確定硬膜外麻醉阻滯平面的臨床方法

賀興義

（大同市第三人民醫(yī)院麻醉科，山西大同 037008）

硬膜外麻醉的阻滯平面，常規(guī)是用針刺阻滯區(qū)皮膚痛覺減退以至消失來確定，也可以通過皮膚對冷熱刺激感覺減退以至消失來確定[1-2]，或通過用手指腹感覺阻滯區(qū)域皮膚摩擦阻力改變、皮溫增加及肉眼觀察皮紋變化來確定[3-6]。對于一些對疼痛認(rèn)識程度不同和不能準(zhǔn)確表達(dá)的患者，后兩種方法在確定麻醉阻滯平面時(shí)有重要價(jià)值，同時(shí)也可以減少針刺皮膚帶來的傷害。為了證實(shí)后兩種方法的準(zhǔn)確性，我們把3種方法進(jìn)行了臨床比較。

1 資料與方法

選擇在連續(xù)硬膜外阻滯下做闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等資料完整的下腹部手術(shù)病例326例，ASA分級I～I(xiàn)I級，無凝血功能障礙，無局麻藥過敏史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無硬膜外穿刺處皮膚疾患，年齡16～60歲，男142例，女184例，身高150～186 cm，體質(zhì)量65～85 kg。

患者麻醉前均不用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液。取T12～L1間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，確認(rèn)穿刺成功后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm。平臥后經(jīng)導(dǎo)管注入2% 利多卡因（含1∶20萬腎上腺素）5 mL，5 min后依次用指腹觸摸皮膚摩擦阻力改變法、酒精接觸皮膚冷感覺消退法、針刺皮膚痛覺消退法來測試相對阻滯平面。根據(jù)測定結(jié)果，再注入2%利多卡因5～15 mL，10 min后再次用上述3種方法測定絕對平面。

確定麻醉阻滯平面時(shí)，用針刺阻滯區(qū)皮膚，痛覺減退以致消失，非阻滯區(qū)痛覺正常，其界限為阻滯平面。用酒精棉球接觸阻滯區(qū)皮膚，冷感覺減退以至消失，而非阻滯區(qū)能感覺到酒精的涼爽。在確定皮膚摩擦阻力時(shí)，先用指腹輕輕撫摸皮膚，阻滯區(qū)域皮膚干燥光滑，非阻滯區(qū)皮膚有黏滯貼附感。用指腹由阻滯區(qū)域滑向非阻滯區(qū)域，其移行界限有潮濕及黏滯感，摩擦阻力明顯增加；向相反方向滑動(dòng)時(shí)有阻力明顯降低，干爽感——該界面為阻滯平面。用指腹仔細(xì)感覺可發(fā)現(xiàn)阻滯區(qū)皮膚溫度較非阻滯區(qū)增高。肉眼觀察阻滯區(qū)皮膚汗毛排列散亂，皮紋擴(kuò)展，增寬，皮溝變淺，而非阻滯區(qū)皮膚汗毛排列整齊。

記錄每種方法測定的神經(jīng)節(jié)段阻滯平面上界，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié)果

本組多數(shù)患者用3種方法均能測試出阻滯平面，并且反應(yīng)出對交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)不同的阻滯范圍。其中有精神過度緊張、癡呆、語言不通等不能準(zhǔn)確說出用酒精棉球接觸冷感覺消退平面或針刺皮膚痛覺消退平面的患者24例，均用指腹準(zhǔn)確地測試出皮膚摩擦阻力減退的界限，確定交感神經(jīng)阻滯平面，從而推斷出感覺神經(jīng)阻滯平面。

本組病例觀察到，用指腹觸摸皮膚摩擦阻力改變測定的阻滯平面，要比針刺痛覺消退測定的阻滯平面高3～4個(gè)脊髓節(jié)段。用冷感覺消退法測定的阻滯平面，與針刺痛覺消退測定的阻滯平面相當(dāng)。用3種方法測試的阻滯平面結(jié)果見表1。

