胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后胃排空障礙1例護(hù)理

張 頻，沈 丹

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

糖尿病是外科疾病治療及護(hù)理中經(jīng)常遇到的內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥，尤其在胰腺癌患者中更為常見(jiàn)。胰腺癌手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜性、創(chuàng)傷性的手術(shù)。由于胰腺癌手術(shù)的特殊性，術(shù)后患者極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本例為胰腺癌合并糖尿病患者，術(shù)后出現(xiàn)間斷惡心嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，考慮為術(shù)后胃排空障礙。胃功能性排空障礙［1］(functitmal delayed gastric emptyiog，F(xiàn)DGE)是指術(shù)后繼發(fā)的殘胃無(wú)力、排空遲緩，不伴有吻合口或輸出空腸襻等機(jī)械性梗阻因素。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者腹部手術(shù)后更容易出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)延遲，可能與糖尿病患者胃腸功能紊亂及手術(shù)并存有關(guān)［2］。所以，胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后胃腸功能觀察與護(hù)理應(yīng)予充分重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，72歲。因突發(fā)暈厥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示“胰腺鉤突占位”，伴有皮膚鞏膜輕度黃染2周，患者有非胰島素依賴型糖尿病1年余，于2010年9月8日在我院行全身醉麻加連硬外麻醉下胰頭癌擴(kuò)大根治術(shù)+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃+膽囊管肝總管成形術(shù)。術(shù)中置胃管、導(dǎo)尿管、深靜脈留置和止痛泵各1根，腹腔引流管2根?；颊咝g(shù)后返回病房后立即給予測(cè)血糖1次，測(cè)得血糖值偏高為19.8 mmol/L，運(yùn)用胰島素泵積極控制血糖。術(shù)后第8天，患者血糖控制穩(wěn)定，予停用胰島素微泵治療，患者主訴肛門未排氣，聽(tīng)診腸鳴音弱，未進(jìn)飲食，出現(xiàn)腹脹，間斷惡心嘔吐，胃管每日引流量600 mL，為黃褐色胃內(nèi)容物，行上消化道造影示:吻合口通暢，造影劑可順利通過(guò)，予以甘油灌腸劑刺激，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，并觀察病情變化。術(shù)后2周左右，患者一般情況欠佳，精神萎靡，肛門偶有排氣，予口服流質(zhì)飲食，仍有嘔吐，行胃鏡示:胃內(nèi)有少量胃內(nèi)容物，吻合口稍有水腫，輸出腸襻無(wú)梗阻現(xiàn)象，予患者置入空腸營(yíng)養(yǎng)管1根，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，禁食并予積極對(duì)癥處理，給予促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，改善胃腸道功能。術(shù)后1個(gè)月，患者偶有腹脹，較前減輕，予患者胃腸減壓間斷開(kāi)放，溫鹽水洗胃，營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后2個(gè)月左右，患者繼續(xù)口服流質(zhì)飲食，無(wú)惡心嘔吐等胃腸道癥狀，每日正常排便1～2次?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，一般情況良好，胃排空障礙緩解，恢復(fù)飲食，血糖維持在正常范圍，各引流管均拔除，傷口愈合良好，予2010年12月29日出院。

1.2 治療 患者術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓，吸出胃內(nèi)容物減輕胃負(fù)荷，促進(jìn)胃張力恢復(fù)。每天用3%溫鹽水洗胃3次，可減輕胃黏膜及吻合口水腫。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，尤其進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞能400 mL空腸造瘺管滴注，并輔以開(kāi)水、果汁等，提供足夠熱量，適量靜脈輸注白蛋白、全血或血漿。胃管內(nèi)注入甲氧氯普胺20 mg/次，3次/d，莫沙必利15 mg/次，2次/d。胃復(fù)安是一種多巴胺受體拮抗劑，對(duì)食管和胃的平滑肌有顯著的促動(dòng)力作用，能促進(jìn)胃的排空。西沙必利是一種新型的促動(dòng)力藥，其作用是激活5一羥色胺第4受體并作用于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)末梢，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，發(fā)揮膽堿能作用，對(duì)整個(gè)消化道平滑肌均有促進(jìn)作用。此外，給予該患者使用胰島素微泵，50 U短效胰島素(優(yōu)泌林)加入生理鹽水至50 mL靜脈持續(xù)治療，對(duì)血糖控制取得一定效果。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后胃排空障礙護(hù)理

