婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素與護理進展

李玲芳，沈 丹，張曉菊

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素與護理進展

李玲芳，沈 丹，張曉菊

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

婦科手術(shù);深靜脈血栓形成;危險因素

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，全身主干靜脈均可發(fā)病。DVT是婦科術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，輕者導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成后遺癥，嚴重影響患者的生活和工作能力［1］;重者可引起致死性肺栓塞。常發(fā)生于下肢，特別是左下肢，可影響下肢功能。以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見，其次為婦科惡性腫瘤手術(shù)后，婦科術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率為7%～45%，致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)約占1%［2］?，F(xiàn)就 DVT的危險因素及護理進展綜述如下。

1 DVT的發(fā)病機制

典型的DVT主要有3大特征性表現(xiàn)，患肢腫脹、疼痛壓痛和淺靜脈擴張［3-4］。表現(xiàn)為皮膚溫度增高和低熱，甚至血栓脫落隨血液循環(huán)到達肺部，導(dǎo)致嚴重肺栓塞。一般認為，DVT形成原因主要為靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內(nèi)膜損傷3種因素［5］。

1.1 血流緩慢 下肢靜脈血液的回流靠胸腔負壓、小腿肌肉的收縮及靜脈瓣防止血液倒流來維持，造成血流緩慢的原因主要有以下幾方面:①麻醉:術(shù)中硬膜外麻醉或全身麻醉及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，使下肢肌肉松弛，血流變緩，而比目魚肌內(nèi)靜脈安是依靠肌肉收縮作用向心回流，故下肢靜脈血栓形成以小腿深靜脈血栓常見。②術(shù)后臥床:手術(shù)后臥床下肢肌肉長期處于松弛狀態(tài)，致血流緩慢。Agnelli等［6］認為，臥床休息大于3d為手術(shù)后DVT形成5大高危因素之一。③年齡:年齡越大，血管彈性越差，可致術(shù)后血液淤滯。婦科術(shù)后下肢靜脈血栓平均年齡為51.6歲，其中中老年婦女占81.8%［2］。④腹壓增加:術(shù)后各種增加腹壓的因素，如用力大便、腹帶及采取半臥位等，致血流緩慢。⑤經(jīng)陰道手術(shù):患者取膀胱截石位，下肢下垂，手術(shù)時間越長，越易形成下肢靜脈血栓。

1.2 血液高凝狀態(tài) ①手術(shù)創(chuàng)傷本身可致血小板凝聚力加強，數(shù)量增加，且術(shù)后凝血酶原釋放、血清前纖維蛋白溶化劑和纖維蛋白凝酶的抑制水平均增高。②惡性腫瘤:惡性腫瘤本身可以產(chǎn)生一些細胞因子，如IL-21B、TNF和VEGF等，使血管內(nèi)皮細胞從抗血栓變?yōu)榇傺?，易于局部血栓形成。惡性腫瘤激活凝血系統(tǒng)、腫瘤細胞表達和分泌一些纖溶抑制相關(guān)蛋白、紅細胞聚集等均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。③老年人:老年人血液呈高凝狀態(tài)，易致血栓形成。④其他原因:血容量不足、止血藥物不恰當應(yīng)用、應(yīng)用庫存血和妊娠等。

1.3 靜脈內(nèi)膜損傷 婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大，盆腔靜脈壁薄且密集，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，特別是腹腔淋巴結(jié)如髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及腹股溝深部淋巴結(jié)清掃，易損傷血管壁。

2 危險因素

2.1 麻醉 婦科手術(shù)后血管擴張，特別是全身麻醉后，可導(dǎo)致周圍靜脈擴張。下肢肌肉則受藥物影響暫時性完全失去收縮功能，導(dǎo)致血流緩慢，靜脈淤血，促使血栓形成。

2.2 腫瘤的類型 婦科惡性腫瘤范圍大，特別是腹膜后淋巴結(jié)清掃，術(shù)中長時間的靜脈牽拉，使髂血管壁及其周圍組織受損，故髂部血管血栓多見。同時腫瘤組織本身出血壞死后產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。

