重癥急性胰腺炎空腸營養(yǎng)支持中腸道不耐受的護(hù)理

王麗文，陶 磊，鄧 漾

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

重癥急性胰腺炎是病死率較高的一種疾?。?］。腸道營養(yǎng)支持治療在重癥急性胰腺炎的治療中起到了重要的作用［2］。但部分患者在使用腸道營養(yǎng)支持中出現(xiàn)了腹脹、腹瀉、便秘、惡心和嘔吐等腸道不耐受的表現(xiàn)［3］;失去了腸道營養(yǎng)支持對(duì)保護(hù)腸道黏膜屏障及防治腸道細(xì)菌移位等作用。加強(qiáng)重癥急性胰腺炎患者施行空腸營養(yǎng)支持治療中腸道不耐受現(xiàn)象的觀察與護(hù)理至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年1月收治于我院的重癥急性胰腺炎患者167例，其中使用腸內(nèi)營養(yǎng)128例，腸外營養(yǎng)39例(APACHEⅡ評(píng)分8分)。使用空腸營養(yǎng)的128例中，男78例，女50例;年齡22～88歲，平均年齡(50.6±15.0)歲;病因包括膽源性99例，占77.3%，高脂血癥13例，占10.2%，乙醇性5例，占3.9%，混合性5例，占3.9%，原因不明6 例，占4.7%;經(jīng)胰腺清創(chuàng)引流術(shù)者28例，非手術(shù)者100例。入選標(biāo)準(zhǔn):腸內(nèi)營養(yǎng)攝入熱量≥20 kcal·kg－1·d－1，能量不足以靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，能量攝入與靜息期能量消耗相符，無肝腎功能異常，無免疫功能缺陷，無消化道出血，無應(yīng)激性潰瘍等消化道出血疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施前即出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，在治療過程中出現(xiàn)神志不清，拒絕合作等。

1.2 方法 未手術(shù)患者空腸營養(yǎng)使用復(fù)爾凱鼻胃腸管(flocare，紐迪希亞公司)，鼻腸管在X射線透視下或胃鏡下放置于曲氏韌帶下20～30 cm。急性胰腺炎清創(chuàng)術(shù)中通過屈氏韌帶下20～30 cm空腸放置空腸營養(yǎng)管。患者使用空腸滴注泵(Flocare 800 Pump)、一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器及加熱器(紐迪希亞公司)。營養(yǎng)液:百普力﹙紐迪希亞公司，無錫產(chǎn)﹚500 mL，空腸泵輸注速度從40 mL/h逐漸增加，最高調(diào)節(jié)至120 mL/h。未手術(shù)患者空腸營養(yǎng)于發(fā)病后6～9 d開始，手術(shù)者術(shù)后腸道功能恢復(fù)后開始腸道營養(yǎng)。首先給予溫鹽水40 mL/h，如無異常，24 h開始輸入計(jì)劃量的百普力1/2，48 h輸入計(jì)劃量百普力，速度由40 ml/h逐漸增至120 mL/h，由每日500 mL逐漸增至每日1500 mL，使用過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免污染，溫度一般維持在25～35℃，體位采用抬高床頭30°。

2 結(jié)果

使用空腸營養(yǎng)支持治療的患者128例中，出現(xiàn)腸道不耐受現(xiàn)象15例，占11.7%。其中14例經(jīng)護(hù)理觀察和處理后，不耐受癥狀緩解，疾病治愈出院;1例因全身感染，多器官功能衰竭，敗血癥死亡。

3 護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 一般采用抬高床頭30°，針對(duì)2例出現(xiàn)嘔吐、惡心癥狀的患者，可抬高床頭至45°或采用右側(cè)臥位，1 h后1例不耐受癥狀緩解。1例出現(xiàn)腹脹，胃貯留量200～500 mL，指導(dǎo)腹部按摩，2 h后患者腸道不耐受癥狀緩解。

3.2 生命體征監(jiān)測 密切觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓變化，觀察時(shí)間根據(jù)醫(yī)囑及患者的病情變化而定，出現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理。

3.3 128例使用空腸營養(yǎng)支持治療的患者中，15例出現(xiàn)腸道不耐受現(xiàn)象，占11.7%。其中，78例使用加熱器患者中，5例出現(xiàn)腸道不耐受占6.4%，50例未使用加熱器患者中10例出現(xiàn)腸道不耐受占80%，后者腸道不耐受發(fā)生率高于前者。10例未使用加熱器出現(xiàn)腸道不耐受的患者再增加使用加熱器后，其腸道不耐受癥狀緩解;說明溫度對(duì)改善腸道不耐受的現(xiàn)象是有效的。

