我院綜合干預(yù)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)措施及成果分析

盧秋紅 房樹華

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

我院綜合干預(yù)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)措施及成果分析

盧秋紅 房樹華

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

介紹我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中所采取的一系列綜合干預(yù)措施，對比分析干預(yù)前后抗菌藥物使用情況，結(jié)果顯示我院Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，處方合格率明顯上升，我院抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中采取的各項(xiàng)措施切實(shí)有效，綜合干預(yù)措施值得推廣。

抗菌藥物合理應(yīng)用；專項(xiàng)整治活動(dòng)；綜合干預(yù)；效果分析

目前世界各國抗菌藥物濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，耐藥細(xì)菌肆虐，如不加以控制，人類即將步入后抗生素時(shí)代[1-2]。目前，抗菌藥物不合理使用和細(xì)菌耐藥問題已成為當(dāng)今全球嚴(yán)重關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，如何正確使用抗菌藥物已成為各國必須解決的重要問題[3-5]。我國抗菌藥物不合理使用的形勢極其嚴(yán)峻，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率幾乎達(dá)到100%[6-7]，亟需規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物的使用。我市是全國唯一醫(yī)療改革試點(diǎn)城市，又是全國16家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，我院為綜合性三級甲等醫(yī)院，此次抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的重點(diǎn)落在我院。為配合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局開展好此次專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院制定了一系列干預(yù)措施，全院動(dòng)員、積極部署，通過2011年5-8月的工作，取得了顯著的成效。

1我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)制度、措施

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，調(diào)動(dòng)了全體員工的積極性

我院專門成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)小組（以下簡稱小組），嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[8]的要求開展工作，并據(jù)相關(guān)規(guī)定對各科室進(jìn)行考核，將結(jié)果與年終考核相掛鉤，大大調(diào)動(dòng)了各個(gè)科室的積極性。定期召開科主任會(huì)議，聽取各科室近期所取得的成績及存在待解決的問題，要求藥劑科每月上報(bào)全院抗菌藥物應(yīng)用情況，各個(gè)科室上報(bào)本科室抗菌藥物合理應(yīng)用執(zhí)行情況。小組定期、不定期深入各科科室檢查活動(dòng)開展情況，隨時(shí)現(xiàn)場調(diào)閱醫(yī)生門診處方和病歷，查看抗菌藥物合理使用情況。

1.2 一系列規(guī)章制度的制定

為更好開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和要求及我院具體情況成立了抗菌藥物管理考核小組、制定了我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、下發(fā)了《關(guān)于成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)與調(diào)整 “抗菌藥物臨床應(yīng)用管理”等領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》、制定了《降低抗菌藥物使用強(qiáng)度采取的措施》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度》、《抗菌藥物處方點(diǎn)評制度》、《住院患者抗菌藥物點(diǎn)評制度》、《藥品采購管理制度》等一系列規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)部將各項(xiàng)規(guī)章制度下發(fā)到各個(gè)臨床科室，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)各項(xiàng)規(guī)章制度要求，從而保證了我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的順利進(jìn)行。

1.3 細(xì)化考核指標(biāo)，與每個(gè)臨床科室簽訂責(zé)任狀

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[9]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》 等文件精神，在全院范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。圍繞總體目標(biāo)，并細(xì)化到每個(gè)科室，與各科室簽訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治目標(biāo)責(zé)任書》，根據(jù)每個(gè)科室的特點(diǎn)和以往的抗菌藥物使用水平，確定每個(gè)科室的具體指標(biāo)，避免了所有科室指標(biāo)一刀切的弊端，如規(guī)定乳腺外科住院患者抗菌藥物使用率不超過44%；門診患者使用抗菌藥物處方比例不超過2.1%；抗菌藥物使用強(qiáng)度小于40 DDD；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例小于30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.5～2 h；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 h；住院患者治療使用抗菌藥物病原學(xué)檢查率大于等于30%。抗菌藥物管理考核小組每月對科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，分月、季、半年及全年公示各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用達(dá)標(biāo)情況。對抗菌藥物培訓(xùn)考試不合格、不按規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的、不按規(guī)定使用藥品、開具抗菌藥物處方牟取私利的予以取消抗菌藥物處方權(quán)等措施。