2.3 手術(shù)因素

2.3.1 手術(shù)的部位 特別是婦科惡性腫瘤患者，手術(shù)使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，引起較多生理反應(yīng)，可使血液黏稠度增高;手術(shù)患者纖維蛋白原增多，血小板的聚集性增強，血液易發(fā)生凝固，處于高凝狀態(tài)，實驗室檢查為抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白細胞缺乏。纖溶系統(tǒng)紊亂，如靜脈內(nèi)皮細胞纖溶蛋白溶解酶缺乏，出現(xiàn)抗磷脂抗體和狼瘡抗凝物等。這些因素使婦科惡性腫瘤患者術(shù)后更易并發(fā)DVT，其中以子宮內(nèi)膜癌多見。

2.3.2 手術(shù)的方式 ①婦科腹腔鏡手術(shù)時建立的氣腹使腹內(nèi)壓超過下肢靜脈回流的壓力，從而使靜脈血流動力學(xué)發(fā)生改變，其特點是下肢靜脈擴張，血流減慢，血管內(nèi)壓力增高。靜脈淤滯使血流緩慢，血液黏度增高，凝固性增加，成為靜脈血栓形成的危險因素。②陰式手術(shù)除了以上原因外，可能由于患者采取膀胱截石位，下肢屈曲受壓，使下肢靜脈血流緩滯，血栓容易在靜脈瓣尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成。如果術(shù)中存在兩腿擺放位置不適，腿架未置好，胭窩未放軟墊均可使下肢靜脈受壓，使靜脈壁損傷，導(dǎo)致血栓發(fā)生。

2.3.3 手術(shù)的時間 手術(shù)中臥床時間長、下肢捆綁制動，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢淤滯，細胞代謝障礙。

2.4 止血藥物的應(yīng)用 術(shù)后使用止血劑使體內(nèi)的抗凝血酶含量及其他抗凝物質(zhì)減少，血液的凝固性增加，血細胞、血漿蛋白改變等因素使血液處于高凝狀態(tài)，也是促進血栓形成原因之一［7］。

2.5 術(shù)后因素 患者術(shù)后疼痛、活動不便、便秘、胃納減退以及臥床時間延長和活動缺乏等導(dǎo)致血流瘀滯，血栓形成。

2.6 高危人群 中老年、身體肥胖、長期口服避孕藥及合并高血脂、高血糖的婦科良、惡性腫瘤施行盆腔手術(shù)患者。

3 預(yù)防

3.1 術(shù)前預(yù)防 王君玉等［8］運用瞻性思維從術(shù)前展開一系列預(yù)防護理措施，建立以“防”為主的觀念。婦科腫瘤患者是DVT高危人群，如果沒有預(yù)防措施，患小腿DVT為40%～80%，下肢近側(cè)DVT為10%～20%，致命性PE為1%～5%［9］。護理人員應(yīng)對DVT加以重視，做好高危人群的宣教。①講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，使其主動配合治療和護理;②吸煙者勸其戒煙，給予低脂、富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢。③講解術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動方法:如用力足背伸跖屈收縮小腿肌肉，用力伸膝以收縮股四頭肌，伸屈髖膝和被動按摩等。④偏癱患者輸液時應(yīng)盡量選擇在健側(cè)，同時應(yīng)避免下肢輸液，因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［10］。⑤避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈進行多次穿刺，穿刺部位出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道，必要時使用留置套管針。⑥加強評估:術(shù)前化驗血三脂，做血液流變學(xué)檢測，對血液黏稠度高者采取必要的預(yù)防措施。術(shù)前應(yīng)用抗栓藥物，針對高危人群，術(shù)前采取一些預(yù)防性治療，如靜脈輸入右旋糖酐40等藥物。⑦預(yù)防血液濃縮:為了配合手術(shù)，常需術(shù)前晚間和術(shù)晨清潔灌腸，對年老體弱排泄多者，及時補充水、電解質(zhì)，防止體液丟失太多，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。

