超聲在診治胎盤植入中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展

張潔瑩, 萬 輝， 諶海娟， 杜建文, 蘆 鉞, 王 洪

1. 承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000； 2. 承德市中心醫(yī)院婦科， 河北 承德 067000；3. 承德市中心醫(yī)院超聲診斷科， 河北 承德 067000

胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)主要是指胎盤組織不同程度侵入子宮肌層的一組疾病。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度，將胎盤植入分為3類：(1)胎盤粘連(placenta accreta，PA)，即胎盤絨毛單純黏附于子宮肌層表面。(2)植入性胎盤(placenta increta，PI)，即胎盤絨毛深入子宮肌壁間。(3)穿透性胎盤(placenta percreta，PP)，即胎盤絨毛穿過子宮肌層到達(dá)或超過子宮漿膜面[1]。一個(gè)胎盤可以同時(shí)存在這3種類型的植入，診斷時(shí)需注意[2]。胎盤植入會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮切除、產(chǎn)褥期感染、孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，危害母嬰生命安全[3]。PAS的臨床表現(xiàn)多不典型，且缺乏檢驗(yàn)標(biāo)志物，無創(chuàng)、高效、診斷準(zhǔn)確性較高的超聲成為PAS的首選檢查方法，但常規(guī)超聲存在一定局限性，超聲檢查新技術(shù)在診治PAS中展現(xiàn)出了較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和研究前景，本文主要介紹超聲檢查新技術(shù)診治PAS的研究進(jìn)展。

1 PAS的發(fā)病機(jī)制及高危因素

關(guān)于PAS的發(fā)病機(jī)制，目前流行的假說是子宮內(nèi)膜-肌層界面原發(fā)性或繼發(fā)性的缺陷，導(dǎo)致相應(yīng)子宮區(qū)域的正常蛻膜化失敗，胚胎著床于此時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層浸潤(rùn)，絨毛組織在肌層深處發(fā)育[4]。McNally等[5]發(fā)現(xiàn)在PAS中，有細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞DOCK4的上調(diào)，DOCK4的突變可促進(jìn)癌細(xì)胞的侵襲和血管生成，DOCK4過度表達(dá)增加了細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲性，這項(xiàng)研究提供了PAS分子層面的見解，為理解PAS發(fā)病機(jī)制提供新思路。

發(fā)生PAS的高危因素有剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、子宮手術(shù)史、產(chǎn)后出血史、宮腔操作史，胎盤植入史、高齡、高孕次或胎次、體外受精、Asherman綜合征、子宮異常(先天或后天)。其中剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是胎盤植入的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6,7]。國(guó)外研究[8]發(fā)現(xiàn)約50%的PAS病例發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的孕婦中，有1次剖宮產(chǎn)史使PAS的患病率增加7倍，有≥3次剖宮產(chǎn)史者患病率增加56倍；有前置胎盤者使患PAS的風(fēng)險(xiǎn)增加170～640倍。剖宮產(chǎn)史也會(huì)使前置胎盤的患病率明顯增加，這兩種因素相互影響，增加胎盤植入的發(fā)生率[6]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠已成為前置胎盤合并胎盤植入的主因，深入研究瘢痕著床機(jī)制，為臨床避免瘢痕妊娠提供參考與診治思路[9]。

2 二維灰階超聲與彩色多普勒超聲診斷胎盤植入

超聲因其方便、高效、經(jīng)濟(jì)、無放射損傷等優(yōu)點(diǎn)成為了產(chǎn)前診斷PAS的首選檢查方法，其中二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒是臨床診斷PAS的常規(guī)檢查手段(以下簡(jiǎn)稱常規(guī)超聲)[7]。歐洲異常侵入性胎盤工作組[10]對(duì)PAS的超聲征象進(jìn)行了規(guī)范化描述：(1)二維灰階超聲成像：①胎盤后間隙消失：胎盤后無回聲的子宮肌層缺失或不規(guī)則。②異常胎盤陷窩：胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大而不規(guī)則的“瑞士奶酪”樣透聲區(qū)。③胎盤后子宮肌層變?。褐踩氩课蛔訉m肌層厚度<1 mm或顯示不清。④膀胱壁缺失或中斷：膀胱與子宮漿膜層間的高回聲帶連續(xù)性中斷。⑤胎盤隆起：胎盤凸向膀胱等相鄰器官，但未突破子宮漿膜層。⑥外生性包塊：胎盤穿透子宮漿膜層凸向膀胱等相鄰臟器。(2)彩色多普勒成像：①膀胱子宮血管增多、迂曲、擴(kuò)張，可見大量血流信號(hào)。②胎盤下血流增多、迂曲，血流方向雜亂。③橋接血管：起自胎盤，穿過子宮肌層、漿膜層后達(dá)膀胱或其他鄰近器官，垂直于子宮肌層走行。④胎盤陷窩供應(yīng)血管：子宮肌層發(fā)出小動(dòng)脈至異常胎盤腔隙，腔隙內(nèi)形成湍流。

