口腔頜面惡性腫瘤患者圍手術期護理

張志秀 王新蘭

口腔頜面惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的8.2%［1］，目前口腔頜面惡性腫瘤最好的治療方法是手術治療，由于頭頸部有豐富的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，在切除原發(fā)腫瘤的同時，常需作區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，以防止術后復發(fā)。但這種聯(lián)合手術往往累及范圍廣、損傷大、病程長、痛苦多，如果護理不當，極易引起并發(fā)癥，造成手術失敗，甚至生命危險。所以全面充分做好圍手術期護理，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，縮短住院時間，提高生命質(zhì)量。我科自2005以來，共對42例口腔頜面惡性腫瘤患者進行了腫瘤擴大切除聯(lián)合頜頸淋巴結(jié)清掃術，均獲得良好的效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共42例，其中男22例，女20例。年齡42～76歲。舌癌11例，頰癌21例，口底癌4例，舌下腺癌1例，下頜惡性黑色素瘤1例，上頜骨癌1例，下頜骨癌1例，牙齦癌2例。術前活檢均為惡性腫瘤。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全麻下行腫瘤擴大切除術加頜頸部淋巴結(jié)清掃術，37例同期行額部皮瓣移植修復術或生物膜修復術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 惡性腫瘤患者心理壓力大，并普遍存在著不同程度的焦慮癥狀。本組患者在術前均有不同程度的心理問題，主要有以下幾種反應:術前經(jīng)久不愈的潰瘍和活檢過程的漫長等待，使患者非常擔心疾病的愈后，表現(xiàn)為愁眉苦臉，寢食不安，哀聲嘆氣。當?shù)弥±斫Y(jié)果需要進行擴大手術時，更是悲觀失望，擔心術后疼痛、并發(fā)癥、生命質(zhì)量、自我形象、家庭經(jīng)濟能力等，這些不良心理反應均不同程度影響治療和疾病恢復。因此，術前應根據(jù)患者的不同的心理特點，有針對性地進行耐心細致的心理護理，主動與患者交流溝通，安慰患者，鼓勵患者訴說自己的想法，及時解答患者及家屬的疑問。如應用解剖模型或圖形講解有關的醫(yī)學知識，解釋手術的性質(zhì)、方法、注意事項及術后可能出現(xiàn)暫時的張口困難和咀嚼、說話功能障礙等［2］。介紹醫(yī)院的先進設備和資深醫(yī)師的豐富經(jīng)驗，請同種病例恢復良好的患者介紹經(jīng)驗，可告訴患者術后疼痛可用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，可通過手勢、點頭、搖頭、紙和筆進行交流溝通，以幫助患者緩解恐懼、悲觀、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 口腔護理 口腔頜面惡性腫瘤患者機體抵抗力差，口腔內(nèi)有病灶存在，常表現(xiàn)為口腔潰瘍或舌部潰瘍或牙齦潰瘍，如不注意口腔清潔，很容易發(fā)生口腔感染。實施有效的口腔護理尤為重要。從入院開始就跟患者講解口腔護理的重要性及方法，指導患者每次餐后先用清水漱口再用銀爾通漱口液漱口，以保持良好的口腔衛(wèi)生，防止感染。如患者口腔衛(wèi)生差且牙石較多時，應給予口腔護理，預防術后口腔感染等并發(fā)癥。

2.1.3 術前常規(guī)準備 決定行根治手術后應向患者及家屬耐心詳細講解術前術后注意事項，如術前12 h禁食，4 h禁飲，摘除各種首飾和活動的假牙，指導患者練習深呼吸、有效咳嗽、床上排便，根據(jù)要求做好手術區(qū)皮膚準備、備血、藥物皮試等，囑患者沐浴清潔全身，注意休息，必要時適當使用鎮(zhèn)靜劑保證患者得到充分休息。講解術后主要注意事項，如術后禁止從口腔進食，需從鼻飼管注入營養(yǎng)液，及時咳出痰液和口腔內(nèi)滲出物，定時翻身，保持引流管在位通暢，避免受壓、折疊、滑脫等，以取得患者的配合，使其順利度過手術期。手術當日床邊常規(guī)準備氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護儀等。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的管理 保持呼吸道通暢，防止窒息，是口腔頜面惡性腫瘤術后護理的最重要環(huán)節(jié)。由于手術部位在口腔的特殊性、根治性手術的巨大創(chuàng)傷、術后的特殊包扎、手術創(chuàng)面的滲出物、呼吸道分泌物以及殘留的全身麻藥等原因［3］，都有可能對患者的呼吸功能造成不良影響。所以術后要嚴密觀察病情變化，特別要注意觀察呼吸音、呼吸節(jié)侓、呼吸頻率和血氧飽和度的變化，及時清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物，血液及嘔吐物，吸痰時動作要輕柔，避免損傷黏膜、皮瓣。持續(xù)吸氧72 h左右，保持血氧飽和度在95%以上。如痰液黏稠，可霧化吸入每日2次，協(xié)助翻身拍背每2 h 1次。加強巡視，發(fā)現(xiàn)舌后墜及時用拉舌鉗將舌拉出口外，對于舌癌患者可用縫線固定于殘舌上，將多余縫線置于口外，一旦發(fā)生舌后墜可牽拉縫線，防止殘舌堵塞氣道。如血氧飽和度低于95%以下時，應及時鼓勵患者深呼吸、咳嗽;如缺氧癥狀明顯，呼吸道堵塞癥狀加重，應隨時準備氣管插管或氣管切開。本組無1例行氣管切開，11例患者因術畢未能拔除氣管插管，術后送重癥監(jiān)護室監(jiān)護20～72 h。1例牙齦癌患者術后大約2 h呼之不應，血氧飽和度85%，立即匯報醫(yī)師，請麻醉科會診重新氣管插管，送重癥監(jiān)護室監(jiān)護24 h后好轉(zhuǎn)回普通病房護理。