3.2 術(shù)中預(yù)防 ①手術(shù)時間超過2h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15°，加速靜脈回流，同時盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)操作要輕柔，切忌動作粗暴，避免不必要的按壓，改變血管長時間受壓狀態(tài)。如果手術(shù)超過預(yù)定的時間，可在術(shù)中用右旋糖酐40靜脈滴注。②減少不必要的止血藥應(yīng)用，慎用或不用立止血，適當應(yīng)用其他止血藥物，控制使用止血藥物可以減少血小板聚集等DVT誘因的發(fā)生，對于術(shù)中失血，無需等量補充，適度的低紅細胞壓積可能對患者是有利的，應(yīng)適當增加晶體輸入量，以改善機體脫水狀態(tài)。③術(shù)中防止小腿肌肉的長時間受壓，束帶不要過緊，在足關(guān)節(jié)下方放置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面或小腿腹部下方放面墊，有利于靜脈回流。

3.3 術(shù)后預(yù)防

3.3.1 一般預(yù)防 ①患者手術(shù)回病房后，去枕平臥6h，心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征變化，為患者活動足關(guān)節(jié)，改善下肢肌肉的收縮功能，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流。②6h后取半臥位，角度要小，一般為30～45°即可，每2小時翻身1次，這樣既可預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，如果病情不允許勤翻身可每2小時改變1次患者體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側(cè)肢血液循環(huán)，術(shù)后6h給流質(zhì)飲食，避免高膽固醇飲食，多吃水果和富含纖維素蔬菜，保障營養(yǎng)的充分補充，同時也可喝果汁和水，使血液黏稠度降低，增加血流速度，從而預(yù)防DVT的形成。③術(shù)后24h幫助患者坐起，然后逐漸下床活動，做深呼吸運動，防止肺部痰液淤積，并有助于肺部血液循環(huán)，如果手術(shù)時間超過3h，又有高血壓或晚期癌癥患者，下床活動時要穿彈力襪。同時給復(fù)方丹參注射液250mL靜脈滴注，每天1次，連用3d，腸溶阿司匹林300mg口服，每天1次，連用7d。④ 術(shù)后經(jīng)常詢問患者下肢有無酸脹感，檢查腿外腸肌有無壓痛，測量雙肢周徑是否相等，若出現(xiàn)靜脈血栓癥狀，立即抬高患肢20～30°，高于心臟水平并制動，同時靜脈用抗栓藥物，注意制動并非不動，應(yīng)做床上足關(guān)節(jié)運動。

3.3.2 物理預(yù)防

3.3.2.1 壓力階梯的彈力長襪 壓力階梯的彈力長襪不管是單獨使用還是與藥物聯(lián)合使用，均可有效降低高?；颊叩腄VT風(fēng)險。婦科術(shù)后患者常規(guī)使用壓力階梯的彈力長襪能在踝部產(chǎn)生18mmHg環(huán)行壓，逐漸下降至大腿根部約8mmHg的梯度壓能增加靜脈回流。

3.3.2.2 外來性充氣壓迫法 小腿間歇受壓，靜脈血栓發(fā)病率可降低75%，且無損傷，實驗證明，外來性充氣壓迫法及低分子肝素術(shù)后預(yù)防靜脈血栓方面效果相同，且兩者都不增加出血風(fēng)險。

3.3.2.3 下肢間歇性氣囊加壓 下肢間歇性氣囊加壓具有周期性的加壓、減壓機械作用，在加壓階段，能加速下肢靜脈血的流速，促進淤血靜脈的排空;減速階段使血液充分回流，并可產(chǎn)生搏動性血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進下肢血液回流［11］。

3.3.2.4 足底泵 術(shù)后下肢DVT形成主要是由于下肢靜脈內(nèi)靜脈瓣的血液淤滯引起，足底動靜脈泵的間歇性加壓易使發(fā)生血栓的靜脈瓣處產(chǎn)生湍流，促進靜脈回流，降低外周血管阻力，增加動脈血流，且易操作，患者易接受。