常規(guī)超聲的局限性：(1)孕婦過高的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[11]或后壁胎盤增加了聲束的衰減，超聲難以清晰觀察。(2)胎盤植入范圍較小，病灶不易探及。(3)中孕期胎盤回聲弱，與低回聲子宮肌層間的界限難以區(qū)分，晚孕期子宮肌層較薄，難以判斷植入深度。(4)急診超聲因情況緊急，主要關(guān)注子宮破裂、前置胎盤或胎盤早剝等急癥，易忽略胎盤植入的存在。(5)超聲醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)胎盤植入的觀察和認(rèn)識(shí)不全面[3]。

3 超聲檢查新技術(shù)診治PAS

3.1 三維能量多普勒超聲

將能量多普勒與三維超聲技術(shù)結(jié)合，利用血流中單位面積通過的紅細(xì)胞數(shù)量及信號(hào)振幅大小進(jìn)行成像[12]。不受多普勒角度、血流速度的影響，對(duì)低流量、低流速血流檢測(cè)敏感度高，清楚判斷血流走行、觀察微小血管，通過血流參數(shù)：血管化指數(shù)(vascular index，VI)、流量指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)及血管流量指數(shù)(vascular flow index，VFI)對(duì)胎盤組織血流灌注情況進(jìn)行定量分析[7,13]。PAS是一種進(jìn)展性疾病，三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDUS)的這些優(yōu)勢(shì)利于早期篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者。文雋等[14]采用受試者操作特征(ROC)曲線來評(píng)估3D-PDUS血流參數(shù)的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)VFI的曲線下面積(AUC)值最大，診斷PAS的特異度最高。VFI聯(lián)合常規(guī)超聲提高了早孕期診斷PAS的靈敏度(95.5%)和陰性預(yù)測(cè)值(95.7%)。胎盤絨毛侵入子宮肌層使其變薄，該研究發(fā)現(xiàn)ROC曲線計(jì)算肌層厚度的最佳截?cái)嘀禐?.4 mm，靈敏度和特異度分別為77.3%、66.7%，提示肌層厚度≤6.4 mm時(shí)該孕婦患有PAS的可能性較高，肌層厚度≤3.2 mm時(shí)的診斷特異度為100%。Collins等[15]研究發(fā)現(xiàn)胎盤子宮界面的血管面積(area of confluence，Acon)能預(yù)測(cè)胎盤植入的存在，客觀評(píng)估胎盤植入與植入深度，PAS者Acon明顯高于非PAS者，Acon≥12.4 cm2預(yù)測(cè)PAS的敏感度為100%、特異度為92%；對(duì)于需要切除子宮的嚴(yán)重PAS患者，Acon≥17.4 cm2的預(yù)測(cè)敏感度達(dá)100%、特異度為87%。發(fā)生胎盤穿透時(shí)，膀胱、子宮和陰道之間會(huì)形成豐富的血管吻合支，增加了產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，3D-PDUS可以通過旋轉(zhuǎn)技術(shù)，準(zhǔn)確地顯示胎盤-膀胱界面，在術(shù)前了解膀胱的侵犯程度，預(yù)測(cè)手術(shù)中潛在的技術(shù)難點(diǎn)，預(yù)估術(shù)中出血程度，為治療提供指導(dǎo)[16,17]。

