丙型肝炎的流行病學(xué)

李 杰 陳 杰 莊 輝

一、全球丙型肝炎流行狀況

感染HCV后轉(zhuǎn)化為慢性肝炎的比率高達(dá)75%～85%，感染HCV 20年后，肝硬化年發(fā)生率為10%～15%；肝硬化患者每年肝癌發(fā)生率為1%～7%。據(jù)WHO報告，全球丙型肝炎流行率平均為3.0%，每年新發(fā)HCV感染300萬～400萬例，估計已有1.3～1.7億慢性HCV感染者。每年約35萬人死于與HCV感染相關(guān)的肝臟疾病[1]。據(jù)估計，今后10～15年內(nèi)，丙型肝炎相關(guān)死亡將繼續(xù)上升，到2015年丙型肝炎相關(guān)死亡將增加2倍，2025年增至3倍[2]。2010年報告的我國丙型肝炎發(fā)病人數(shù)約為15萬例，是2003年的7倍多，比2009年增長16%，2011年增加至17萬例，比2010年增長13.6%[3]。美國、歐洲和印度慢性HCV感染分別約為200萬～400萬例、500萬～1 000萬例和1 200萬例。埃及是世界上HCV流行率最高的國家，大約20%獻(xiàn)血員抗-HCV陽性。全球確切的慢性丙型肝炎發(fā)病率尚不清楚[4]。

根據(jù)HCV不同毒株序列間的核酸差異，主要分為6個基因型和更多的亞型。我國最主要的基因型為1b（66%），其次為2a（14%）。不同基因型對抗病毒治療的應(yīng)答不同，采取的治療方案也不同，對HCV RNA定量結(jié)果也有一定的影響。因此，HCV基因分型具有重要的臨床及流行病學(xué)意義。HCV感染率和基因型分布均具有明顯的地域性差異。非洲人群HCV感染率為3.2%，歐洲為2.3%，亞洲為2.1%，美洲為1.5%，大洋洲為1.2%。但非洲地區(qū)的埃及HCV感染率高達(dá)14.9%，歐洲地區(qū)的羅馬尼亞和意大利分別為3.5%和5.2%。另外，亞洲地區(qū)的中國臺灣和巴基斯坦成人HCV感染率分別為 4.4%和 4.7%[4～6]。

二、中國大陸丙型肝炎流行狀況

2006年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國1～59歲人群抗-HCV流行率為0.43%，表明在全球范圍內(nèi)屬HCV低流行區(qū)。由此推算，我國目前HCV感染者約為560萬。調(diào)查還顯示1～4歲人群抗-HCV陽性率為0.09%，50～59歲人群抗-HCV陽性率為0.77%。我國中部地區(qū)人群抗-HCV流行率（0.54%）略高于東部和西部地區(qū)（0.27%和0.40%），北方人群抗-HCV流行率明顯高于南方地區(qū)。與1992年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（人群抗-HCV陽性率3.2%）相比，本次調(diào)查人群抗-HCV流行率下降了86.6%[7]。我國自1993年開始對獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV篩查和1998年頒發(fā)了《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等加強(qiáng)采供血機(jī)構(gòu)監(jiān)管和血源管理，以及大力推行一次性注射器使用等，都發(fā)揮了重要的作用。

我國不同人群HCV感染率不同。2002年Chen等[8]報告，成年人群HCV感染率為2.57%。急性肝炎患者中抗-HCV陽性率為9.7%，慢性肝炎患者為13.3%，肝癌患者為18.3%，肝硬化患者為33.0%，輸血后肝炎患者為43.2%。并且在白血?。?6.4%）、血液透析（43%）、獻(xiàn)血員（12.7%）、吸毒人群（64.1%）、性工作者（13.1%）中均具有較高的感染率。兒童人群HCV流行病學(xué)研究較少，1999年陳敏等[9]報告北京健康兒童HCV感染率為0.35%。

輸血、靜脈藥癮者（IDU）和手術(shù)是我國HCV流行的主要危險因素。天津IDU人群HCV感染率達(dá)23.94%[10]。在湖北、云南、廣西、湖南和新疆等地區(qū)IDU人群HCV感染率高達(dá)61.4%[11，12]。來自全國12個城市的1129例慢性丙型肝炎患者中，主要感染途徑包括輸血及血制品（61.2%）、IDU（3.9%）、與丙型肝炎患者密切接觸（1.6%）、性行為（0.5%）等[13]。經(jīng)輸血及血制品感染者年齡在40歲以上占78.2%，而經(jīng)IDU感染者年齡在20～40歲占70.5%；南方地區(qū)經(jīng)輸血感染HCV的比例低于北方（46.3%對59.2%），而經(jīng)IDU感染的比例明顯高于北方地區(qū)（16.0%對0.01%）。

在中國有HCV 1、2、3、6型流行，其中以1b和2a型為主。1b型主要分布于東北地區(qū)，2a型主要分布于西南地區(qū),3b型分布在華北、東北、華東、華南、西南、西北等地區(qū)，6a型分布在華南地區(qū)[8,12～17]。

三、特殊人群HCV感染流行狀況

（一）獻(xiàn)血員 現(xiàn)在，獻(xiàn)血員HCV感染率與一般人群相近。Pahuja等[18]報告，2002～2005年印度地區(qū)獻(xiàn)血員HCV感染率有所下降（1.01%～0.29%），但有償獻(xiàn)血員HCV感染率顯著高于自愿獻(xiàn)血員[18，19]。我國無償獻(xiàn)血員HCV感染率較低（＜1.0%），但山西省有償獻(xiàn)血員HCV感染率高于無償獻(xiàn)血員（17.39%對0.33%）[20]，該省部分地區(qū)獻(xiàn)血員HCV感染率甚至高達(dá)27.7%[21]。