3.3.2.5 磁治療帶 術(shù)后使用磁治療帶可以明顯降低下肢DVT發(fā)病率。該治療帶依據(jù)充氣加壓、磁療法和血液動力學(xué)原理研究而成，通過周期性增壓，定壓按摩，不僅能壓迫淺表靜脈而且能壓迫深部靜脈，使血流通暢，從而提高了靜脈血管瓣膜的功能，促進血液循環(huán)。另一方面磁場對人體的經(jīng)絡(luò)按摩和磁療作用使其含氧量、滲透壓等明顯增強，血液黏稠度下降，血流加速。

3.3.2.6 機體肌肉電刺激 對足底肌肉或腓腸肌的中等強度的電刺激可加速股靜脈和腘靜脈的血流速度，減少制動及長期臥床患者發(fā)生 DVT的危險性 。電刺激裝置可放在鞋襪內(nèi)，用電池充電，使用方便，在休息、行走和運動時均可應(yīng)用。

3.3.3 藥物預(yù)防

3.3.3.1 低劑量普通肝素 低劑量普通肝素可抑制各種凝血因子及凝血酶的活性，也可作用于血管內(nèi)膜，促進血管內(nèi)膜釋放氨基多糖和組織纖溶酶的激活劑，從而防止血栓形成與進展。預(yù)防性低劑量普通肝素治療時，凝血時間無明顯改變，因此并不增加全身出血傾向及術(shù)中、術(shù)后出血。采用注射給藥，作用強大迅速但維持時間短，對預(yù)防血栓栓塞十分有效［12］。

3.3.3.2 低分子肝素 低分子肝素是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物，其抗凝作用優(yōu)于普通肝素，低分子肝素是目前臨床用于DVT預(yù)防最常用的藥物。劉玲等［13］建議，有肝素使用禁忌證患者，推薦使用機械預(yù)防;若同時存在外周血管病變，則機械預(yù)防為禁忌證。對于有嚴重的全身感染和有DVT史的高?；颊撸瑧?yīng)聯(lián)合應(yīng)用藥物和機械性預(yù)防。

3.3.3.3 阿司匹林 Watson等［14］系統(tǒng)性回顧研究了阿司匹林等抗血小板聚集藥物在預(yù)防婦科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的作用，文章指出對于深靜脈血栓的高危人群，抗血小板凝聚藥物可以將靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率降低25%。證明阿司匹林等抗血小板凝聚的藥物對靜脈血栓栓塞癥有明確預(yù)防作用。

3.3.3.4 華法林 可降低DVT發(fā)生約60%，近端約70%，但同時有4%的出血傾向。華法林可以作為長期抗凝預(yù)防DVT再發(fā)時使用。標準開始劑量為5mg/d，每3～7天測定血藥濃度以達到國際標準比率(International Normalized Ratio，INR)2.0～3.0［15］。

3.3.3.5 右旋糖酐40 右旋糖酐40每天500～1 000mL，術(shù)前、術(shù)后各1次，以后連用2～3d。用藥期間密切觀察有無出血傾向，觀察有無手術(shù)切口的血腫、出血及皮膚青紫淤斑、齒齦出血、鼻出血和注射部位出血等，女性患者應(yīng)特別注意有無陰道出血，發(fā)現(xiàn)異常及時進行凝血分析檢查。通過擴容、解聚紅細胞和血小板、改善微循環(huán)、保護和修復(fù)血管壁等機制達到降低血黏稠度的效果。

3.3.3.6 參麥和丹參 劉軍等［16］用參麥 +丹參注射液每天靜脈滴注法與對照組皮下注射低分子肝素相比，兩組術(shù)后DVT發(fā)生率相當，但不良反應(yīng)和并發(fā)癥，預(yù)防組少于對照組，提示可能與前者具有益氣活血、扶正祛邪的整體調(diào)理作用有關(guān)。

