舒惠荃教授治療成人紫癜性腎炎的經(jīng)驗總結(jié)

張 驍 易 銳 劉盛娟 指導(dǎo) 舒惠荃

（成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生·610075)

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是一種較常見的的全身性毛細血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。HSP累及腎臟，引起腎臟病變者稱之為過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）。臨床表現(xiàn)除血尿、蛋白尿及高血壓等腎臟受累的癥狀外，尚有過敏性皮疹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚出血紫癜、腹痛、消化道出血、關(guān)節(jié)紅腫疼痛等皮膚、消化道和關(guān)節(jié)受累的癥狀。傳統(tǒng)中醫(yī)對于成人HSPN沒有特定的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“血證”、“紫斑”（亦稱為“肌衄”）、“斑疹”、“尿血”、“水腫”、“葡萄疫”等范疇。本病春秋季易發(fā)，常有明顯的過敏史（藥物、粉塵、魚蝦等）或感染史（細菌、病毒、寄生蟲等）。好發(fā)于兒童及青少年，也可見于成年人，而且近幾年成人的發(fā)病率呈上升趨勢。國內(nèi)外許多研究也發(fā)現(xiàn)成年患者臨床癥狀不典型、多樣化、易反復(fù)，且具有病程長、腎臟病理損傷重、易合并高血壓等并發(fā)癥、愈后較兒童差等特點。舒惠荃教授長期從事腎臟病的臨床研究與治療，經(jīng)驗豐富，對成人紫癜性腎炎的治療有獨到的見解，總結(jié)如下。

1 尋病因，審病機

本病病因不外乎外感與內(nèi)傷。外因為風(fēng)、濕、熱、毒等邪氣入侵，擾動血脈，迫血妄行，或食用動風(fēng)之品，或因誤用辛溫發(fā)散，以致風(fēng)熱互結(jié)而發(fā)病?！端貑枴吩啤帮L(fēng)者，百病之長也”、“風(fēng)勝則動”，且其它外感之邪常依附于風(fēng)而入侵機體，故風(fēng)、熱、燥、濕常雜合而至，燔灼血液，血溢肌膚則發(fā)為紫斑；風(fēng)熱犯肺，肺失宣發(fā)則發(fā)熱；若風(fēng)濕熱毒侵擾胃腸，傷及脈絡(luò)，血不循常道則出現(xiàn)便血，或阻滯氣機，使氣血運行不暢，“不通則痛”；若邪熱火毒循經(jīng)，傷及膀胱或腎經(jīng)，則出現(xiàn)尿血；若邪熱不退，傷及腎關(guān)，使精微不固而外泄，則出現(xiàn)蛋白尿；若濕熱邪毒流注關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛。內(nèi)因主要為素體有熱，或脾腎虧虛，或肝腎陰虛，或久病氣陰兩虛等。肺為水之上源，腎為水之下源，脾主水液運化，三焦主通調(diào)水道，當(dāng)其功能失調(diào)時，則出現(xiàn)水濕停聚，泛溢肌膚發(fā)為水腫。此外，病邪久留不去或素體脾腎虧虛，導(dǎo)致氣血精液耗損或生化不足，致使血虛精虧無以化氣，氣虛無以攝血及精液，則血出常道、精微不固，亦可致上述蛋白尿及出血諸癥。本病初多實火，久病氣陰兩虛，導(dǎo)致虛火內(nèi)生，亦可動血耗血。正如《景岳全書·血證》所說“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則無以存。”

古語云“五氣化火”，風(fēng)、濕、燥邪等均可入里化火，火為陽邪，易生風(fēng)動血、傷津耗氣，其迫血妄行，產(chǎn)生出血諸癥之余，尚可使血液粘滯難行，加之氣虛無以載血而行，則形成“瘀血”。瘀血又妨礙新血的生成及氣血的正常運行，從而使出血反復(fù)難止，病情遷延難愈，故瘀血常貫穿病程始終。此外火性躁動而炎上，與濁毒為伍可入侵腦竅，故可見神昏譫語等危重癥。

本病總屬本虛標實、虛實夾雜，其病理因素多種多樣，但總不離“風(fēng)”、“熱”、“濕”、“瘀”、“虛”。病機總為上述各種內(nèi)外因素致使血脈受損、血液妄行及五臟功能失調(diào)，而以脾、腎受損為主。病位主要在血脈、脾、腎。本病初期多因外邪襲表而發(fā)病，以邪實為主，多為風(fēng)、熱、濕；中后期則因邪氣深入傷及正氣，損及臟腑而發(fā)病，多為脾腎虧虛，但常見虛實夾雜，病情錯綜復(fù)雜。瘀血則貫穿始終。而且對于成年患者來說，耐受性較兒童強，初發(fā)時大多僅表現(xiàn)皮膚紫斑，無痛無癢，常被忽視，直到出現(xiàn)血尿、水腫才來就診，病延日久，更易使病情繁復(fù)難愈。

2 辯證候，論治法

成人HSPN患者的臨床表現(xiàn)多樣而不典型，但中醫(yī)治療的核心是從整體觀出發(fā)而進行辨證論治，且遵循三因制宜的治則，故其治療依據(jù)辨證的不同也具有多樣性。舒老師認為本病最主要的是要辨明虛實、把握病機、分清主次，并提倡分期治療。治療時還要注意去實兼扶正、扶正勿留邪，切忌虛虛實實之戒。

