抗感染藥物專業(yè)臨床藥師參與疑難病例治療的實踐體會

張 丹，李鴻飛，白慧東

我院是衛(wèi)生部首批臨床藥師制試點單位，是衛(wèi)生部臨床藥師教學培訓基地。自2007年起，我院臨床藥師開始參與臨床查房、藥學查房及院內疑難病例會診。本文結合我院抗感染藥物專業(yè)藥師參與診治的病例，將臨床藥師參與疑難病例治療的實踐體會介紹如下。

1 判斷感染部位及可能的病原菌，制定合理的抗感染藥物治療方案

例1:男，64歲，體重70 kg?；颊呷朐呵? d感頭痛劇烈，外院行頭顱CT:蛛網膜下腔出血?；颊邥r有躁動，意識欠清楚，當日行腦室外引流術，為進一步治療入我院。急診查腦脊液:淡紅色，混濁，白細胞5×106/L，蛋白1.07 g/L，腦脊液涂片無菌生長;血常規(guī):白細胞6.97×109/L，中性粒細胞74.5%;血生化:CK 517 U/L，其余檢驗值均在正常范圍內。否認肝炎及結核病史，無手術外傷史，既往用藥史不詳。

入院第1天，入院查體:T 37.8℃，P 84次/ min，R 17次/min，BP 169/99 mmHg。考慮中樞神經系統(tǒng)感染后發(fā)熱。患者腦脊液白細胞5×106/ L，蛋白高，糖、氯化物正常，腦脊液涂片無菌生長。上述結果均與細菌性感染特點不符，但尚無其他原因可解釋患者發(fā)熱及血象升高，考慮腦室外引流術后細菌感染可能性。腦外科術后可能的致病菌有金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌［1］。給予頭孢曲松2.0 g靜脈滴注，1次/d。入院第9天，T 38.4℃，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。因患者入住外科ICU時間較長，意識不清，存在誤吸因素，連續(xù)使用頭孢曲松后仍然出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能為ESBL陽性的革蘭陰性菌和/或誤吸導致的厭氧菌所致肺部感染。頭孢米諾對β-內酰胺酶穩(wěn)定，對厭氧菌有效，建議將抗菌藥物更換為頭孢米諾1 g靜脈滴注，q8 h。入院第15天，T 36.9℃，尿培養(yǎng)提示熱帶假絲酵母菌感染，考慮與長期使用抗菌藥物有關。給予氟康唑200 mg口服，1次/d。復查肺部CT提示:右下肺感染。血常規(guī)各項均在正常范圍。入院第24天，患者T 38.1℃，痰量較多，為黃濃痰，完善病原學檢查。調整抗感染治療方案;哌拉西林他唑巴坦鈉抗菌譜可覆蓋銅綠假單胞菌，并且可以通過血腦屏障［2］，可兼顧治療中樞系統(tǒng)與肺部感染，換用哌拉西林他唑巴坦鈉(4.5 g靜脈滴注，q8 h)。入院第29天，T 37.8℃，仍有低熱，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，為黃痰，痰培養(yǎng)回報:屎腸球菌，根據(jù)藥敏結果加用替考拉寧首劑400 mg，繼以200 mg，靜脈滴注，1次/d。

入院第31天，T 38.2℃，給予哌拉西林他唑巴坦1周，加用替考拉寧。2 d后仍有發(fā)熱，考慮是否存在非典型病原菌，如:支原體、衣原體、軍團菌感染?；颊哂修D氨酶升高(ALT 71 U/L)、C-反應蛋白增高(16.2 mg/L)，不排除支原體或軍團菌感染的原因。停用哌拉西林他唑巴坦及替考拉寧，改為莫西沙星0.4 g靜脈滴注，1次/d。繼續(xù)完善相關病原學檢查。入院第35天，T 36℃，復查腦脊液:白細胞2×106/L，蛋白、糖與氯化物正常。入院第43天，T 37.7℃，痰培養(yǎng)示:金黃色葡萄球菌、苯唑西林及莫西沙星耐藥，支原體、衣原體抗體回報均為陰性，停用莫西沙星，改用萬古霉素500 mg靜脈滴注，q8 h。入院第48天，體溫正常已3 d，醫(yī)師考慮患者費用，停用萬古霉素。藥師與醫(yī)師進行溝通，金葡菌引起的肺炎療程應＞14 d［3］，醫(yī)師未采納藥師的建議。