2.2.2 術后體位 全麻未完全清醒前應保持去枕平臥位，頭稍偏向健側(cè)，以防止舌后墜，并隨時吸凈口咽部異物，以防痰液、嘔吐物或血液誤入氣管而引起呼吸障礙或窒息，頭不能過度后仰及過度偏向健側(cè)或患側(cè)，以免過度牽拉或壓迫皮瓣血管而影響皮瓣存活［4］。全麻完全清醒后可墊枕頭，頭正中位，頭頸部適當制動。生物膜修復者，生命體征平穩(wěn)6 h后取半臥位;對于實施皮瓣移植修復的患者應取平臥位2～3 d，頭頸部適當制動，防止活動過度，引起血管受壓或張力過大，影響皮瓣的血運。3 d后可取低半臥位，抬高床頭30°以利靜脈回流，減輕術區(qū)及頭面部水腫。術后1周根據(jù)患者全身及切口愈合情況鼓勵患者逐漸下床活動。

2.2.3 切口及負壓引流管的觀察與護理 由于頸部組織松弛，血運豐富，口腔頜面腫瘤擴大切除聯(lián)合頜頸淋巴清掃術創(chuàng)傷大，滲血、滲液多，術后容易引起頸部腫脹和繼發(fā)感染。本組患者均采用術中頜頸部各放置硅膠引流管1根接100 ml的負壓球，以及時吸出皮下積液、積血及氣體，防止皮下積液、積血、積氣引起頸部腫脹壓迫氣管影響通氣，防止皮下積液感染。術后床邊72 h持續(xù)心電監(jiān)護，測BP，P，R，SPO2每30 min 1次。平穩(wěn)后改每2 h 1次，妥善固定引流管，用別針將負壓球固定在衣服上，注意保持持續(xù)負壓，保證引流管的通暢，避免引流管受壓、扭曲、牽拉、堵塞及滑脫。注意觀察記錄頸部腫脹情況及引流液顏色、性質(zhì)和量，負壓球應處于壓癟狀態(tài)，當負壓球充盈1/2左右時應及時傾倒引流液，保持有效的負壓。如頸部腫脹明顯，應考慮引流管堵塞，及時通知醫(yī)師并協(xié)助通管維持負壓;發(fā)現(xiàn)引流管漏氣，負壓球不能維持有效負壓，及時通知配合醫(yī)師查看切口，必要時移動引流管的位置，保持有效的負壓引流;引流液的顏色逐漸由深變淺、由濃變淡，量逐漸減少，大于300 ml/d，顏色鮮紅易凝固，需立即匯報醫(yī)師及時協(xié)助處理。一般引流管留置3～5 d，量少于10～20 ml/d可考慮拔管。如為膿性引流液，且患者有發(fā)熱、白細胞增高，可用10%氯化鈉紗布濕敷局部，滴入慶大霉素，必要時放置引流條，每日換藥2～3次，有利于切口愈合。本組1例頸部切口發(fā)生感染，經(jīng)換藥后愈合。

2.2.4 移植皮瓣的觀察與護理 通常通過對皮瓣的顏色、質(zhì)地、溫度和毛細血管充盈等情況的觀察來進行判斷皮瓣是否正常。一般術后6 h內(nèi)每30 min觀察1次，6～24 h內(nèi)觀察皮瓣1次/h，24～72 h內(nèi)觀察1次/2 h，并記錄結(jié)果。正常皮瓣的顏色微紅，溫度接近體溫，質(zhì)地柔軟，有彈性，術后72 h內(nèi)輕度腫脹，以后逐漸減輕，毛細血管充盈反應正常。觀察時囑患者張口，在白質(zhì)光手電筒充足照明下觀察皮瓣的顏色、是否有彈性和腫脹，用棉簽按壓皮瓣，如果顏色發(fā)白，解除壓迫后5s皮瓣顏色恢復正常為毛細血管充盈反應正常。如皮瓣為蒼白色，提示動脈供血不足;如皮瓣發(fā)紫或暗紅色提示靜脈回流不暢。發(fā)現(xiàn)上述異常情況應及時匯報醫(yī)師并協(xié)助處理，保持室溫22～25℃，注意局部保暖，防止因受寒引起皮瓣血管痙攣，導致栓塞和皮瓣壞死。常規(guī)采用低分子右旋糖酐加復方丹參液靜脈點滴，以改善微循環(huán)，防止皮瓣血栓形成。本組1例發(fā)生皮瓣壞死。

