慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性影響因素研究進(jìn)展

仲冬梅，毛鑫群

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

慢性乙型肝炎(乙肝)的治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化和保肝治療，抗病毒治療是慢性乙肝患者治療的關(guān)鍵，抗病毒治療的目標(biāo)是延緩肝硬化的發(fā)展和原發(fā)性肝癌的發(fā)生，相關(guān)研究顯示，患者的依從性將極大地影響治療的效果［1-2］。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)一些患者對乙肝抗病毒治療依從性較差，究其原因各有不同，現(xiàn)將慢性乙肝患者抗病毒治療依從性狀況及影響因素綜述如下。

1 依從性概念

依從性屬于行為科學(xué)的范疇，是人為規(guī)定的對行為量化的一種概念。遵醫(yī)行為是在治療和預(yù)防疾病方面，患者的行為與醫(yī)師的處方相符合的程度，患者能夠遵守醫(yī)師確定的治療方案時，就認(rèn)為這一患者具有依從性，反之，則為不依從［3］。

2 評價服藥依從性常用方法

2.1 檢測血、尿中藥物、代謝產(chǎn)物的濃度 通過實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測，評估患者是否按時、按劑量服藥的一種方法。優(yōu)點(diǎn)是客觀正確，但費(fèi)用昂貴，患者不易接受，因而難以普遍應(yīng)用。

2.2 藥片計數(shù) 隨訪時由醫(yī)護(hù)人員計算剩余藥片、膠囊的數(shù)目，或稱量剩余藥。這是一種較客觀、準(zhǔn)確的方法，但其局限性在于無法證實(shí)實(shí)際上患者服用多少藥物、用法是否正確。此方法在評定精神科患者治療依從性中廣泛應(yīng)用。

2.3 詢問與調(diào)查患者服藥情況 患者報告自己用藥情況，包括已用藥物種類、數(shù)量及原因。這是最常用的方法，但自我報告的依從性受調(diào)查表可靠性的影響，有時可能過高地估計用藥的依從性。

2.4 問卷調(diào)查 此方法簡單易行，在大多數(shù)研究中已被廣泛應(yīng)用。為了最大限度地增加該方法的靈敏度，特別應(yīng)當(dāng)注意患者承認(rèn)自己即使不遵從醫(yī)囑，在社會上也是可以接受的，這需要創(chuàng)造一個非審判性的環(huán)境和周密的設(shè)計問卷，避免提出敏感或恐嚇性的問題。戴俊明等［4］運(yùn)用4個問題“你是否有過忘記服藥的經(jīng)歷?你是否有時不注意服藥?當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥?當(dāng)你服藥自覺癥狀更糟時，你是否曾停止服藥?”來評價原發(fā)性高血壓藥物治療依從性。類似問卷調(diào)查法也被廣泛運(yùn)用于患者依從性的研究［5-7］。據(jù)報道，通過直接檢測乙肝病毒抗體和問卷調(diào)查等方法分別對不同人群乙肝疫苗接種的依從性進(jìn)行了評價［8-10］。周向東等［11］對同樣問題采用3分制:偶爾做到=1，基本做到=2，完全做到=3的單項(xiàng)選擇回答，總得分越高，表明服藥依從性越好。

3 我國慢性乙肝患者抗病毒治療依從性現(xiàn)狀

3.1 我國目前治療慢性乙肝抗病毒藥物主要有干擾素和核苷酸類似藥物兩大類，因核苷酸類似藥物具有療效優(yōu)、不良反應(yīng)少和服用方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)師多選用口服核苷類似物進(jìn)行抗病毒治療。核苷酸類似藥物包括拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯、替比夫定和替諾福韋，缺點(diǎn)是治療周期長，有可能發(fā)生病毒耐藥和變異，且隨著治療時間的延長，發(fā)生病毒耐藥變異的可能性增加;有些患者擅自停藥或減量，導(dǎo)致藥物失效，病毒反彈，甚至出現(xiàn)病情惡化。目前指南均規(guī)定將恩替卡韋或替諾福韋作為臨床一線用藥［12］。

3.2 近10年來，國內(nèi)臨床工作者對慢性乙肝治療依從性做了大量的調(diào)查研究，治療依從性得分平均為(35.32±6.95)，總分最高48分［13］。包括:①服藥依從性:服藥依從性良好僅占42.70% ～54.16%［14-15］;②遵醫(yī)復(fù)查依從性:僅為42.3%，其中12.5%的患者超過5年未進(jìn)行必要的檢查［16］。慢性乙肝患者抗病毒治療是一個長期過程，且治療的大部分時間是在院外，缺少醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)口服核苷類似藥物患者的院外監(jiān)管，并提醒和方便患者購藥，提高患者的服藥依從性，達(dá)到延緩肝硬化的發(fā)展和阻止疾病進(jìn)展的目的。

4 影響慢性乙肝患者治療依從性的因素

4.1 不同性別、年齡慢性乙肝患者的依從性不同 據(jù)報道，年齡較大(＞45歲)的慢性乙肝患者自我管理能力較強(qiáng)，治療依從性好，強(qiáng)調(diào)要重點(diǎn)加強(qiáng)男性患者和低年齡患者的健康教育［15，17-18］。因此，醫(yī)護(hù)人員在健康教育方面要特別加強(qiáng)重點(diǎn)人群，特別是低年齡、男性患者的健康教育。

