消渴腎病診治新論

南征 樸春麗 何澤 王秀閣 韓香蓮 孫勝君 陳銳

糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者病程10年以上者，約50%并發(fā)糖尿病腎病，每年新增終末期腎病患者中，糖尿病腎病所占比例逐年升高，已成為發(fā)達國家終末期腎功能衰竭的首位原因。然而，中醫(yī)古籍中只是散在記載著與其臨床表現(xiàn)相類似的病名和癥狀，如“消腎”、“尿濁”、“下消”等，而無獨立病名記載。筆者與國醫(yī)大師任繼學教授經(jīng)過大量文獻研究，根據(jù)《圣濟總錄》中對“消腎”闡述，如“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱”，“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，“消腎者…房事過度，精血虛竭，石熱孤主，腎水燥涸，渴引水漿，下輸膀胱，小便不利，腿脛消瘦，骨節(jié)痠痛，故名消腎。”認為本病中醫(yī)命名應(yīng)為“消渴腎病”，而此中醫(yī)病名最終由2010年全國科學技術(shù)名詞審理委員會公布，并正式收入到《中醫(yī)藥學名詞》一書中?，F(xiàn)從消渴腎病病因病機，及臨床治療方面闡述己見。

1 消渴腎病病因病機

首先，消渴是因稟賦不足，過食肥甘高粱厚味，情志失調(diào)，勞逸失度，公害蓄毒等病因，使體內(nèi)燥熱瘀滯，致使損傷散膏，侵蝕三焦。進而生化不行，氣化失司致氣血水津代謝失調(diào)而內(nèi)生痰、飲、濕、濁、瘀，或升降失職，輸布不能致臟腑失和，氣機逆亂，郁、瘀、燥、熱、虛火內(nèi)盛。這些病理產(chǎn)物互結(jié)，使藏真受損，故喜患消渴。而消渴腎病是由于消渴日久不愈，散膏損傷，升降出入不行，輸布水精失調(diào)，布散脂膏失常，三焦氣化受阻，脂膏堆積，痰濁、濕熱、瘀滯互結(jié)成毒邪，其毒邪盤踞伏于膜原，如鳥棲巢，如獸犬藏穴，藥石所不及，久伏不出，損傷膜原，隨其氣遷，毒邪從氣街處而入，經(jīng)咽喉損腎絡(luò)，腎之體用皆損，腎間動氣大傷，氣血逆亂而成消渴腎病[1-3]。

1.1 消渴腎病形成與散膏的關(guān)系

《難經(jīng)·四十二難》說：“散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意?！薄饵S庭經(jīng)》明確指出：“脾長者，胰也，非脾也。以脾部與脾長并列，足以證明為二物而非一體也?！闭J為脾胃與胰腺有同主運化、消磨水谷的功能，為人的靈氣與元氣之源泉。國醫(yī)大師任繼學教授通過對古籍的研究，認為散膏就是現(xiàn)今所說的胰腺，由先天之精所化成，具有主裹血，溫五藏，主藏意，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)和血脈，為津、精之通道，外通玄府，以行氣液、人體內(nèi)外之水精，其升降出入皆由散膏行之[4]。因此，散膏是脾的副臟，與脾共同主運化、化生氣血、升清降濁、輸布精微、供養(yǎng)周身。人體因稟賦不足，飲食不節(jié)，情志不遂，勞逸失度，醫(yī)害藥毒等病因條件下產(chǎn)生燥熱瘀滯，首先損傷散膏。進而侵蝕三焦，而產(chǎn)生痰、濕、瘀、熱，進而臟真受損而發(fā)消渴。因此，治療消渴腎病應(yīng)調(diào)散膏，以治病之本。

1.2 消渴腎病形成與毒邪、絡(luò)病、膜原、氣街、咽喉的關(guān)系

1.2.1 毒邪 散膏受損后產(chǎn)生的痰濁、濕熱、瘀滯等病理產(chǎn)物在體內(nèi)日久可互結(jié)為毒邪。中醫(yī)學中毒邪泛指對機體生理功能有不良影響的物質(zhì)，其涵義具有多樣性和應(yīng)用的廣泛性特點。所謂毒，至少應(yīng)具備以下特征：(1)能夠?qū)C體產(chǎn)生毒害或損害；(2)損害致病的程度較重；(3)應(yīng)與人體相互作用[5]。毒邪有內(nèi)外之分，外毒是指相對于人體來說直接侵襲機體并造成毒害的一類物質(zhì)，如細菌、病毒、瘟疫等，一般多具有傳染性和流行性；內(nèi)毒是因臟腑功能和氣血運行失常，使機體的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀、濕阻、水停等病理產(chǎn)物，蘊積體內(nèi)過多，邪盛而化生毒邪，多在疾病過程中產(chǎn)生，既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，消渴腎病之毒邪主要是內(nèi)毒。毒邪具有損傷、致變、頑固、穢濁、結(jié)聚、依附、入絡(luò)等多種病理特點。毒邪盤踞膜原，從氣街處而入，亦可經(jīng)咽喉損傷腎絡(luò)，腎之體用皆損而成消渴腎病。毒邪貫穿消渴腎病的始終，故治療消渴腎病須用解毒法。

