疾病的特征性生化指標(biāo)的變化應(yīng)該可以得到逆轉(zhuǎn)或改善，由此反推這個證候藥理模型的病變性質(zhì)和部位。這一方法及療效評價模式可以從多個環(huán)節(jié)驗證復(fù)方對模型的有效性，在保證了療效的可靠性的前提下也符合中藥復(fù)方的臨床療效評價模式。建立符合中醫(yī)臨床診療特點的病證結(jié)合模型的核心步驟是“方”、“證”、“病”、“效”四者結(jié)合，它們彼此驗證、相互補(bǔ)充，保證了模型與臨床客觀的一致性［10］。筆者在以往研究中通過游泳導(dǎo)致疲勞與舌下靜脈注射垂體后葉素聯(lián)合造模構(gòu)建了大鼠心肌缺血氣陰兩虛證模型，并依據(jù)益氣養(yǎng)陰的治法選擇療效確切的經(jīng)典復(fù)方生脈飲進(jìn)行了反證探討［11］，研究結(jié)果［12］證實，此病證結(jié)合藥理模型的建立是相對科學(xué)與準(zhǔn)確的。此外，吳卓霖等［13］用改良寒冷暴露法建立寒凝血疲證型胃潰瘍大鼠模型，觀察了冬胃顆粒對寒凝血癖型消化性潰瘍大鼠保護(hù)作用;孟瓊等［14］在肝郁證理論指導(dǎo)下，參照相關(guān)文獻(xiàn)報道，從慢性心理應(yīng)激的角度出發(fā)，建立了置Cu-IUD慢性束縛應(yīng)激肝郁證大鼠模型，并分別觀察了動物一般活動、體質(zhì)量改變及細(xì)胞因子的變化，并以藥物宮環(huán)止血Ⅱ號方反證模型，這些研究結(jié)果亦證實病證結(jié)合藥理模型的建立是成功的，符合臨床中醫(yī)證候的本質(zhì)。

2.4 將代謝組學(xué)技術(shù)與病證結(jié)合藥理模型研究進(jìn)行合理的結(jié)合 代謝組學(xué)是近年來新興的一門系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)方法，是當(dāng)今世界上生命科學(xué)研究最為活躍的領(lǐng)域之一。它是關(guān)于生物體系在受基因變異、環(huán)境變化等刺激或擾動后其代謝產(chǎn)物種類、數(shù)量及其變化規(guī)律的科學(xué)，是以物理學(xué)基本原理為基礎(chǔ)的分析化學(xué)、以數(shù)學(xué)計算與建模為基礎(chǔ)的化學(xué)計量學(xué)和以生物化學(xué)為基礎(chǔ)的生命科學(xué)等學(xué)科交叉的學(xué)科，并在疾病診斷和藥理模型評價方面表現(xiàn)出越來越重要的應(yīng)用價值與前景［15］。

從系統(tǒng)生物學(xué)的角度看，機(jī)體所發(fā)生的疾病及病理變化主要是由蛋白質(zhì)和基因調(diào)節(jié)兩大網(wǎng)絡(luò)被破壞所引起，而中醫(yī)的“證候”可能是蛋白質(zhì)及基因調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)被破壞后機(jī)體所產(chǎn)生的特異性變化狀態(tài)或表現(xiàn)形式?？赏ㄟ^其分泌到血液的以組、群、譜的特征出現(xiàn)的內(nèi)源性成分的改變而反映出來［16］。因此，可以推測，反映中醫(yī)證候本質(zhì)與規(guī)律的精髓將可能是由“組”、“群”、“譜”四者集合而成的形式。應(yīng)用代謝組學(xué)來詮釋疾病發(fā)生發(fā)展的過程，與中醫(yī)的觀念和思維方式相吻合。國內(nèi)已開展的探索性研究也證實，某些基于核磁共振等技術(shù)的代謝組學(xué)在評價病證結(jié)合模型時取得了顯著的成就［17］。Zhao等［18］報道，心迪軟膠囊可使急性血瘀大鼠尿樣生化代謝譜趨向正常狀態(tài)。羅和古等［19，20］研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散這一主治肝郁脾虛證的經(jīng)典方劑對肝郁脾虛大鼠模型血漿中醋酸、乳酸、低密度脂蛋白等變化異常的代謝終產(chǎn)物有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)。但這些只是針對某種中醫(yī)“證”的代謝組學(xué)表征研究，目前將代謝組學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)辨證分型的報道甚少(經(jīng)中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索，僅發(fā)現(xiàn)中國藥科大學(xué)王廣基藥代動力學(xué)重點實驗室于2008年開展了心血瘀阻與氣陰兩虛證心肌缺血大鼠模型的代謝組學(xué)表征與辨識的研究)。嚴(yán)蓓等［21］的代謝組學(xué)研究證實，存在潛在的生物標(biāo)志物群的不同中醫(yī)證型具有明確的自身特異的代謝通路，并發(fā)現(xiàn)痰阻心脈和氣陰兩虛兩種證型的冠心病患者間多個內(nèi)源性代謝物的含量存在明顯差異，可能與能量代謝、氨基酸代謝和核苷酸代謝異常相關(guān)，在此基礎(chǔ)上建立了二種證型的代謝組學(xué)診斷模型，從而可基于代謝組學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行中醫(yī)的辨證分型，進(jìn)一步鑒定和確立藥理模型與臨床患者的“橋接生物標(biāo)志物群”。

因此，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用代謝組學(xué)評價臨床中醫(yī)證候，挖掘潛在的生物標(biāo)志物群，并對這些潛在標(biāo)志物群和臨床相應(yīng)病證的標(biāo)志物群進(jìn)行橋接研究，建立客觀的診斷體系，以確證病證結(jié)合模型的合理性與代表性。此外，根據(jù)橋接研究結(jié)果，對相應(yīng)病證結(jié)合模型的復(fù)制方法進(jìn)行修正，最終建立與臨床相應(yīng)病證相吻合的藥理模型［22-23］。

3 結(jié)語

近年來，中醫(yī)病證結(jié)合模型的研究逐漸成為實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的核心和難點。中醫(yī)理論體系的靈魂是辨證論治，強(qiáng)調(diào)機(jī)體疾病在宏觀與微觀上的動態(tài)變化，但中醫(yī)臨床辨證的復(fù)雜性、靈活性和用藥的綜合性、多樣性給現(xiàn)代病證結(jié)合模型的研究帶來了局限與挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)明確中醫(yī)病證結(jié)合模型研究的基本思路并對其進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，建立科學(xué)、穩(wěn)定的診斷與評價體系。

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