入院第65天，患者體溫升至38.8℃，C-反應蛋白84.71 mg/L，給予萬古霉素500 mg靜脈滴注，q8 h;氟康唑400 mg首劑量靜點，之后200 mg靜點，1次/d。入院第67天，T 37.4℃。入院第72天，患者尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)均無細菌生長。體溫正常5 d，抗菌藥物以及抗真菌藥物已使用8 d，藥師建議:根據(jù)體溫、癥狀及輔助檢查可停用氟康唑，萬古霉素繼續(xù)使用6 d以上。藥師進行用藥教育，囑患者門診復查腎功及胸片，患者出院。

2 根據(jù)抗菌藥物藥效學及藥動學特點選擇適合的抗菌藥物

例2:女，77歲，體重65 kg，以“持續(xù)性上腹脹痛半日”為主訴入院?；颊甙肴涨盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹部劍突下持續(xù)脹痛不適，伴輕度腹脹。腹痛逐漸加重，程度難以忍受。查體:T 36.2℃，P 62次/min，R 20次/min，BP 172/72 mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，腹部查體:上腹壓痛(+)，反跳痛(－)，Murphys征陰性，肝、腎區(qū)均無叩擊痛。移動性濁音(－)。門診CT:胰腺體尾部增大飽滿，腺體密度降低，被膜下少量積液。B超:肝臟、胰腺、雙腎未見占位病變，膽囊未見異常，脾臟不大。血脂肪酶:685.0 U/L，淀粉酶:199 U/L。心肌酶譜無異常。血常規(guī):白細胞:8.45×109/L，中性粒細胞:71.6%，余無異常。入院診斷:急性胰腺炎。醫(yī)師擬給予拉氧頭孢抗感染治療。藥師考慮患者B超檢查結果提示胰腺炎(AP)，具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變但無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫;CT檢查結果提示，該患者胰腺炎CT分級B級，屬非膽源性MAP。根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》［3］，本例患者入院應不推薦使用抗菌藥物。對于感染性胰腺炎抗菌藥物的選擇，應遵循三大原則:①抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主;②脂溶性強;③有效通過血胰屏障，在胰腺組織內形成有效濃度。拉氧頭孢雖可覆蓋厭氧菌，但不易透過血胰屏障，因此，對于感染性胰腺炎，藥師認為不宜選擇拉氧頭孢。醫(yī)師采納建議，暫不使用抗菌藥物，患者治愈出院。

