關節(jié)鏡下繩肌腱重建膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的臨床研究

連海云,羅建成,王波,王志國,李波,喬木

(陜西省榆林市中醫(yī)院北方醫(yī)院骨二科,陜西 榆林 719000)

前交叉韌帶損傷是較為常見而且又是較為嚴重的損傷。前交叉韌帶損傷急性期過后,可以進行一般的日常行走功能,但也有部分患者出現(xiàn)打軟腿、不穩(wěn)現(xiàn)象,尤其是對從事運動功能及重體力工作勞動者會造成明顯影響。如會在跑步、跳躍時再次出現(xiàn)扭傷、交鎖、疼痛等。雖然有一部分患者仍能運動及從事體力勞動工作,也是以損傷關節(jié)軟骨、半月板為代價,故要恢復膝關節(jié)穩(wěn)定及運動功能,防止關節(jié)過早病損,需要重建前交叉韌帶功能。我科自2007年8月至2011年3月對 46例前交叉韌帶損傷在關節(jié)鏡下采用繩肌肌腱重建,經(jīng)隨訪療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例,男性32例,女性14例;年齡17～48歲 ,平均 32歲。職業(yè):工人 27例 ,農(nóng)民 15例,學生4例。致傷原因:交通傷 20例,墜落傷 17例,體育運動傷 9例;膝關節(jié)前交叉韌帶損傷:脛骨髁間棘處損傷無法下拉固定 6例,實質部及部分損傷30例,股骨髁間附著點撕裂 10例。合并外側半月板損傷 14例,內(nèi)側半月板損傷 5例。合并內(nèi)側副韌帶損傷 6例,合并外側副韌帶損傷2例。

1.2 手術方法 本組中前交叉韌帶完全斷裂,我們采用4股繩肌腱,半腱肌肌腱單束重建微鋼板懸吊固定的31例。前交叉韌帶部分損傷單束重建,界面螺釘關節(jié)外固定 11例,4例我們采用8股繩肌腱雙股重建懸吊固定。具體方法:患者取仰臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,盡可能靠近大腿近端捆綁止血帶,驅血充氣,常規(guī)應用 30°廣角關節(jié)鏡,依次檢查關節(jié)腔,進一步明確診斷。術中發(fā)現(xiàn)脛骨髁間棘處損傷的12例,實質部及部分損傷 10例,股骨髁間附著點撕裂 24例。外側半月板損傷 14例,內(nèi)側半月板損傷5例,均根據(jù)損傷程度行半月板修整或部分切除及縫合術;內(nèi)側副韌帶損傷 6例,行保守治療 3例,3例行緊縮縫合固定術。外側副韌帶損傷的2例,其中1例止點帶骨塊撕脫骨折行錨釘固定,1例斷裂行重建術。a)取肌腱。在脛骨結節(jié)與脛骨內(nèi)側嵴縮窄點的中點開始 ,向遠端做一個縱行切口,長約3cm[1],找到半腱肌腱及股薄肌腱止點,用取肌腱器切取半腱肌及股薄肌腱在肌腱操作臺上修整肌腱,刮除肌腱表面附著肌肉,切除近端須狀部分,測量肌腱長度,切成等長的兩段,在滑軌上裝置肌腱固定夾,夾持肌腱,用2號不可吸收聚乙烯縫線將肌腱兩端用鞭結式編織肌腱 ,每端縫織 5～7針 ,針距 2 mm,編織長度10～15mm,對折兩段肌腱成4股(股長8 cm以上),將對折后的肌腱測量直徑,確定股骨隧道和脛骨隧道的直徑,然后穿好微型鋼板之上的牽引線、翻轉線及聚乙烯帶,并在預張臺上固定預張,不低于 5 min。b)脛骨隧道建立。于外側脛骨髁間嵴之前內(nèi)側,后交叉韌帶前緣前方的 7mm處定位,調整好隧道方向,我們通常導針方向與脛骨縱軸成 50°,與矢狀面成 20°,鉆入導針,進入關節(jié)內(nèi) 2 cm時伸屈膝關節(jié),檢查導針與髁間窩頂壁和側壁的關系。如距頂壁和側壁各 5 mm左右為佳。如果位置準確,根據(jù)編織肌腱直徑選用空心鉆,做好脛骨隧道。c)股骨隧道建立。自脛骨隧道插入股骨止點定位器,于屈膝 90°定位于股骨外側髁內(nèi)側面,因股骨隧道內(nèi)口定位非常重要,用過頂點定位器首先固定過頂點,定位器以后交叉韌帶外緣及股骨外髁內(nèi)側壁為參照,位于兩者中間為確定點數(shù)。一般左膝 1∶30鐘左右位置,右膝 10∶30鐘左右位置;伸屈關節(jié)有無撞擊,定位準確后鉆導針,測量骨道長度,分別根據(jù)測骨道長度選擇 Endobutton肌腱袢環(huán),編織韌帶位于骨隧道內(nèi)一般 2 cm,韌帶隧道大于 2 cm以上 ,可以牽拉翻轉 Endobutton。d)植移物的植入和固定。用帶尾孔導針,將牽引線和翻轉線貫穿兩隧道,從大腿的外上方拉出,穿出皮質后,牽拉翻轉線,將微型鋼板由縱向轉向橫向,回拉肌腱,鋼板橫架于股骨外口上,完成移植物股骨固定,將脛骨端縫線從鈦質紐扣孔中穿出,沿縫線將紐扣向上推,使其緊貼脛骨隧道外口,反復伸屈膝關節(jié)進行等長檢查和撞擊試驗,在屈膝 45°位打結固定。再次行膝關節(jié)全面檢查后,關節(jié)內(nèi)留置負壓引流管,縫合傷口,無菌敷料適當加壓包扎。本組中對前交叉韌帶的部分損傷,采用單束重建。界面螺釘關節(jié)外固定方法:手術取半腱肌腱及股薄肌腱,并成四股后長度均在10cm以上,有較長的移植物在兩端的骨隧道內(nèi),有助于保證肌腱與隧道的愈合,故兩端分別用界面螺釘固定。手術更省時、快捷。本組中 4例因患者年齡相對小,運動量大,我們采用8股繩肌腱雙束重建前交叉韌帶。股骨側用微型鋼板懸吊固定,脛骨側紐扣固定。