3.3.3.7 雙氫麥角胺 有報道對于高?；颊撸头肿痈嗡? 000IU/d、雙氫麥角胺0.5mg/d，較皮下注射調(diào)整劑量的肝素更安全有效。

3.3.3.8 選擇性的Xa因子和直接凝血酶抑制劑 在高風(fēng)險的婦科患者中，戊聚糖鈉在預(yù)防血栓病方面較低分子肝素效果好。相比普通肝素和低分子量肝素有優(yōu)勢［17］。它不會引起機體產(chǎn)生抗血小板抗體，從而減少了肝素誘導(dǎo)的Ⅱ型血小板減少癥的發(fā)生。Xa是第1種口服凝血酶抑制劑，同華法林一樣具有較好的效果與耐受性［18］。

4 小結(jié)

婦科術(shù)后下肢DVT是目前人類健康的一大危險因素，其發(fā)病快，并發(fā)癥多，治療時間長，因此重在預(yù)防，而單一的手段往往很難徹底杜絕其發(fā)生，故術(shù)后下肢DVT的預(yù)防要針對危險因素，如術(shù)后血流的改變、高凝狀態(tài)、靜脈血管壁的損傷以及本身疾病因素等，采取物理性、藥物性和綜合性預(yù)防措施才能減少或避免其發(fā)生。

［1］方文，卜淑娟，梁霞，等.下肢深靜脈血栓形成患者生活質(zhì)量調(diào)查［J］.現(xiàn)代護理，2007，13(17):1614-1616.

［2］毛萌，喬玉環(huán)，郭瑞霞.婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的病因及預(yù)防［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(12):115-116.

［3］張柏根，薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素［J］.中國實用外科雜志，2003，23(4):197-200.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:642-645.

［5］梁小花，陳容，侯婷婷.婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓形成20例分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(6):692-693.

［6］Agnelli G，Bolis G，Capussotti L，et al.A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery:the@RISTOS project［J］.Ann Surg，2006，243(1):89-95.

［7］鄭光峰.下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護理進展［J］.中國矯形外科雜志，2004 ，12(7):558-560.

［8］王君玉，翁瓊英，鄭嬋如.運用前瞻性思維預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的護理體會［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(2):222-224.

［9］嚴會姣.下肢深靜脈栓塞的相關(guān)因素和護理對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(5):741-742.

［10］侯天霞，王建富.產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護理［J］.臨床護理雜志，2006，5(2):36-38.

［11］蔡莉莉，徐燕，蔡倩丹.擠壓泵對下肢深靜脈血流動力學(xué)的影響［J］.南方護理學(xué)報，2005，12(11):78-80.

［12］王曉東，劉興會.抗凝治療在婦產(chǎn)科的應(yīng)用:抗凝劑的種類及其在妊娠中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(3):165-167.

［13］劉玲，郭鳳梅，邱海波.《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》系列講座(5)嚴重感染的重組活化蛋白C應(yīng)用成分輸血和深靜脈血栓預(yù)防［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(11):643-645.

［14］Watson HG，Chee YL.Aspirin and other antiplatelet drugs in the prevention of venous thromboembolism［J］.Blood Rev，2008，22(2):107-116.

［15］何平，王昶，馬如華.COPD和DVT患者發(fā)生急性肺栓塞早期診斷的研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，18(8):25-26.

［16］劉軍，萬豫堯，許樹柴，等.益氣活血法預(yù)防老年患者髖部術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］.中國骨傷，2006，19(6):344-347.

［17］桂保松，高衛(wèi)華，桂琳，等.Experimental studies on a new type concentrated anticoagulant hemodialysate of citrate in dogs［J］.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(英文版)，2002，14(1):73-77.

［18］Motsch J，Wather A，Bock M，et al.Update in the prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2006，19(1):52-58.

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1009-8399(2012)05-0066-04

2012-07-11

李玲芳(1984-)，女，本科，護師，主要從事腫瘤臨床護理。