3 根據(jù)患者病理生理特點選擇合適藥物及劑量

例3:男，85歲，體重65 kg。以“持續(xù)右上腹部疼痛7 h”為主訴入院。患者7 h前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性脹痛，并放射至背部，有惡心，無嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等癥狀。門診以“慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作”收住院。查體:全身皮膚黏膜無黃染，右上腹肋緣下壓痛(+)、反跳痛(－)，未觸及腹部腫塊，Murphys征陽性，其余查體正常。腹部B超示:膽囊內中高回聲，考慮膽囊結石。膽囊大并膽總管略增寬。生化:ALT 79 U/L，AST 109U/L，ALP 149 U/L，尿素氮 9.6 mmol/L，肌酐 161.81 μmol/L，尿酸485.1 μmol/L。血常規(guī):WBC 10.68×109/L，N 78.6%。醫(yī)師擬給予頭孢哌酮他唑巴坦(4∶1)2 g (q12 h)、甲硝唑氯化鈉注射液0.5 g(q12 h)靜點。藥師認為，對于膽道感染，頭孢哌酮他唑巴坦抗菌譜可覆蓋多數(shù)厭氧菌，單獨給予頭孢哌酮他唑巴坦即可，不需聯(lián)合甲硝唑。根據(jù)藥品說明書，頭孢哌酮他唑巴坦復合制劑約80%的他唑巴坦和25%的頭孢哌酮經腎臟排泄，其余的頭孢哌酮經膽汁排泄。當患者有肝臟疾病和/或膽道梗阻時，頭孢哌酮的血清半衰期通常延長，并且由尿中排出的藥量增加。該患者膽道梗阻同時合并腎功能障礙，需要調整用藥劑量。經計算，該患者內生肌酐清除率(Ccr)為26.59 mL/min，根據(jù)Tozer提出的藥物劑量調節(jié)因子方程式:θ=1-［fe(1-Kf)］，θ為劑量調整因子;fe為正常腎功時藥物經腎消除分數(shù);Kf為腎功不全患者Ccr/腎功正常者Ccr; DCKD=DNORM×θ。計算得出:頭孢哌酮:DCKD=1 600×θ=1 288 mg，他唑巴坦:DCKD=400×θ= 150.9 mg。故藥師建議該患者頭孢哌酮他唑巴坦每次給藥劑量為1 438.9 mg(2次/d)較為合理。醫(yī)師采納建議，給予靜點頭孢哌酮他唑巴坦(4∶1) 1.5 g(q12 h)，治療3 d后，患者生命體征平穩(wěn)，自訴腹痛緩解，癥狀消失出院。

4 抗感染藥物專業(yè)臨床藥師參與疑難病例治療的意義

臨床藥學與藥學監(jiān)護是醫(yī)院藥學的發(fā)展方向。臨床藥師深入臨床，參與用藥決策，在實踐中不斷提高專業(yè)技能，對于確?；颊哂盟幇踩行А⑻岣哚t(yī)療水平、達到合理用藥的目的具有重要的意義。例1是臨床藥師參與治療的HAP病例，患者住院時間長，病情較復雜，入院后前2周體溫反復在37～38.8℃波動，中性粒細胞計數(shù)升高，提示可能存在感染，藥師在感染部位及可能的病原菌不明的情況下，制訂了抗感染藥物經驗性治療方案，使整個抗感染藥物治療過程一波三折。提示:在感染部位未明的情況下，首先應堅持完善相關檢查，如病原學培養(yǎng)(血液、痰、尿液)、影像學檢查等，主觀制訂抗感染藥物治療方案往往盲目、無效。依據(jù)相關疾病診療指南進行經驗治療，針對可能的致病菌選擇抗菌藥物品種及療程，對于此病例的成功治療至關重要。例2、例3從藥物選擇到劑量調整，均涉及相關專科的臨床知識以及抗菌藥物藥效學及藥動學方面的知識，藥師發(fā)揮自身的專業(yè)特長，參與制訂抗感染藥物治療方案，受到臨床醫(yī)師歡迎。作為臨床治療團隊的成員，臨床藥師需要不斷加強臨床知識及藥學知識的學習與培訓。臨床藥師參與臨床藥物治療工作，與臨床醫(yī)師共同肩負起患者合理用藥的責任，有利于臨床做出更加合理的藥物治療決策，更好地為患者服務［4］。

［1］ 汪復，張嬰元.抗菌藥物臨床應用指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:178.

［2］ Koda-Kimble MA，Young LY，Wayne A，et al.臨床藥物治療學—感染性疾病(王秀蘭譯)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:58-62.

［3］ 中華醫(yī)學會消化病學分組胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中國消化內鏡，2007，1(10):30-33.

［4］ 彭晶瑋.參與臨床會診促進合理用藥的實踐與體會［J］.中國藥師，2010，13(2):272-273.