1.3 術后處理 術后常規(guī)給予預防感染、補液、加壓冷敷及配戴卡盤可伸屈支具等治療。引流量小于50 mL后,拔出引流管,術后麻醉清醒后即進行股四頭肌等長收縮同時開始患肢直腿抬高鍛煉 (300次 /d,分次完成)。術后 5 d戴卡盤支具下地練習。膝關節(jié)活動范圍:第 1～2周為 0°～30°,3～6周為0°～90°,7周后可不限制膝關節(jié)屈伸活動度,9周屈伸功能達正常范圍。配戴卡盤支具 3個月,6個月內(nèi)避免劇烈跑跳。

1.4 隨訪 分別于術后1、3、6、12、24個月隨訪。本組病例全部獲得隨訪,隨訪時間 6～24個月,平均隨訪 18個月,檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性、活動度、疼痛部位、上下樓梯等。

2 結 果

術后復查 X線片顯示關節(jié)對合良好,重建骨隧道無擴大 ,全部病例隨訪 6～24個月,平均18個月,術后 1例感染,將固定物取出,感染控制6個月后二次翻修用異體肌腱重建。1例關節(jié)伸直活動受限,膝前疼痛。考慮為脛骨隧道靠前,引起髁間窩撞擊所致。二次行髁間窩成型,術后癥狀消失。 1例出院后 1個月出現(xiàn)關節(jié)腫脹,活動度受限,經(jīng)對癥治療好轉。3例查體時 Lachman試驗弱陽性,未出現(xiàn)不穩(wěn)定和異常活動。2例術后早期出現(xiàn)打軟腿現(xiàn)象,經(jīng)加強股四頭肌功能鍛煉1個月后癥狀消失。其余隨訪期間全部患者伸屈膝均無受限 ,3個月時 35例患者屈曲達 120°,末次隨訪時膝關節(jié)屈曲 120°～140°,平均 128°。 均取得了滿意的臨床效果 ,按Lysholm膝關節(jié)功能評分 ,術后 18個月為 69～95分 ,平均83分。

