針藥并用治療PSD的臨床研究

李 黎 王 順

（黑龍江省中醫(yī)研究院·哈爾濱 150036）

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression, PSD）是腦卒中后最常見的精神障礙，以持續(xù)性情感低落、興趣減退為主要特征，在一定程度上會延緩腦卒中患者神經(jīng)功能、日常生活活動能力及認知功能的恢復，延長住院時間，升高病死率，還是病情加重或復發(fā)的獨立危險因素。有相當一部分的重度抑郁患者可伴有嚴重自殺傾向甚至自殺行為。導師王順根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，針藥并用，取得了滿意的療效。筆者跟隨導師研修針藥，臨床實踐，現(xiàn)將臨床研究進展記錄如下。

1 一般資料

50例患者均為住院患者，均符合PSD的診斷。其中男38例，女12例；年齡48～70歲，平均65.2歲；腦出血10例，腦梗死30例，有糖尿病史10例，高血壓史25例，高血脂史22例。治療前HAMD評分為17～29（21.4±4.2）分。

2 病例選擇

符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，符合貝政平內(nèi)科疾病診斷標準并經(jīng)腦CT證實及神經(jīng)康復學腦卒中后情感障礙中抑郁癥診斷標準。診斷工具采用漢密頓抑郁量表（HAMD）共24項計分，總分﹤8分，無抑郁癥狀；﹥20分為輕/中度抑郁；﹥35分為嚴重抑郁。既往無精神病。排除嚴重心、肝、腎臟疾病及癲癇、青光眼病人；癡呆及失語；患有其他嚴重軀體疾??；既往有精神疾病及嚴重智力障礙；藥物及酒精依賴史。

3 治療方法

50例患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，腦梗死患者加用活血化瘀、抗血小板等）和康復治療。針刺選穴：百會、本神、神庭、印堂，雙側(cè)風池、內(nèi)關、合谷、足三里、三陰交、太沖。其中百會、本神、神庭、印堂采用平補平瀉手法，內(nèi)關、合谷、太沖采用提插瀉法，足三里、三陰交采用提插補法，風池采用捻轉(zhuǎn)補法，針刺1分鐘，留針30分鐘，每天針刺1次。并服用自擬方解郁醒腦方：黃芪30g，生地20g，當歸20g，川芎15g，牛膝30g，赤芍20g，柴胡15g，枳殼15g，石菖蒲15g，合歡皮25g，紅花10g，桃仁10g，地龍25g，甘草10g，日一劑，水煎服，早晚飯后溫服。14天為1個療程，連續(xù)治療2個療程后評定療效。

療效標準 用HAMD表對治療前、治療2個療程后進行評分以評定患者的抑郁程度。療效評定按評分的減分率、抑郁療效減分率大于75%為痊愈，減分率大于50%且小于75%為顯效，減分率大于25%且小于50%為有效，減分率小于25%為無效。治療結(jié)果50例中，痊愈25例，占50.00%；顯效16例，占32.00%；有效7例，占14.00%，無效為2例，占4.00%，總有效率為96%。

4 討論

中醫(yī)學認為，中風后抑郁癥屬中風和郁證之合病，以風、火、痰、氣、虛、瘀為主，初以肝郁氣滯為主，繼之引起血瘀、火郁、痰結(jié)、食滯等，經(jīng)久不愈，由實轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及耗損氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝的不同病變。正如朱丹溪有論“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。治療也多從疏肝理氣、清肝瀉火、化痰開郁、補益心脾等方面著手。

百會穴是三陽五會，有一針多效之功效。神庭、本神寧心安神；神門、三陰交交通心腎，安神定志，同時四穴合用還有鎮(zhèn)驚定志之功效，風池、內(nèi)關、膻中、安眠、太沖、足三里可疏肝理氣、寧心安神、活血通絡，健脾祛痰，故對腦卒中后抑郁具有較好療效。由于卒中后抑郁患者病灶部位越靠近額部，抑郁越明顯，所以百會、本神、神庭、印堂對于改善額葉病灶血流，促進抑郁及相關神經(jīng)功能康復也有重要意義。上述諸穴合用，共奏和調(diào)臟腑、調(diào)節(jié)陰陽、安神定志的功能。

解郁醒腦方乃是多年經(jīng)驗方，系有血府逐瘀湯合柴胡疏肝散畫裁而成。王清任根據(jù)“血府”可以產(chǎn)生“血瘀”的理論，從桃紅四物湯化裁而創(chuàng)血府逐瘀湯，不僅可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結(jié)，活血而不耗血，袪瘀又能生新，使“血府”之瘀逐去而氣機暢通，從而諸證悉除。柴胡疏肝散出自《景岳全書·古方八陣·散陣》原方用治“脅肋疼痛,寒熱往來”。系由四逆散去枳實，加香附、陳皮、枳殼、川芎而成，雖為四逆散加味，但各藥用量已變，尤其是減少甘草用量，使其疏肝解郁，行氣止痛之力大增，成為疏肝解郁的常用方劑。其中又重用黃芪為君，以達補氣行氣的作用。諸藥何用，共奏補氣活血化瘀，解郁醒腦開竅之功。

縱覽文摘，中醫(yī)藥治療腦卒中后抑郁的重點在于補腎疏肝健脾,解郁醒腦開竅。但是,筆者認為現(xiàn)有報道仍主要存在2方面問題:其一,由于該病與精神和個性因素有關,病情本身有反復波動傾向,對安慰劑有較高反應;并且,現(xiàn)有文獻報道多停留在臨床觀察總結(jié)階段,缺乏對照及大宗病例的前瞻性研究,并且很少有報道能嚴格按照隨機、對照、雙盲的臨床醫(yī)學研究原則進行大樣本多中心的研究觀察。因此,研究者應進一步規(guī)范科研設計及臨床研究模式,提高結(jié)論的可信性。其二,中醫(yī)辨證分型和療效標準尚沒有統(tǒng)一的標準,藥理作用機制不明確,藥物療效偏于籠統(tǒng)等。因此在未來的研究中應針對上述不足,在中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對該病病因、發(fā)病機制的認識,開拓思路,篩選臨床重復性高、療效好的方藥,進行藥物的理化研究,探明中藥作用機制,尋求公認有效的治法方藥,研發(fā)新劑型。