影響慢性乙型肝炎病毒感染者臨床結(jié)局的病毒學(xué)因素研究進(jìn)展*

徐春利 綜 述 郝友華 楊東亮 審校

乙型肝炎病毒（Hepatitits B virus，HBV）感染呈世界性流行，不同地區(qū)HBV 感染的流行強(qiáng)度差異很大。我國現(xiàn)有的HBV 感染者約9300 萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[1]。慢性乙型病毒性肝炎病程長、病情易反復(fù)；其臨床結(jié)局主要表現(xiàn)為肝硬化、肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。乙型肝炎患者臨床結(jié)局進(jìn)展是多階段、多種因素綜合作用的結(jié)果，包括宿主因素和病毒學(xué)因素兩大方面，宿主因素主要有：病毒感染宿主的初始年齡、性別、種族、共存感染、陽性家族史和免疫狀態(tài)等因素；病毒學(xué)因素主要包括HBV DNA 載量水平，HBV 基因型、HBV 基因變異及 HBV 表達(dá)蛋白等。近年來，病毒學(xué)因素影響慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局的研究取得許多進(jìn)展，本文擬就此作一綜述。

一、HBV DNA水平對慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局的影響

HBV DNA 是獨(dú)立于HBeAg 和ALT 以外能夠獨(dú)立預(yù)測肝硬化發(fā)生的危險因素，肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)[1]。Iloeje 等[2]對3582 名乙型肝炎患者前瞻性隊(duì)列研究表明，在校正HBeAg、轉(zhuǎn)氨酶的水平等后，HBV DNA 是肝硬化進(jìn)展的最強(qiáng)烈的預(yù)示因子。當(dāng)HBV DNA 水平＞104copies/mL，肝硬化發(fā)生的相對危險度明顯增加；HBV DNA≥106copies/mL 肝硬化發(fā)生的危險達(dá)到最高。HBV DNA 水平與HCC 發(fā)展也有明顯的劑量依賴性。臺灣REVAL-HBV 研究結(jié)果顯示：HBV DNA 基線水平 ＞104copies/mL 者HCC 的患病率明顯增加，然而HBV DNA 基線水平＜104copies/mL 者HCC 的患病率明顯降低[3]；這提示：當(dāng)HBV DNA＞104copies/mL 時需要加強(qiáng)對慢性乙型肝炎患者進(jìn)行監(jiān)測，以便采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。然而在不同年齡的HCC 患者中，HBV DNA 滴度水平也存在明顯差異：年輕的HCC 患者（≤40歲）比年長的HCC 患者病毒載量低；高載量的HBV DNA 水平促進(jìn)年長者HCC 的形成[4]。

雖然已有的研究結(jié)果顯示高病毒載量是肝癌和肝硬化等的最重要危險因素，但在這些研究中有關(guān)病毒載量對慢性乙型肝炎影響的研究多為自然人群，缺乏干預(yù)措施的自然史研究，因而存在一定的局限性，且降低病毒載量并不意味一定能改善預(yù)后。因此，HBV DNA 水平對病毒感染臨床結(jié)局的影響還有待深入研究。

二、HBV的基因型別對慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局的影響

HBV 基因型目前可分為十型，即A～J 型，其分布呈明顯的地域特征。因此HBV 基因型對慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局的影響也是存在地域差異性。慢性乙型肝炎患者感染的基因型不同，這些患者HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg 清除也存在差異?；蛐虰 和C 主要分布在亞洲，B 基因型包括2 個亞型組，其中一個亞型組是基因C 型的部分基因序列整合到基因B 型的核心區(qū)（B2～5 及B7）；另一亞型組則沒有這種整合發(fā)生（B1 和B6）；感染基因亞型B2～5 的患者（主要分布在東亞）其發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換年齡較大，且HCC 發(fā)生時間比基因亞型 B1 早 10年[5]。與 A、B、D、F 基因型的乙型肝炎患者相比，C基因型者的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg、HBsAg）更低，轉(zhuǎn)換的時間更晚或缺乏，乙型肝炎患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換越晚或缺乏易加速乙型肝炎相關(guān)肝病的進(jìn)展，從而導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局[5，6]，提示感染HBV C 基因型的患者臨床結(jié)局惡化的可能更大。臺灣的2762 名慢性乙型肝炎攜帶的前瞻性隊(duì)列研究顯示：相對于基因型B 患者，感染HBV C 型患者發(fā)生HCC 的概率增加[6]。在非洲，基因型或亞型A1，A3 及E 與HCC 高的患病率相關(guān)[5]。阿拉斯加土著人感染HBV 基因型F 患者比基因型A、D 患者 HCC 的患病率高[7]。很少有關(guān)于基因型 G、H、I、J 與相關(guān)肝病的報道。

基因型對慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局影響的確切分子致病機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為可能機(jī)制是感染乙型肝炎病毒B、C 基因型的患者比 A、D 基因型者肝細(xì)胞內(nèi)表達(dá) HBV DNA、HBcAg 水平及肝細(xì)胞外表達(dá) HBV DNA、HBeAg 水平高；導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)病毒水平及抗原的大量蓄積，進(jìn)而影響了疾病的進(jìn)程。