1.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定考核辦法，持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥劑科多次聘請知名專家來我院對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，并進(jìn)行考試，對考試合格者按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[11]的分級規(guī)定發(fā)放相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)。對考核不合格者停止抗菌藥物處方權(quán)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回醫(yī)務(wù)部重新進(jìn)行學(xué)習(xí)，待考試合格后方給予抗菌藥物使用處方權(quán)。為了更好地開展這一活動(dòng)，我院還根據(jù)不合理使用抗菌藥物的具體情況采取經(jīng)濟(jì)處罰、記分、停處方權(quán)、通報(bào)等處罰措施。如：對越級使用而又沒有特殊原因說明者予以處罰，處以不合理使用抗菌藥物總費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)處罰，并在個(gè)人記分卡上記10分，總分為40分，積滿40分予以停處方權(quán)1周，回醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)定合格后給予處方權(quán)，同時(shí)予以全院通報(bào)批評。第2次則在經(jīng)濟(jì)上予以不合理使用抗菌藥物總費(fèi)用翻倍賠付，停處方權(quán)回醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)，全院通報(bào)批評等處分。

1.5 加強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理，提高臨床用藥水平

嚴(yán)格按照各科室與醫(yī)院所簽訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治目標(biāo)責(zé)任書》的要求，每月通過計(jì)算機(jī)抽取門診1/4醫(yī)生使用抗菌藥物的處方50張/人，從選藥合理性、給藥劑量、給藥間隔、聯(lián)合用藥、給藥時(shí)間等方面進(jìn)行點(diǎn)評。對一些模糊診斷如：上呼吸道感染、腹痛待查等使用抗菌藥物評定為不合理。給藥劑量嚴(yán)格按照藥品說明書和相關(guān)指南執(zhí)行，對無特殊原因加大或減少使用劑量均評定為不合理。對用藥量超過7天而無特殊說明者評定為不合理用藥，從而減少了門診抗菌藥物大處方。通過以上幾個(gè)方面的檢查，每月排前10名和后10名，按相關(guān)規(guī)定分別予以獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，門診抗菌藥物使用比例逐漸下降，門診處方合格率逐步提高。

2 我院抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)取得的成效

2.1 門診、病房抗菌藥物使用比例逐步下降，達(dá)到衛(wèi)生部要求

根據(jù)我院信息中心數(shù)據(jù)顯示，活動(dòng)開展后門診、病房抗菌藥物使用比例明顯下降（見表1）。我院2010年住院病人抗菌藥物使用比例為72.31%，2011年 6月已控制在衛(wèi)生部規(guī)定的60%以下[2]，2011年8月為59.94%，基本符合衛(wèi)生部要求。門診病人抗菌藥物使用率 2010年為29.94%，2011年5月已控制在20%以內(nèi)，使用率逐月下降，2011年8月17.14%，符合衛(wèi)生部門診使用抗菌藥物不超過20%的要求[8]。

表1 專項(xiàng)整治前后門診、病房抗菌藥物使用比例變化

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)分析（見表2）

表2 專項(xiàng)整治前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況變化

2.2.1 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例逐步下降Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物為此次活動(dòng)的監(jiān)控重點(diǎn)，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)文件的規(guī)定，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，組織本院專家針對我院具體情況制定了《常見外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一覽表》和《常見手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用方法一覽表》，從源頭上嚴(yán)格規(guī)定各種手術(shù)只能選擇相應(yīng)規(guī)定的抗菌藥物。嚴(yán)格控制Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥，由臨床藥師每月抽取全院Ⅰ類切口病歷260份已出院病歷，從用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、給藥劑量、給藥間隔、用藥時(shí)間等方面進(jìn)行點(diǎn)評、統(tǒng)計(jì)、排名，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部核實(shí)并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處罰。

2.2.2 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物明顯下降 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物由2010年的86%下降至2011年的54.5%（見表2），雖然離衛(wèi)生部Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物小于30%[2]要求還有一段距離，但已經(jīng)初見成效，在今后的工作中將進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測，嚴(yán)格控制，力爭在3年內(nèi)Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物控制在30%以內(nèi)。

2.2.3 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)合格率大幅度提高 根據(jù)相關(guān)規(guī)定對術(shù)前預(yù)防使用時(shí)間過長、術(shù)后有預(yù)防用藥而術(shù)前30m in至2 h未用藥者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對不合理用藥排名前10名者予以相應(yīng)的處罰，給藥時(shí)機(jī)合格率由2010年的20.9%逐月上升至 2011年 8月的 88.9%（見表2），保證了術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物濃度，避免了術(shù)前不必要的過早預(yù)防用藥。