1.2.2 絡(luò)病 消渴腎病屬于絡(luò)病范疇。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“百日久恙，血絡(luò)必傷……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的觀點。消渴日久不愈，毒邪侵襲腎之絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯是其病理基礎(chǔ)，邪客絡(luò)脈、營衛(wèi)功能失常是其基本的病理環(huán)節(jié)，絡(luò)脈失養(yǎng)、血行不暢、氣滯血瘀、痰瘀凝結(jié)是絡(luò)病的基本演變過程。痰瘀積聚腎絡(luò)，絡(luò)氣阻遏，絡(luò)脈瘀滯，蘊邪成毒，毒損腎絡(luò)。但邪毒所以入絡(luò)，是因絡(luò)虛所致，至虛之處，便是容邪之處，邪阻腎絡(luò)，郁久蘊毒，深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)，是消渴腎病病情纏綿、久治不愈的根本原因，因此，治療上應(yīng)重視通絡(luò)益腎。

1.2.3 膜原 膜原是分布于機體內(nèi)外的一種組織，這種組織在體內(nèi)深處是分布在臟與腑互相連接的空隙之間，在體內(nèi)淺處是分布在肌肉與皮膚相接的間原之地，起著橋梁與紐帶作用，正如“孫絡(luò)，絡(luò)脈者，膜原中之小絡(luò)”?！稘駸岵∑分性疲骸澳ぴ?，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也?！崩顬u《身經(jīng)通考》中曰“膜，募也，募絡(luò)全體也”。募，為“廣求”之意，從而可以看出膜原在體內(nèi)分布廣泛。楊上善云：“五臟皆有募原?！倍拘氨P踞于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。毒邪伏膜原后，附著于并證臟腑，邪毒漸張，內(nèi)侵于腎，故消渴腎病病情復雜，變化多端，纏綿難愈。因此，治療消渴腎病應(yīng)開達膜原，邪盡病方能愈。

1.2.4 氣街 氣街是經(jīng)氣聚集和運行的通道，《靈樞·動輸》指出：“四街者，氣之徑路也?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“胸有氣街，腹有氣街，頭有氣街，脛有氣街?！闭f明了人的全身均有經(jīng)脈之氣聚集循行的通路。毒邪從氣街處入腎絡(luò)，由此難去矣，久而損傷腎間動氣而發(fā)病。

1.2.5 咽喉 咽喉上通口鼻，下聯(lián)肺臟，與自然界相通，故不耐寒熱，乃易被邪侵，絡(luò)屬腎脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈：其直者，從腎，上貫肝、膈……循喉嚨，挾舌本?！薄端貑枴罚骸靶翱陀谧闵訇幹j(luò)，令人咽痛?！毖屎頌闃袡C之所在，傳變之關(guān)鍵。邪客于咽喉，循經(jīng)至腎，使腎的封藏功能失司，統(tǒng)攝無權(quán)，真微遺失，隨尿排出而形成濁尿。其病因在毒邪，病位在腎，其絡(luò)聯(lián)喉，毒邪常易侵犯咽喉而使病情反復及加重。故治療消渴腎病時應(yīng)加用利咽之藥，保護咽喉，此謂“下病上治”。

2 消渴腎病臨床治療

2.1 應(yīng)用解毒通絡(luò)益腎導邪湯

針對消渴腎病之病因病機，擬定治則為扶正祛邪，攻補兼施，調(diào)散膏，達膜原。方用自擬方解毒通絡(luò)益腎導邪湯，其方劑組成為榛花10 g、大黃10 g、土茯苓60 g、黃芪50 g、黃精50 g、覆盆子10 g、金蕎麥10 g、紫荊皮10 g、木蝴蝶10 g、穿山甲8 g、血竭3 g、丹參10 g、檳榔10 g、草果10 g、厚樸10 g。方中榛花解毒消炎、消腫止痛，大黃清熱解毒、推陳出新，土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，三味合用清熱除濕，解毒通絡(luò)為君藥。黃芪益氣升陽，黃精補脾益氣、滋陰生血，覆盆子滋補肝腎，此三味合用益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎，調(diào)散膏，為臣藥。金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶解毒利咽，穿山甲、血竭、丹參活血化瘀通絡(luò)，草果、檳榔、厚樸為達原飲之主藥，檳榔除嶺南瘴氣，厚樸破戾氣，草果祛除伏邪，共用可直達巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。諸藥合用，共奏解毒通絡(luò)保腎，開達膜原之功。