三、HBV基因突變對慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局的影響

由于乙型肝炎病毒逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能，乙型肝炎病毒基因組中常常自發(fā)的發(fā)生基因突變。這些變化對慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局有著明顯影響。

（一）基本核心啟動子區(qū)（BCP）及增強(qiáng)子Ⅱ（EnhⅡ）區(qū)突變

慢性乙型肝炎發(fā)展過程中，基本核心啟動子區(qū)（BCP）及增強(qiáng)子Ⅱ（EnhⅡ）區(qū)（EnhⅡ/ BCP）突變對肝病進(jìn)展有明顯影響。EnhⅡ/ BCP 突變可導(dǎo)致慢性乙型肝炎患者從無癥狀的攜帶者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。Qu 等[8]研究顯示，BCP 區(qū)A1762T/G1764A 明顯促進(jìn)了肝癌的發(fā)展， 且認(rèn)為A1762T/G1764A 是肝癌發(fā)展的獨(dú)立危險因素。而Bai 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎發(fā)展過程中A1762T/G1764A 雙突變在肝癌及非肝癌患者中的頻率分別為19.7%、34.6%，且T1762 及A1764，T1653 突變在確診HCC 之前數(shù)年發(fā)生，預(yù)示HCC 發(fā)展的早期指標(biāo)，而V1753, T1766 及 A1768 突變出現(xiàn)的晚且接近HCC 確診時，是HCC 發(fā)展中期及后期的標(biāo)志，因而A1762T/G1764A 雙突變在肝癌形成的早期階段非常重要，但是其他的突變可能在HCC 發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。因此，EnhⅡ/BCP 突變可以影響慢性乙型肝炎臨床結(jié)局，但促進(jìn)慢性乙型肝炎臨床結(jié)局的惡化的突變位點(diǎn),目前仍存在爭議,這可能是由于研究對象的種族差異及基因型的差異等引起。

EnhⅡ/ BCP 突變影響慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局機(jī)制仍不清楚，且結(jié)論尚不一致。有資料顯示：A1762T/G1764A 及核心啟動子區(qū)的其它突變增加了HBV 復(fù)制中間體的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致病毒的合成增加，提示A1762T/G1764A 單獨(dú)或結(jié)合其他突變導(dǎo)致了患者體內(nèi)的高的病毒載量[10，11]。而Fang 等[11]研究表明，HBeAg 陽性的慢性乙型肝炎患者BCP 雙突變與低病毒載量相關(guān)，且基本核心啟動子區(qū)的其他突變對病毒載量沒有影響，因此BCP 雙突變與HCC 發(fā)展有關(guān)，但這不能歸因于病毒的復(fù)制。此外，EnhⅡ/ BCP 區(qū)有許多轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)核因子結(jié)合部位，且該區(qū)與HBV X 基因區(qū)重疊，這些位點(diǎn)的突變可能引起核因子結(jié)合能力的改變及HBV X 基因核苷酸序列的改變，繼而導(dǎo)致HCC 的形成或在HBV 誘導(dǎo)的肝癌形成過程中一些癌基因編碼的反式作用因子選擇性作用于HBV，導(dǎo)致HBV 核苷酸的突變，進(jìn)而導(dǎo)致肝癌的形成[9,10]。

（二）前 C 區(qū)和前 S 區(qū)變異 前 C 區(qū)變異主要是G1896A 和 G1899A 突變，其中 1896 位 G→A 的點(diǎn)突變，使編碼色氨酸密碼子TGG 變成終止密碼子ATG，導(dǎo)致HBeAg 合成障礙。G1896A 或 G1899A 突變在HBV 相關(guān)的HCC 中的作用存在爭議。Tong 等[12]研究表明前核心區(qū)域的G1896A 促進(jìn)了HCC 的發(fā)展。

HBV PreS 由PreS1（含有肝細(xì)胞結(jié)合位點(diǎn)及病毒組裝的場所）和PreS2 組成，這兩個區(qū)包含了許多T/B 細(xì)胞的表位因而在免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。研究表明PreS 區(qū)突變（主要是缺失）加速了慢性乙型肝炎患者由無癥狀攜帶者進(jìn)展為肝硬化或肝癌，PreS 區(qū)突變是肝病進(jìn)展及HCC 的獨(dú)立危險因素[4]。在B/C 基因型的乙型肝炎患者肝癌形成過程中，PreS 區(qū)突變對肝癌的影響存在差異，PreS2 區(qū)突變與肝臟的炎癥壞死相關(guān)，PreS1 突變主要是促進(jìn)HCC 的發(fā)展，而C 基因型患者的PreS1 野生型核苷酸促進(jìn)了肝硬化的發(fā)展，其機(jī)制是PreS 突變使T/B 細(xì)胞誘導(dǎo)的對抗HBV 的免疫反應(yīng)缺失，PreS 缺失減少中小表面蛋白的表達(dá)使表明蛋白及病毒顆粒在細(xì)胞內(nèi)積聚導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的受壓及DNA 的氧化損傷[13]。此外，Mun 等[14]發(fā)現(xiàn)Pres2 區(qū)新突變F141L 可促進(jìn)慢性乙型肝炎患者HCC 發(fā)展，可能是由于F141L 突變下調(diào)了P53 及P21 通路，上調(diào)了CDK4 及細(xì)胞周期蛋白A，繼而誘導(dǎo)細(xì)胞的增值及轉(zhuǎn)化、促進(jìn)HCC 的進(jìn)展。遺憾的是，以上的研究沒有對已發(fā)生突變但沒有相關(guān)肝病患者進(jìn)行隨訪檢測，以明確PreS 區(qū)變異是否預(yù)示了這些患者進(jìn)展為肝硬化或HCC。因而PreS 區(qū)變異是否預(yù)示了慢性乙型肝炎患者一定會導(dǎo)致為肝硬化或HCC 還有待進(jìn)一步隨訪研究。