3.4 78例使用加熱器出現(xiàn)腸道不耐受的5例，通過對(duì)半稀釋的營養(yǎng)液濃度后，2例腸道不耐受癥狀緩解，3例由原來120 mL/h調(diào)至80 mL/h，抬高床頭45°，1～2 h后1例腸道不耐受癥狀緩解，其余2例由80 mL/h調(diào)至60 mL/h，1 h后1例患者腸道不耐受癥狀緩解。另1例膽源性重癥急性胰腺炎手術(shù)患者伴有水、電解質(zhì)紊亂，低膽白血癥，全身感染，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和低膽白血癥，控制感染后，在術(shù)后60 d死亡。

3.5 護(hù)理人員在空腸營養(yǎng)支持治療中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免污染，同時(shí)觀察營養(yǎng)液滴注速度、溫度和濃度，鼻胃管要妥善固定，嚴(yán)防滑脫。管腔注意要每日沖洗，防止堵塞，空腸營養(yǎng)治療完畢后，將管口用紗布妥善包扎，防止污染。該類患者由于病情重，病程長，無論在精神或經(jīng)濟(jì)上都有較重負(fù)擔(dān)，需要加強(qiáng)心理護(hù)理，并每日2次進(jìn)行口腔護(hù)理。本次研究中腸內(nèi)營養(yǎng)供給過程始終保持無菌，且營養(yǎng)液的濃度、劑量和速度均有專業(yè)儀器保證。

4 討論

4.1 重癥急性胰腺炎是一種病死率較高的疾病，可至10% ～20%［1-2］。目前，普遍認(rèn)為空腸營養(yǎng)的使用起到了抑制重癥急性胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展的作用［3-5］。Windsor等［3］研究提示，空腸營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用可以緩解全身炎癥綜合征的程度，并能降低膿毒血癥和多臟器功能衰竭的發(fā)生率。這是由于空腸營養(yǎng)支持治療不僅保護(hù)了腸道黏膜屏障，防止了腸道內(nèi)細(xì)菌的易位，同時(shí)還提高了患者的整體營養(yǎng)水平和免疫力，降低了重癥急性胰腺炎的胰周感染率，使重癥急性胰腺炎的治愈率得到了提高。但是在空腸營養(yǎng)的使用中，腸道不耐受現(xiàn)象的出現(xiàn)也給腸道營養(yǎng)支持治療及護(hù)理提出了新的問題。如何預(yù)防和治療腸道不耐受是提高重癥急性胰腺炎治愈率的一個(gè)關(guān)鍵因素。其中正確的護(hù)理方法可以減少腸內(nèi)營養(yǎng)治療后出現(xiàn)的腸道不耐受現(xiàn)象［6］。

4.2 本研究中，128例使用空腸營養(yǎng)支持治療的患者中有15例出現(xiàn)了腸道不耐受現(xiàn)象，發(fā)生率11.7%。發(fā)生率與相關(guān)文獻(xiàn)所報(bào)道的10% ～20%相符合［4］。腸道不耐受現(xiàn)象可能與腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的速度、濃度、溫度、脂肪與葡萄糖含量以及營養(yǎng)液是否被污染有關(guān)［7］。近期的一項(xiàng)研究也支持了持續(xù)微泵輸注對(duì)緩解腸道不耐受癥狀的重要性［8］。本研究也發(fā)現(xiàn)，使用加熱器的患者腸道不耐受的發(fā)生率比未使用者高，適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的溫度和速度能緩解腸道不耐受癥狀。

4.3 使用輸注系統(tǒng)及加熱器出現(xiàn)腸道不耐受患者在降低營養(yǎng)液滴注濃度后腸道不耐受癥狀緩解，提示了部分重癥急性胰腺炎腸道不耐受的發(fā)生可能與腸道營養(yǎng)液的濃度過高有關(guān)。所以對(duì)于一部分重癥急性胰腺炎患者在調(diào)整了腸道營養(yǎng)液的輸注速度及溫度后仍出現(xiàn)腸道不耐受現(xiàn)象時(shí)，不應(yīng)輕易放棄腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，而調(diào)整腸道營養(yǎng)液的濃度是需要繼續(xù)嘗試的措施。

5 小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是減少重癥急性胰腺炎胰周感染，提高重癥急性胰腺炎治愈率的重要治療方法。重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療出現(xiàn)腸道不耐受的原因主要與營養(yǎng)液滴注速度、濃度、溫度、患者體位和是否無菌操作有關(guān)。在使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護(hù)理中應(yīng)重點(diǎn)觀察患者腹脹和腹瀉情況，常規(guī)使用空腸滴注泵和一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器，并適時(shí)使用加熱器，調(diào)節(jié)營養(yǎng)液速度、濃度和患者體位，這樣有利于減少或緩解腸道不耐受癥狀的發(fā)生，正確的護(hù)理方法可以減少腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的并發(fā)癥發(fā)生，減少住院時(shí)間，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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