4.2 疾病認(rèn)知影響治療依從性 患者的文化程度和對疾病的認(rèn)知程度影響治療依從性。調(diào)查結(jié)果顯示，因知識缺乏影響依從性占34.38%［19］，且主要集中在患者不知需要長期服藥和忘記服藥等方面［13-14］。所以醫(yī)護(hù)人員在健康教育過程中要特別注重宣教慢性乙肝的相關(guān)知識，以及堅(jiān)持用藥的重要性，強(qiáng)調(diào)隨便減藥、停藥和不遵醫(yī)囑的危害性。

4.3 對藥物的認(rèn)知影響治療依從性 核苷酸類似藥物最常見的不良反應(yīng)就是耐藥、變異和停藥后反跳等現(xiàn)象，部分患者因擔(dān)心出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而擅自停藥，影響治療依從性。調(diào)查結(jié)果顯示，害怕藥物不良反應(yīng)的占13.73%［15］;害怕病毒變異的占41.3%［20］。所以醫(yī)護(hù)人員在健康教育過程中要加強(qiáng)藥物指導(dǎo)，解釋臨床上對病毒變異的處理方法，增強(qiáng)患者服藥信心，從而提高治療依從性。

4.4 醫(yī)務(wù)人員對抗病毒治療的認(rèn)知度影響依從性近年來，國內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進(jìn)展，《慢性乙型肝炎防治指南》也不斷進(jìn)行更新和完善。但在感染科和肝臟科以外科室或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員對抗病毒治療的認(rèn)知度還有待提高。王俊［21］調(diào)查顯示，醫(yī)源性因素在不依從的原因中占15.6%;文朝陽等［22］報道，醫(yī)護(hù)人員對患者依從性的認(rèn)識和態(tài)度，可以直接地影響患者的遵醫(yī)行為;因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對抗病毒治療的認(rèn)知，確?；颊叩玫揭?guī)范的抗病毒治療，并保證用藥的安全，提高患者依從性。

4.5 經(jīng)濟(jì)狀況 和其他慢性病相似，治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致患者不遵從治療的重要因素［23］。我國每年用于治療慢性乙肝、肝硬化和肝癌的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)300～500億元［23］。有調(diào)查結(jié)果顯示，費(fèi)用高影響治療依從性占12.5% ～28.7%［19-20］。目前我國部分家庭仍處于貧困的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，治療費(fèi)用的高負(fù)擔(dān)是一個不能回避的問題。應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)保制度改革，讓廣大患者尤其是貧困患者享受到改革的實(shí)惠，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān);另一方面加強(qiáng)藥物開發(fā)，能開發(fā)出療效顯著而又價格低廉的相關(guān)藥物，也是減輕患者負(fù)擔(dān)，從而提高治療依從性的有效方法。

4.6 健康教育對依從性的影響 健康教育是有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，促使人們自愿地選擇有利于健康的行為和生活方式，消除或減少健康的危險因素，從而預(yù)防疾病，促進(jìn)健康。醫(yī)護(hù)人員實(shí)施過程中要對患者進(jìn)行針對性的健康教育，教育方式有健康知識手冊、報刊、板報和工休座談會等。使患者對自己的病情、治療和轉(zhuǎn)歸有正確的認(rèn)識和了解，尤應(yīng)加強(qiáng)服藥依從性對恢復(fù)健康的重要性和必要性方面的知識宣教，使患者明確堅(jiān)持治療的意義，治療過程中不能急于求成，盲目輕信虛假廣告而擅自停藥換藥，導(dǎo)致病情反復(fù)甚至惡化。大量研究表明，健康教育加強(qiáng)了患者對抗病毒相關(guān)知識的掌握，提高了患者治療的依從性［13，24-25］。

5 討論

5.1 慢性乙肝患者抗病毒治療依從性不佳，分析影響治療依從性的因素主要包括社會人口學(xué)因素、缺乏對疾病的正確認(rèn)識、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)以及費(fèi)用等。通過實(shí)施規(guī)范化健康教育，提高患者對疾病和治療知識的掌握程度，有利于治療依從性的提高。

5.2 我國現(xiàn)行的醫(yī)療體系主要以醫(yī)院門診和住院治療為主，缺少人力對患者進(jìn)行院外跟蹤指導(dǎo)。然而慢性乙肝患者出院后定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目是提高治療依從性的重要方面，所以醫(yī)護(hù)人員定期隨訪顯得尤為重要。因此，全面系統(tǒng)的院外管理顯得十分重要和緊迫。醫(yī)護(hù)人員要有針對性地對患者進(jìn)行健康教育，并重視出院隨訪，從患者入院、出院、后期治療到隨診，形成一體化治療系統(tǒng)，從而提高慢性乙肝患者服用抗病毒藥物治療依從性。

5.3 衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)短缺是我國面臨的巨大問題，怎樣才能有效地利用有限的衛(wèi)生資源，收到最大的醫(yī)療保健效果，已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)界需要解決的重要課題。同時希望醫(yī)療改革的不斷深化合理，讓廣大患者尤其是貧困患者得到實(shí)惠，提高患者治療依從性，提高慢性乙肝患者抗病毒治療的效果。

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