（二）吸毒人群 吸毒人群HCV感染率顯著高于一般人群，是HCV流行的重要傳染源。IDU往往導(dǎo)致較高的感染率。IDU者抗-HCV陽性率為83.15%，口吸或燙吸者抗-HCV陽性率為46.97%，混合吸毒者抗HCV陽性率為65.00%[22]，共用注射器者抗-HCV陽性率明顯高于不共用者（88.27%對 74.04%）。我國IDU人群HCV感染率高達(dá)61.4%，在湖北、云南、廣西、湖南和新疆等地區(qū)尤為嚴(yán)重[11]。

（三）血液透析患者 Saune等[23]調(diào)查了56個血透中心的4718例血液透析患者，結(jié)果HCV感染率為7.7%。李保春等[24]研究了1990～1992年間（透析過程未采取預(yù)防HCV感染措施）、1997～1999年間（透析過程采取預(yù)防HCV感染措施）及2001～2002年間（使用一次性透析器后）血液透析患者HCV感染狀況，結(jié)果三個階段透析者一年HCV標(biāo)記物陽轉(zhuǎn)率分別為42.2%、22.8%和9.0%，并且輸血量越多，透析時間越長，HCV的感染率越高。

（四）高危性行為人群 我國高危性行為人群HCV感染率約為13.1%[8]。上海地區(qū)173名高危性行為者HCV感染率為8.3%，明顯高于我國一般人群[25]。感染發(fā)生與性伴侶數(shù)量和性行為方式等有關(guān)。

（五）醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員HCV感染率與同地區(qū)一般人群HCV感染率相近，為1.16%[26]～1.40%[27]。研究指出，被HCV陽性血液污染的針頭刺傷后抗-HCV陽轉(zhuǎn)率約為10%，經(jīng)皮膚意外暴露后抗-HCV陽轉(zhuǎn)率約為1.8%[28]。因此，醫(yī)務(wù)人員通過職業(yè)暴露而感染HCV幾率較低。

四、HCV的傳播途徑

HCV主要經(jīng)血液傳播。自1992年對獻(xiàn)血員篩查抗-HCV后，使通過該途徑傳播得到了有效控制。但是，因為抗-HCV的產(chǎn)生存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定或者少數(shù)感染者不能產(chǎn)生抗-HCV等原因，大量輸血和血液透析仍有可能增加HCV的感染機(jī)會[29]。經(jīng)破損的皮膚和黏膜暴露是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈吸毒導(dǎo)致的HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作、針刺等也是經(jīng)皮暴露的重要途徑。共用剃須刀、牙刷等可能接觸血液的用具也可能是HCV傳播方式之一。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也可能與HCV傳播有關(guān)，紋身和穿皮孔也是潛在的經(jīng)血傳播方式[29]。

與感染者性交或高危的性方式可增加傳播HCV的可能性。同時伴有其它性傳播疾病者，特別是人免疫缺陷病毒（HIV）感染者，感染HCV的危險性更高[29]。抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性增高至4%～7%，合并HIV感染時，增高至20%，高HCV病毒載量可能增加傳播的機(jī)會[29]。職業(yè)性暴露也可感染HCV。Warley等[30]報告在128例有過HCV暴露史的醫(yī)務(wù)人員中，1例（0.8%）發(fā)生了血清學(xué)轉(zhuǎn)換，8例（6.3%）發(fā)展為丙型肝炎。盡管醫(yī)務(wù)人員HCV感染率并不高于一般人群，但如果暴露于HCV RNA很高（＞106copies/ml）的血液，感染HCV的危險性將顯著增加[31]。

1994～1998年在美國20111例接受腎移植患者中，有484例供者為HCV陽性，其中165例（34%）移植給HCV陰性的受者，結(jié)果接受HCV陰性供體腎臟移植的患者3年生存率顯著高于接受HCV陽性供體腎臟移植患者（93% 對85%，P=0.01），前者因肝病死亡的比率顯著低于后者（0.5%對6.6%），提示HCV也可通過器官移植傳播[32，33]。HCV感染可能具有家族集聚性，父親和子女（OR=3.4，95%CI 1.8～6.2）、母親和子女（OR=3.8，95%CI 2.5～5.8）以及兄妹之間（OR=9.3，95%CI 4.9～17.6）都具有傳播 HCV 的危險性[34]。分析家庭內(nèi)丙型肝炎患者HCV RNA序列發(fā)現(xiàn)母親與子女之間HCV RNA序列同源性達(dá)97.7%，配偶間同源性達(dá)98.1%，提示HCV在家庭內(nèi)密切接觸傳播的可能性[35]。

另外，部分HCV感染者的傳播途徑不明。但接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損的一般接觸、以及其它無血液暴露的接觸不傳播HCV[30]。

目前，防控丙型肝炎傳播尚面臨很多困難，主要有：（1）病情隱匿，多數(shù)人感染HCV后長時間無明顯臨床癥狀，但病毒對肝臟細(xì)胞可造成持久性破壞；（2）75%～85%急性丙型肝炎會轉(zhuǎn)為慢性，如果不及時治療，有可能轉(zhuǎn)為肝硬化和肝癌；（3）過去丙型肝炎主要通過輸血、靜脈注射毒品等方式傳播，而現(xiàn)在醫(yī)源性感染，包括不安全注射、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)窺鏡、外科手術(shù)、介入性操作和血液透析等傳播上升；（4）公眾對丙型肝炎認(rèn)知度較低；（5）尚無疫苗可預(yù)防，暴露后預(yù)防也缺乏有效的措施[1～3]。

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