2.2.4 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物平均預(yù)防使用時(shí)間大為縮短 根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的規(guī)定，手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大于1 500 m L，術(shù)中可給予第2劑，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超24 h，個(gè)別情況可以延長至 48 h的規(guī)定[10]，對預(yù)防用藥時(shí)間過長，而又無相應(yīng)癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查支持者評定為不合理用藥的予以處罰。我院 2010年Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物平均預(yù)防使用時(shí)間為5.5天，2011年8月已經(jīng)縮短為1.9天，預(yù)防使用時(shí)間下降了3.6天，大大減少了抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間。

2.2.5 抗菌藥物使用強(qiáng)度大幅度下降 抗菌藥物使用強(qiáng)度是本次活動(dòng)的重要監(jiān)控指標(biāo)之一，根據(jù)要求住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDD以下[8]，我院2010年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為82.06 DDD，通過整治活動(dòng)已降至58.3 DDD（見表2），取得了一定成績，但與衛(wèi)生部要求還有一段距離，還需要繼續(xù)加大整治力度。

2.3 持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專藥、專科室、專病抗菌藥物使用點(diǎn)評

為了解各個(gè)臨床科室所簽訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治目標(biāo)責(zé)任書》執(zhí)行情況，防范于未然，醫(yī)務(wù)科每月組織抗菌藥物合理使用專家針對某一?？?、某一病種、某一用量出現(xiàn)異常的藥物進(jìn)行點(diǎn)評，通過一系列點(diǎn)評，及時(shí)掌握各個(gè)科室、各個(gè)病種以及各個(gè)藥物的合理使用情況，對不合理情況予以處罰并督促各個(gè)科室、各個(gè)醫(yī)生及時(shí)改正。

2.4 嚴(yán)格藥品淘汰制度

為了更好地服務(wù)病人、更好地控制抗菌藥物使用率、減少細(xì)菌耐藥率的發(fā)生，制定了嚴(yán)格的抗菌藥物淘汰制度，在活動(dòng)開展前我院有85個(gè)抗菌藥物品種，100多個(gè)品規(guī)。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《江蘇省三級醫(yī)院50種抗菌藥物遴選推薦目錄》、《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》，根據(jù)我院病原學(xué)監(jiān)測情況，結(jié)合我院臨床需要，組織了臨床各科主任、藥劑科和臨床藥學(xué)室成員進(jìn)行嚴(yán)格篩選，遴選出41個(gè)品種抗菌藥物，低于衛(wèi)生部的50個(gè)品種要求。

每月對使用量進(jìn)行排名，對使用量居前10名、異常增長而又無合理解釋的藥品予以停藥。根據(jù)微生物室每月提供的病原學(xué)數(shù)據(jù)，組織微生物室、醫(yī)院感染科和藥劑科3個(gè)科室聯(lián)合行動(dòng)，對藥敏指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并按照上述規(guī)定提交藥事管理委員會(huì)，按照相關(guān)規(guī)定對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，提請臨床慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，提請臨床參照藥敏結(jié)果選用藥物；對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物停用該類藥物的臨床應(yīng)用[10]，從而進(jìn)一步優(yōu)化我院抗菌藥物品種。

綜上所述，通過綜合干預(yù)措施，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了一系列的成績，說明我院的干預(yù)措施是有效的，但有些指標(biāo)距離相關(guān)要求還有一定距離，為了達(dá)到最終目的還需繼續(xù)加大干預(yù)力度，完善干預(yù)措施。

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[8] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號，2011-04-18.

[9] 衛(wèi)生部.關(guān)于公開征求《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》意見的通知[Z].2011-08-03.

[10] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號，2009-03-23.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

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Special Rectification Activities and Effect Analysis of the Clinical Use of Antim icrobial Drugs in Our Hospitalby Com prehensive Intervention M easures

Lu Qiuhong，F(xiàn)ang Shuhua(Pharmacy Department of the People’s Hospital Affiliated to Jiangsu University，Jiangsu Zhenjiang 212000，China)

This paper introduced a series of comprehensive intervention measures in the special rectification activities for rational use of antimicrobial drugs in our hospital.The applications of antimicrobial drugs before and after intervention were compared and analyzed.The preventive use ratio of antibacterials in the operations of typeⅠ incision and interventional therapy decreased respectively，the qualified ratio of prescription increased significantly.The intervention measures in the activities for rational use of antibacterials in our hospital were proved effective and the comprehensive interference measures were worth promoting.

Rational Use of Antim icrobial Drugs；Special Rectification Activities；Comprehensive Intervention；Effect Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.07.004

2011-12-20）