2.1.1 胃腸減壓的護(hù)理 予患者胃管妥善固定，保證其活動(dòng)時(shí)胃管不折疊，保持引流通暢。胃管內(nèi)注入胃復(fù)安等藥物時(shí)應(yīng)先將藥物碾碎溶解后才可胃管注入，注入后需用生理鹽水沖洗胃管并夾管2 h。一次性負(fù)壓吸引器需每日更換并計(jì)量，隨時(shí)觀察該患者引流液的量和性質(zhì)，由于該患者胃管留置時(shí)間較長(zhǎng)，可能引起鼻腔黏膜破潰感染、咽喉部疼痛不適、痰液增多等情況，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺部感染，因此給予患者每天早晚進(jìn)行口腔護(hù)理各1次及常規(guī)霧化吸入，協(xié)助患者叩背幫助其排痰，最大限度減少咽部及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 溫鹽水洗胃護(hù)理 為該患者洗胃的方法是:檢查胃管在胃內(nèi)后，用50 mL注射器抽取3%的溫鹽水50 mL，緩慢從胃管注入胃內(nèi)，2 min后等量回抽，反復(fù)3～4次，每次洗胃液量共200～500 ml，3次/d。洗胃時(shí)應(yīng)注意，準(zhǔn)確掌握灌入量，液量過(guò)多易引起胃擴(kuò)張，過(guò)少又達(dá)不到預(yù)期效果。洗胃液的溫度以30～35℃為宜，過(guò)高可致胃黏膜充血，過(guò)低易引起痙攣。禁用電動(dòng)吸引器和中心負(fù)壓裝置洗胃，以免負(fù)壓過(guò)大引起胃穿孔或大出血。洗胃時(shí)嚴(yán)密觀察患者病情變化，如出現(xiàn)腹痛、脈速、虛脫，應(yīng)停止洗胃并通知醫(yī)師及時(shí)處理。

2.1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 為該患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，每次滴注時(shí)給予半臥位，配制用的容器應(yīng)清潔、煮沸消毒后使用，避免營(yíng)養(yǎng)液被污染，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，其溫度要適宜一般為37℃左右，濃度從低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，可用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行輸注，勻速滴注。該患者一開(kāi)始先給予經(jīng)空腸造瘺管緩慢滴注葡萄糖生理鹽水200 mL，無(wú)不良反應(yīng)后，開(kāi)始滴注瑞能，先由40～60 mL/h的速度輸注，患者沒(méi)有不適主訴后調(diào)到80～100 mL/h，3～5 d后加至 100～125 mL/h。該患者采用間斷滴注法，每次滴注前后用溫開(kāi)水沖洗管路，以保持清潔與防止堵塞。滴注過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的病情變化，若有異常應(yīng)立即處理。

2.1.4 做好用藥后觀察 主要是胃動(dòng)力藥物使用后，觀察該患者胃動(dòng)力恢復(fù)情況，患者經(jīng)藥物治療后胃動(dòng)力逐步恢復(fù)，腹脹、惡心、嘔吐癥狀較前減輕。

2.2 合理調(diào)控患者術(shù)后血糖的護(hù)理

2.2.1 血糖監(jiān)測(cè)及控制 良好的血糖控制是預(yù)防胰腺癌合并糖尿病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。為該患者采用測(cè)量末梢血糖，需注意采血一般選擇患者左手無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為最佳。進(jìn)針2～3 mm，自然流出血為佳，可防止血糖有較大的偏差。術(shù)后該患者監(jiān)測(cè)時(shí)間為2 h測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素微量泵速度，該患者血糖控制在6～12 mmol/L之間。術(shù)后第8天，予停用胰島素微泵治療，并改測(cè)患者血糖3次/d?；颊呤褂媚c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，予以測(cè)血糖1次/h，血糖穩(wěn)定后減少到測(cè)1次/2 h，該患者血糖一直維持在正常范圍內(nèi)，后改為測(cè)血糖4 h 1次。但在增加營(yíng)養(yǎng)液的量需加用胰島素時(shí)，要增加測(cè)血糖的次數(shù)，以免因胰島素過(guò)量而引起低血糖，保證營(yíng)養(yǎng)液勻速靜滴，以防忽快忽慢所致的血糖改變。

2.2.2 胰島素治療及護(hù)理 胰島素半衰期僅20 min，不產(chǎn)生累積效應(yīng)。使用時(shí)需注意溫度，在30～50℃時(shí)，各種胰島素都會(huì)部分失效，在55～60℃時(shí)各種胰島素迅速失效［3］。運(yùn)用胰島素治療時(shí)要隨時(shí)觀察患者的病情變化，若患者出現(xiàn)胸悶、大汗、心率加快等表現(xiàn)，提示可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即處理。

2.3 心理護(hù)理 該患者由于術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，療程長(zhǎng)。患者思想壓力大，情緒波動(dòng)。作為醫(yī)護(hù)人員要特別做好心理護(hù)理進(jìn)行多方位的心理疏導(dǎo)減輕患者的心理壓力。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 每天常規(guī)為該患者進(jìn)行晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等。該患者年齡大，尤其需做好預(yù)防壓瘡護(hù)理，給予患者使用氣墊床，保持床鋪平整干燥。

2.5 飲食護(hù)理 告知患者飲食需定時(shí)、定量和定餐，每日需限制飲食中總熱量的攝入，宜低脂飲食，以清淡、易消化食物為主，避免進(jìn)食碳酸飲料等產(chǎn)氣食物，忌食過(guò)冷、過(guò)熱、刺激性強(qiáng)、油炸等不易消化的食物。

3 小結(jié)

為胰腺癌合并糖尿病患者手術(shù)，需要護(hù)士對(duì)病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)。

［1］孫可望，鄒壽椿.術(shù)后胃功能性排空障礙的診治［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2003，25(4):229-230.

［2］熊禮會(huì)，雷瓊.糖尿病患者腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(14):31-33.

［3］金如燕，王笑微，章賽珍，等.雙泵在胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(13):11-13.