2.2.5 口腔護理 患者術后長期禁食，機體抵抗力下降，加上切口滲出液、血液結(jié)痂等因素，容易引起口腔感染;患者咳嗽時害怕疼痛以及胃管的存在不敢咳嗽等因素，易使大量含有細菌的咽部分泌物被吸入肺內(nèi)引起肺部感染。因此，術后加強口腔護理，鼓勵患者有效咳嗽咳痰對防止創(chuàng)面感染和肺部感染非常重要。術后第1 d開始口腔護理，2次/d，術后早期因張口受限，口腔擦洗較困難，常采用口腔沖洗，讓患者頭偏向健側(cè)，用20 ml注射器抽吸沖洗液連接一次性吸痰管，從患側(cè)沖洗，用負壓吸引器低負壓從健側(cè)吸出。如口腔有血痂，先用1%雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗;如有感染先用0.1%洗必泰沖洗，再用生理鹽水沖洗;為預防口腔霉菌感染，可用2.5%蘇打水沖洗。1周后病情好轉(zhuǎn)可用口靈或銀爾通漱口液漱口。

2.2.6 飲食護理和鼻飼管的護理 口腔頜面部腫瘤患者雖然咀嚼功能下降，但胃腸功能良好。為了保證充足的營養(yǎng)供給，提高機體的抵抗力及防止術后切口感染，常規(guī)從胃管注入流質(zhì)。由于口腔惡性腫瘤手術范圍涉及口腔和鼻腔，在術前留置胃管影響手術進行，故選擇在術后患者清醒后留置胃管鼻飼。患者術后切口疼痛，對插胃管有一定的恐懼感，術前術后要耐心解釋鼻飼的目的和重要性，以取得患者配合。選擇1 6號的胃管或鼻腸管，插管時動作要輕，注意檢查胃管是否盤曲在口腔內(nèi)，以免損傷切口及皮瓣。用3M膠布將胃管固定在鼻翼和耳垂上，注明置入的時間和長度。術后第1 d開始從胃管注入流質(zhì)，要求做到營養(yǎng)均衡，選擇新鮮無污染的流質(zhì)飲食，現(xiàn)配現(xiàn)用，如米湯、魚湯、牛奶或?qū)Ｓ玫哪c內(nèi)營養(yǎng)液等，溫度為38～40℃，或用手背試溫不燙即可。200～250 ml/次，6～8次/d，勻速推注，不宜過快，推注前后用溫水沖洗管腔，避免管腔堵塞和腸道感染。操作前后要洗手，每日更換注射器。長期留置胃管，易引起鼻黏膜水腫、炎癥，故術后每天鼻腔護理1次，先用棉簽沾溫水清洗鼻腔，然后用紅霉素藥膏涂在鼻腔內(nèi)，既可消炎減少分泌物，又可減輕胃管對鼻腔黏膜的刺激。一般術后7～10 d拔除胃管，經(jīng)口進食流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)軟食，忌酸、辛辣等刺激性食物，餐后先用清水漱口，再用漱口液漱口，保持口腔清潔。術后早期必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，促進切口愈合。

3 結(jié)果

1例術后2 h意識不清，血氧飽和度85%，經(jīng)重新氣管插管，送重癥監(jiān)護室監(jiān)護24 h后好轉(zhuǎn);1例皮瓣壞死;1例頸部切口感染II期愈合，其余均痊愈出院。

4 小結(jié)

口腔頜面聯(lián)合根治術是目前治療口腔頜面惡性腫瘤最有效的方法，但由于手術損傷范圍廣、創(chuàng)傷大，滲血、滲液多，加上部位特殊，如護理不當，很容易發(fā)生并發(fā)癥。因此，全面充分做好術前術后的護理，對保證手術治療效果具有非常重要的意義。根據(jù)患者的手術特點，術前加強心理護理和口腔護理，術后嚴密觀察病情變化，全面認真做好專科護理和基礎護理，對及時發(fā)現(xiàn)和處理各種可能出現(xiàn)的問題，預防和減少術后各種并發(fā)癥的發(fā)生、以及促進患者早日康復起到至關重要的作用。

［1］ 邱蔚六主編.口腔頜面外科［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:240.

［2］ 徐佑蘭，何騰霞，李明霞.頸部帶蒂皮瓣修復口腔缺損的圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2003，18(2):162-163.

［3］ 關桂霞，丁高峰，梁 霞.游離皮瓣移植的術前準備及術后護理［J］.黑龍江護理雜志，2000，6(9):70.

［4］ 譚雁紅，朱寶絲.應用前臂游離皮瓣修復口腔癌腫術后軟組織缺損的護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20(10):35-36.