表1 3種方法測試阻滯平面胸脊神經(jīng)節(jié)段上界

3 討論

胸腹部皮膚呈明顯的節(jié)段性神經(jīng)分布，可以通過皮膚的神經(jīng)阻滯節(jié)段準(zhǔn)確判斷麻醉平面。皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成。真皮內(nèi)有腺體、血管、立毛肌等，接受交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)節(jié)前纖維是無髓鞘的C型纖維，起自脊髓灰質(zhì)側(cè)角經(jīng)前根出脊髓，在椎旁節(jié)或椎前節(jié)換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維支配效應(yīng)器官。皮膚的感覺主要有觸覺、溫度覺、痛覺，感受器是分布在真皮和表皮深層的游離神經(jīng)末梢。傳入神經(jīng)纖維經(jīng)脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后角，更換神經(jīng)元后發(fā)出纖維上行到達(dá)大腦皮質(zhì)感覺區(qū)。傳導(dǎo)溫、痛覺的神經(jīng)纖維主要為有髓鞘的As纖維，而傳導(dǎo)觸覺的纖維還包括Ar纖維，傳導(dǎo)痛覺的還有C纖維。因各種纖維的軸徑不同，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)需要的最低麻醉藥濃度也不同[7]。硬膜外注射局麻藥后，首先阻滯的是位于脊神經(jīng)前根內(nèi)支配腺體、血管、立毛肌的交感神經(jīng)節(jié)前纖維，表現(xiàn)為皮膚血管擴(kuò)張、腺體分泌抑制、立毛肌松馳、皮膚干燥光滑，用手指撫摸皮膚摩擦阻力下降，皮溫增高。肉眼觀察，皮紋擴(kuò)展增寬，皮溝變淺，汗毛排列散亂。其次阻滯的是傳導(dǎo)溫痛覺的As纖維，表現(xiàn)為對不同溫度的辨別覺、痛覺減退以至消失。接著阻滯傳導(dǎo)觸覺的Ar纖維和傳導(dǎo)本體感覺的Aβ、Aα纖維，最后阻斷運(yùn)動(dòng)纖維Aα。臨床上常見硬膜外麻醉后，阻滯區(qū)皮膚摩擦阻力降低明顯，溫度覺、痛覺消失，而觸覺、本體感覺和運(yùn)動(dòng)感覺仍存在，手術(shù)切皮無痛而肌肉和腹膜緊張，手術(shù)不能順利進(jìn)行，就是因?yàn)椴煌窠?jīng)纖維對局麻藥敏感程度不同，阻斷各種傳導(dǎo)所需的有效藥物濃度不同的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，皮膚摩擦阻力減退的平面，要比無痛區(qū)域高3～4個(gè)皮膚節(jié)段，冷感覺消退的平面，與無痛區(qū)域相近，與多數(shù)臨床研究一致[1-4]。皮膚的摩擦阻力是由皮膚彈性、濕度、皮溝皮紋及立毛肌張力決定的，硬膜外阻滯后皮膚摩擦阻力的變化，與患者的全身狀況、年齡、環(huán)境溫度及精神緊張狀態(tài)等有密切關(guān)系。患者精神緊張，交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)，環(huán)境溫度增高，則非阻滯區(qū)皮膚腺體分泌增多，立毛肌緊張，而皮膚摩擦阻力較阻滯區(qū)有明顯增高。過量應(yīng)用麻醉前鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿藥，抵制交感神經(jīng)反射，會使非阻滯區(qū)腺體分泌減少，摩擦阻力改變不明顯。高齡患者、存在一定程度脫水的患者、皮膚粗糙者，摩擦阻力改變不明顯。這些原因都可能使皮膚摩擦阻力減退的界限不準(zhǔn)確，致使感覺平面測試不準(zhǔn)確，與冷熱覺、痛覺平面關(guān)系發(fā)生偏差，需仔細(xì)辨別。

我們體會，臨床上很多施行硬膜外麻醉的病人不能準(zhǔn)確地表達(dá)出針刺痛覺消退區(qū)域：如癡呆、聽覺障礙、精神過度緊張以及部分對痛疼認(rèn)識程度不同的患者；一些急腹癥、下肢骨折等因變動(dòng)體位困難而麻醉前用鎮(zhèn)痛藥致使感覺遲鈍的患者；還有一些因語言問題不能和麻醉醫(yī)生有效交流的異地患者以及一些在基礎(chǔ)麻醉下施行硬膜外阻滯的小兒等。對于這些患者用指腹感覺摩擦阻力減退是確定麻醉阻滯平面的重要手段。而用冷感覺消退法測定麻醉平面無論從生理上還是心理上對患者的損傷都比針刺痛覺消退法小。不應(yīng)反復(fù)用針刺患者皮膚，以免給患者甚至麻醉醫(yī)師造成傷害[8]，應(yīng)幾種方法綜合試行，對不同患者側(cè)重于不同的方法，盡快準(zhǔn)確地測出麻醉平面，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

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