3.2 超聲造影

利用子宮肌層與胎盤血流的特點(diǎn)，通過造影劑增強(qiáng)血流的背向散射，提高微血管的顯示率，清晰顯示胎盤-子宮界面、植入的部位和深度[7,18]。Windrim等[19]第一次將超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)用于產(chǎn)前診斷PAS，胎盤植入部位豐富的血流和侵入子宮肌層的深度能在超聲造影中實(shí)時(shí)可視化顯示，造影劑未出現(xiàn)在胎兒臍循環(huán)中，提示胎盤屏障能阻止造影劑進(jìn)入胎兒循環(huán)。因尚不明確產(chǎn)前使用造影劑檢查是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，超聲造影主要應(yīng)用于診斷產(chǎn)后PAS。當(dāng)殘留胎盤與子宮肌層回聲相似、殘留胎盤出現(xiàn)機(jī)化血供減少時(shí)，常規(guī)超聲難以反映其真實(shí)血流情況和植入深度；超聲造影通過顯示病灶內(nèi)部和周邊的血流灌注對(duì)比、子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)高增強(qiáng)、病灶處邊界不規(guī)整以及病側(cè)子宮肌層較對(duì)側(cè)變薄等造影表現(xiàn)，清晰定位殘留胎盤位置、邊界、范圍，提高產(chǎn)后PAS診斷準(zhǔn)確性[20,21]。有學(xué)者[22]使用陰道2D-CEUS聯(lián)合3D-CEUS診斷產(chǎn)后胎盤植入，臨床診斷符合率較高(97.4%)，優(yōu)于陰道2D-US(86.1%)，三維造影能從立體的角度顯示病灶的微循環(huán)灌注，經(jīng)陰道的檢查避免了腹部脂肪及呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的衰減和偽像，提高了診斷的分辨率和準(zhǔn)確性。

3.3 超微血流成像

作為一種新的彩色血流成像技術(shù)，超微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)能將低速血流的多普勒信號(hào)同組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信號(hào)相區(qū)分，清晰顯示低速血流圖像[23]。Hasegawa等[24]研究首次證實(shí)了SMI在產(chǎn)科中的臨床價(jià)值和未來潛力。目前SMI用于胎盤植入的研究仍較少，可進(jìn)一步探索其在PAS中的應(yīng)用價(jià)值。李寧寧等[25]發(fā)現(xiàn)相較于CDFI和高級(jí)動(dòng)態(tài)血流成像，SMI技術(shù)可優(yōu)化胎盤血管、微細(xì)血管、低速血流的顯示率，SMI模式下的血管條數(shù)與胎盤血管密度相一致。Horinouchi等[26]提出SMI診斷胎盤植入的超聲新標(biāo)準(zhǔn)：蛻膜血流信號(hào)的缺失，他們使用SMI技術(shù)觀察到子宮肌層和胎盤之間有一薄層血流信號(hào)，即蛻膜組織血流，并可探及局限于該層的小搏動(dòng)點(diǎn)(代表絨毛間隙中來自螺旋動(dòng)脈的射流)，正常胎盤下方有子宮肌層和蛻膜層雙層血流信號(hào)，該研究中他們發(fā)現(xiàn)子宮肌層薄、胎盤后間隙消失部位(術(shù)后病理證實(shí)為胎盤植入)有3種血流模式：雙層血流信號(hào)、單層血流信號(hào)、血流信號(hào)缺失，分別對(duì)應(yīng)于術(shù)后病理：子宮肌層和蛻膜組織均存在、僅存在子宮肌層，以及子宮肌層和蛻膜組織均缺失，胎盤植入部位蛻膜組織的缺失通常只能在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)，使用SMI技術(shù)可以通過超聲檢查得到等同于病理檢查的結(jié)果。