3 討 論

采用單束還是雙束重建,等長還是解剖重建一直是一個頗有爭議的話題,大量文獻報告單束還是雙束都能取得良好的臨床效果。至于等長還是解剖重建,大多數(shù)學者認為在膝關節(jié)各個屈伸角度中對韌帶張力的需要并非相同,不贊成對等長重建的過度追求[3]。對解剖重建來講,重建難以實現(xiàn)真正意義上的解剖重建 ,還需進一步探討。多韌帶損傷,骨骺未閉,關節(jié)軟骨損傷重,前交叉韌帶附著點直徑小于 14 mm,髁間窩寬度小于 12 mm,應視為雙束重建的禁忌[4]。我們這一組患者中根據(jù)患者年齡及職業(yè) ,術前MRI測量來選擇手術方式,對運動損傷青壯年,測量術前 MRI,評估髁間窩容積允許時采用雙束重建;對非運動損傷,從事體力勞動者,年齡偏大者采用單束重建,均能滿足患者的需求。至于固定方法,在本組中雙束重建者均能采用股骨側微鋼板懸吊式固定,脛骨側為擠壓或紐扣固定。單束重建組均為兩側隧道外擠壓固定,因移植物長度一般超過 10 cm,可以有較長的移植物在兩端的骨隧道內(nèi),從理論上有助于得到肌腱與骨隧道的愈合,但不足點是會有大段肌腱被廢棄而造成浪費,加之股骨側外側需 3 cm的切口,會對股外側肌干擾,造成對術后本體感覺的恢復造成影響。

總之我們的體會是:a)準確的定位是關鍵。鏡下股骨髁間隧道口,左膝在過頂點前下 7mm,即 1:30鐘左右位置 ,右膝在10:30鐘左右位置,定位是術中人為的點數(shù),不能完全去追求點數(shù)。我們的經(jīng)驗是首先明確股骨過頂點,用過頂點定位器首先固定過頂點,定位器定位以后交叉韌帶外緣及股骨外髁內(nèi)側壁為參照,位于兩者中間為確定點數(shù)。脛骨隧道內(nèi)口中點定位于外側脛骨髁間嵴前內(nèi)緣,后交叉韌帶前方 7 mm處為好,根據(jù)編織韌帶粗細適當調整。b)選擇單束重建還是雙束重建。我們認為患者年齡小,從事運動或舞蹈者,職業(yè)要求高 ,術前 MRI測量韌帶止點 ,術中如髁間窩容積允許的情況下采用雙束重建。其余患者一律采用單束重建,均能起到滿意的效果。 c)對于大多數(shù)患者,我們并不將術前MRI作為確診前交叉韌帶斷裂的手段,原因在于磁共振對于陳舊性膝關節(jié)韌帶斷裂的識別較差,以及掃描時的層厚或體位等可致前交叉韌帶顯示有影響。只有詳細的病史及體格檢查(前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗),加上最后關節(jié)鏡檢查才能夠最準確的診斷。d)術后X線片檢查。正位片,股骨隧道內(nèi)口應該位于髁間窩外側壁處,脛骨內(nèi)口位于脛骨內(nèi)外側嵴之間。隧道應在兩點的延長線上。側位片,股骨側應該位于髁間窩頂皮質線上與股骨下段后緣皮質延長線交點處,脛骨應該平行髁間窩頂皮線偏后[5]。術后評估是必不可少的。e)術后指導康復及隨訪指導鍛煉非常重要。出院后門診進行膝關節(jié)康復訓練,以恢復膝關節(jié)的靈活性、關節(jié)活動性以及本體感覺功能。

[1] 趙金忠.膝關節(jié)重建外科學 [M].河南:河南科學技術出版社,2007:19.

[2] 唐恒濤,蘇訓同,金大地.保留殘端半腱肌和股薄肌雙隧道解剖重建前交叉韌帶的臨床研究 [J].中華關節(jié)外科雜志,2010,4(5):33-34.

[3] 趙金忠.膝關節(jié)重建外科學 [M].河南:河南科學技術出版社,2007:42.

[4] van Eck CF,Lesniak BP,Schreiber VM,et al.Anatomic single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart[J].Arthroscopy,2010,26(2):258-268.

[5] 劉玉杰,敖英芳,陳世益.膝關節(jié)韌帶損傷修復與重建[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:45.