2.2 隨證加減

擬定主方后可根據(jù)消渴腎病之氣陰兩虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛、痰濁、水毒、濕熱、痰瘀等證兼瘀毒證候輕重情況隨證加減。氣陰兩虛兼瘀毒加人參、枸杞子、熟地；陽虛兼瘀毒加制附子、淫羊藿、紫河車；陰虛兼瘀毒加寸冬、五味子、墨旱蓮；陰陽兩虛兼瘀毒加冬蟲夏草、鹿角膠、玉竹；濕濁瘀毒加藿香、竹茹、姜半夏、白豆蔻；痰濁兼瘀毒加天竺黃、黃藥子、瓜蔞、膽南星；氣滯血瘀兼瘀毒加郁金、虎杖、坤草。尿毒癥加用灌腸方，予大黃、制附子、厚樸、枳實、土茯苓、牡蠣、黃芪、甘草，水煎100 ml，每天1次保留灌腸。

2.3 消渴腎病驗案舉例

患者，男性，65歲，退休。2010年9月18日初診?；颊呋继悄虿?0年，糖尿病腎病3年，下肢浮腫7天?，F(xiàn)用精蛋白生物合成人胰島素注射液早23 u、晚12 u餐前30分鐘皮下注射以降血糖。刻下癥：口干渴，尿頻，腰部酸痛，乏力，雙下肢輕度浮腫，耳鳴，畏寒肢冷，大便尚可，舌暗紅，苔薄白，脈沉緩。血壓140/80 mmHg。空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2小時血糖13.0 mmol/L，尿蛋白(2+)。

診斷：消渴腎病(脾腎陽虛兼瘀毒)。

治法：助陽益腎，解毒通絡(luò)，調(diào)散膏，達膜原。

處方：淫羊藿20 g、肉桂10 g、黃芪50 g、黃精50 g、穿山甲8 g、血竭3 g、土茯苓60 g、益母草10 g、金蕎麥10 g、木蝴蝶10 g、草果10 g、檳榔10 g、厚樸10 g、車前子10 g(包煎)、茯苓15 g、澤瀉5 g，7劑，每日1劑，100 ml，三餐后及睡前溫服。并囑患者嚴格糖尿病腎病飲食，適當運動，避免勞累，調(diào)情志。

二診至八診：下肢浮腫已消，畏寒改善，畏寒好轉(zhuǎn)，偶感乏力?？崭寡?.3 mmol/L，餐后2小時血糖8.4 mmol/L，尿蛋白(±)。將胰島素劑量改為早18 u、晚9 u。上方去車前子，茯苓，澤瀉，連服49劑。另予紫河車粉，每次3 g，每天2次溫水沖服。

九診至十九診：空腹、餐后血糖均在正常范圍。尿常規(guī)正常。已將胰島素劑量改為早13 u、晚6 u。予上方10劑，4劑水煎，100 ml，每天2次溫服，另6劑研面，3 g一次，每天2次沖服。隨訪至今，未見復發(fā)。

按：該患因嗜食肥甘厚味，脂膏堆積，積熱內(nèi)蘊，損傷散膏，侵蝕三焦，氣血津液代謝失調(diào)，臟腑失和，氣機逆亂，而致消渴。消渴日久，纏綿不愈，產(chǎn)生痰瘀、濕濁、燥熱、外毒等互結(jié)為毒邪，毒邪盤踞膜原，通過氣街，經(jīng)咽喉入腎絡(luò)，最終腎之體用受損而致消渴腎病，從癥狀可以分析出本病證候為脾腎陽虛兼瘀毒證。方中淫羊藿、肉桂補腎助陽，為君藥。黃芪、黃精可氣陰雙補、補脾、調(diào)散膏。土茯苓、金蕎麥，木蝴蝶、穿山甲、血竭、益母草為佐藥，利咽清熱，解毒通絡(luò)，活血化瘀。草果、厚樸、檳榔為達原飲之主藥，三藥合用直達膜原，使毒邪速離患病之巢穴。全方藥物合用，補而不滯，標本兼顧，相輔相成，共奏助陽益腎，解毒通絡(luò)，調(diào)散膏，達膜原之功效。治療過程中，辨證求因，審因論治，隨證加減，最終得到滿意療效。

參考文獻

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