3.4 超聲彈性成像

通過對(duì)組織施加激勵(lì)時(shí)，不同彈性系數(shù)的組織會(huì)產(chǎn)生不同的形變，形變更易發(fā)生于較軟的組織，利用超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)技術(shù)獲得組織形變前后的回波信號(hào)，獲得組織的彈性值，再經(jīng)彩色編碼將組織受激勵(lì)前后回波信號(hào)的變化用不同的顏色表示，以反映不同的組織硬度[27]。胎盤組織的病理生理變化會(huì)導(dǎo)致其彈性產(chǎn)生相應(yīng)的變化。SWE成像方式可定量測(cè)量胎盤硬度，在未來可作為評(píng)估胎盤功能的新方法[28，29]。Cim等[30]在一項(xiàng)前瞻性研究中使用VTQ技術(shù)(virtual touch quantification technique)測(cè)量剪切波速度來評(píng)估胎盤的各個(gè)區(qū)域(胎盤內(nèi)、中、外1/3)的彈性成像，發(fā)現(xiàn)PAS組的AFRI(acoustic radiation force impulse elastography)評(píng)分均高于非PAS組，可能是PAS絨毛侵襲能力增強(qiáng)，血管密度增加，胎盤變硬，因此出現(xiàn)AFRI評(píng)分的增高；VTQ技術(shù)的使用可能有助于早期預(yù)測(cè)PAS，可進(jìn)一步研究VTQ技術(shù)評(píng)估胎盤彈性在預(yù)測(cè)PAS中的價(jià)值。國(guó)外學(xué)者[31]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)PAS組母體面、胎兒面ARFI值及二者ARFI平均值均明顯高于非PAS組，雖然彈性值在PA、PI、PP組之間沒有明顯差異，但是PP組的彈性值最高，因?yàn)镻P的血管化程度最嚴(yán)重。在懷疑患有PAS的情況下，可使用超聲彈性成像技術(shù)提高診斷準(zhǔn)確性并預(yù)測(cè)侵入深度。

3.5 高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)技術(shù)將超聲波聚焦于靶區(qū)組織，利用超聲波的組織穿透性、聚焦性、能量沉積性，用特定的超聲波換能裝置，使超聲波束穿過軟組織而聚焦于靶組織區(qū)域，瞬間引起局部高溫(60～100 ℃)，利用聲波的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和空化效應(yīng)治療疾病，是一種非侵入性、潛力巨大的治療腫瘤和一些非腫瘤疾病的方法[32,33]。HIFU具有無創(chuàng)、高效、實(shí)時(shí)、患者痛苦小、治療后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)卵巢功能無明顯影響，能夠最大限度保留患者生育功能[33-35]。付曉敏等[33]對(duì)22例經(jīng)陰道分娩后診斷為PAS者采用HIFU治療，20例患者治療后自行排出壞死胎盤組織，2例未自行排出者，行清宮術(shù)后未殘留胎盤組織，治療1周后血清β-HCG顯著降低或恢復(fù)正常，胎盤植入?yún)^(qū)域經(jīng)CDFI或MRI增強(qiáng)檢查未見明顯血流信號(hào)或明顯強(qiáng)化，后期隨訪18例患者月經(jīng)復(fù)潮，1例再次宮內(nèi)妊娠。官孝萍等[34]對(duì)比單純HIFU治療與HIFU聯(lián)合清宮治療產(chǎn)后PAS，發(fā)現(xiàn)兩組療效相當(dāng)，單純HIFU治療組26例均自行排出病灶組織，1例治療后5個(gè)月再次受孕并成功分娩，PAS病灶對(duì)HIFU治療很敏感，病灶易壞死，單純使用HIFU治療PAS可避免清宮可能導(dǎo)致的大出血、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。但目前HIFU治療的臨床研究?jī)H限于順產(chǎn)的胎盤植入患者，尚缺乏對(duì)穿透性胎盤植入、剖宮產(chǎn)后胎盤植入的研究。劉興蘭等[36]對(duì)比HIFU與子宮動(dòng)脈介入栓塞(UAE)治療剖宮產(chǎn)切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的再妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)UAE組的復(fù)發(fā)性CSP發(fā)生率為23%，高于HIFU組(5%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示UAE可能增加復(fù)發(fā)性CSP風(fēng)險(xiǎn)，且UAE組會(huì)增加再妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、早產(chǎn)、分娩出血等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲新的檢查方法聯(lián)合常規(guī)超聲能提高PAS診斷準(zhǔn)確性，明確胎盤植入深度，但目前超聲新技術(shù)對(duì)PAS的研究較少、樣本量小，未來需要開展更深入的大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化研究來提高診斷PAS的準(zhǔn)確性并提升評(píng)估植入嚴(yán)重程度的能力。利用超聲的熱效應(yīng)將超聲用于產(chǎn)后胎盤植入的治療，表現(xiàn)出了良好的治療效果，但HIFU的治療納入標(biāo)準(zhǔn)很嚴(yán)格，適用性不廣泛，剖宮產(chǎn)史作為胎盤植入發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前缺乏HIFU治療剖宮產(chǎn)后胎盤植入的研究。隨著我們對(duì)胎盤植入病理生理機(jī)制更進(jìn)一步的探索，超聲一定能在診治胎盤植入方面發(fā)揮出更大的價(jià)值。