（三）X 區(qū)基因變異 X 蛋白編碼區(qū) 130（K130M）與 131（V131Ⅰ）的突變，可促進(jìn) HCC 發(fā)展；而A36T, P38S, A44L及H94Y 突變對HCC 發(fā)展沒有影響，其機(jī)制可能是這些突變主要發(fā)生在X 蛋白羧基的功能區(qū)，因而與X 蛋白的反式激活作用有關(guān)，且交錯重疊在X 基因的BCP 區(qū)的突變可能改變了X 蛋白的致癌能力及滅活P53 介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡及修復(fù)受損DNA 的功能失活，進(jìn)而促進(jìn)了肝癌的形成[15]。

總之，在乙型肝炎慢性化過程中，HBV 基因突變的機(jī)制較為復(fù)雜，而且不同個體和疾病不同階段存在巨大差異，因此有時不同研究結(jié)果存在較大差異，甚至還相反。因而關(guān)于HBV 基因突變對慢性乙型肝炎臨床結(jié)局的嚴(yán)重影響需要大規(guī)劃、多中心、長時間的研究觀察，以闡明HBV 基因突變在HBV 感染慢性化中的作用，從而更好在臨床上用于對HBV感染者臨床結(jié)局的評估。

四、HBV蛋白表達(dá)對慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局的影響

HBV 基因可表達(dá)HBsAg 和HBeAg 等蛋白抗原。這些蛋白抗原對慢性乙型肝炎臨床結(jié)局也有重要影響。

HBeAg 陽性是肝硬化及HCC 的發(fā)生的顯著危險因素[1]。HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換越早的慢性乙型肝炎患者常常預(yù)示著較好的臨床結(jié)局；但多次肝炎復(fù)發(fā)后HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換缺乏或延遲可能加速慢性乙型肝炎患者發(fā)展肝硬化，導(dǎo)致疾病的惡化[16]；其機(jī)制可能是由于HBV 持續(xù)復(fù)制導(dǎo)致慢性炎癥壞死性肝病的產(chǎn)生，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化及HCC。此外，在慢性HBV 攜帶者中，如果ALT 的水平正常，且HBV DNA水平較低，HBeAg 的缺失可能提示患者處于靜止的攜帶狀態(tài)；但HBeAg 陰性患者可能存在更多的基因突變，更易發(fā)展嚴(yán)重肝病如肝硬化及肝癌[17]。因此，很難解釋在沒有校正ALT 和HBV DNA 水平的情況下決定慢性乙型肝炎臨床結(jié)局和HBeAg 性狀的相關(guān)性。

HBsAg 清除的慢性乙型肝炎患者，肝臟失代償及HCC發(fā)生率降低，而HBsAg 陽性的患者發(fā)展HCC 危險性明顯增加[18]。Ozdil 等[19]對60 位無肝硬化慢性乙型肝炎患者的研究結(jié)果顯示：HBeAg 陽性患者的HBV DNA 比HBeAg 陰性的高，但是HBeAg 陽性患者中HBsAg 水平比HBeAg 陰性者低；這似乎提示病毒載量與HBsAg 水平呈負(fù)相關(guān)；其機(jī)制可能由于慢性乙型肝炎患者低水平的HBsAg 可能對病毒復(fù)制有利。然而當(dāng)出現(xiàn)高水平的HBsAg 刺激強(qiáng)烈免疫應(yīng)答，而僅有病毒下降也并不提示患者有較好的預(yù)后，因?yàn)樵诟卫w維化或肝硬化晚期的患者身上常?？匆婎愃频默F(xiàn)象。總之，HBsAg 載量與DNA 滴度之間相關(guān)性以及在HBV 感染中的作用和機(jī)制尚不清楚，仍有待進(jìn)一步的研究。

五、結(jié)論與展望

HBV DNA 水平、基因型、基因的變異及相關(guān)表達(dá)蛋白與慢性乙型肝炎的臨床結(jié)局存在密切相關(guān)性，在一定程度上預(yù)示了疾病的進(jìn)展。但許多研究報道結(jié)果并不一致，需要大樣本、多中心的研究來證實(shí)。對這些病毒影響因素的深入研究不僅有助于對乙型肝炎病毒致病機(jī)制理解，而且對疾病進(jìn)展的診斷、治療及預(yù)防有著重要作用。

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