（1）早期：邪實為主，多為風(fēng)熱、濕毒、瘀血。且肺為嬌臟，易感外邪，肺氣失宣，衛(wèi)外不固，以致邪氣入營；火熱燔灼營陰，使營不內(nèi)守，以致氣營兩燔，迫血妄行。從而形成以下兩種證型：

風(fēng)熱外襲、迫血妄行：癥見突然發(fā)病，皮膚紫癜，色鮮紅，散見四肢，偶有癢痛感，鏡下或肉眼血尿，可伴見發(fā)熱、咽痛、口干、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或數(shù)。治療以祛風(fēng)清熱、涼血止血為主，方選消風(fēng)散合小薊飲子加減。藥用荊芥15g，防風(fēng)15g，牛蒡子15g，蟬蛻10g，蒼術(shù)15g，當(dāng)歸15g，生地15g，梔子15g，藕節(jié)20g，蒲黃15g，小薊15g，茜草10g。熱甚著可加白花蛇舌草、敗醬草；皮膚癢甚可加白鮮皮、地膚子；血尿或便血較重者可加地榆、槐花、側(cè)柏葉以涼血止血，少許枳殼尚可寬腸行氣，合荊芥升中有降；大便干加大黃以清熱涼血通便，水腫加豬苓、茯苓、澤瀉以利水消腫。

毒熱內(nèi)蘊、經(jīng)脈瘀阻：癥見皮膚紫癜反復(fù)不愈，色澤鮮明，分布稠密，小便色深紅或暗紅，高熱煩躁，甚則神昏譫語，口渴喜冷飲，舌紅絳可有瘀斑、脈洪大。治療以清熱解毒，涼血化瘀為主，方選犀角地黃湯合清營湯加減。藥用犀角(水牛角)15g，生地15g，芍藥15g，丹皮15g，麥冬15g，金銀花15g，連翹15g，車前子30g，地榆15g，小薊15g，白茅根30g，紫草10g，蟬蛻10g。血熱者加重生地、丹皮用量；尿血加重白茅根、馬鞭草、生側(cè)柏葉。

（2）中期：本期邪實未減，而正氣已虛。正如《內(nèi)經(jīng)》所說“邪之所湊，其氣必虛。”且本期多數(shù)患者已接受激素治療，此類藥多為陽剛之品，易傷陰耗氣。氣傷無以運化水液，則內(nèi)濕漸生，且易與瘀血相搏結(jié)，而形成濕瘀互結(jié)之證；陰液耗損則漸生內(nèi)熱，而形成陰虛內(nèi)熱之證。

濕瘀互結(jié)：癥見病情反復(fù)，紫癜或隱或現(xiàn)，血尿以鏡下血尿為主，可見蛋白尿，常伴關(guān)節(jié)腫痛，顏面或下肢浮腫，舌質(zhì)黯紅或有瘀點、瘀斑，苔膩，脈滑。治療以清熱祛濕、活血止血，方選三仁湯合桃紅四物湯加減。藥用薏苡仁20g，蔻仁15g，杏仁15g，法半夏20g，蒲黃15g，滑石10g，桃仁10g，紅花15g，川芎20g，赤芍15g，歸尾15g，小薊15g，藕節(jié)20g。濕熱較重出現(xiàn)苔黃厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏以清熱燥濕；蛋白尿甚者可加僵蠶、芡實、蓮子以清腎固攝；關(guān)節(jié)腫痛者加用秦艽、桑枝等疏經(jīng)通絡(luò)。

陰虛內(nèi)熱：癥見皮膚紫斑反復(fù)發(fā)作，色澤紫暗，以下肢為多，或紫斑已消，頭暈耳鳴，腰膝酸軟、口干、五心煩熱，夜間盜汗，尿赤或如茶色，或有蛋白尿，舌紅少苔，脈細數(shù)或澀。治療以養(yǎng)陰透熱、涼血止血為主，方選知柏地黃湯合二至丸加減。藥用知母15g，黃柏15g，生地15g，淮山藥30g，山茱萸15g，丹皮15g，云苓20g，澤瀉15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，小薊15g，藕節(jié)20g，蒲黃15g。顴紅潮熱者加地骨皮、白薇、秦艽退虛熱。

（3）后期：正虛易留邪，邪留易傷正，病程纏綿難愈，久則脾腎虧虛，氣血陰陽俱損。但應(yīng)區(qū)分脾虛、腎虛之主次，辨明腎陰、腎陽、腎陰陽雙虧之不同。

脾虛不攝：下肢皮膚散在紫斑，色澤暗淡，時起時伏，遇勞加重，體倦食少，失眠，可見肢體水腫，按之凹陷，尿血色赤，或可見便血，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。治療以益氣健脾、補血活血為主，方選歸脾湯加減。藥用黨參30g，龍眼肉15g，黃芪20g，白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，茯神20g，遠志15g，酸棗仁30g，廣木香15g，仙鶴草15g，槐花15g，炙草6g。氣虛下陷見少腹墜脹者，可加升麻、柴胡以升陽氣。

氣陰兩虛：紫斑基本消退，體倦乏力，少氣懶言，易感風(fēng)邪，腰膝酸軟，口干口苦，或五心發(fā)熱，大便不爽，尿血反復(fù)，伴舌質(zhì)偏紅，苔白膩，脈沉細。治療以益氣固表、滋陰補腎為主，方選參芪地黃湯合玉屏風(fēng)散加減。藥用黨參30g，黃芪20g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，熟地黃15g，云苓20g，淮山藥15g，山茱萸15g，澤瀉15g，當(dāng)歸15g，三七粉8g，川芎15g，芡實20g，蓮子15g。

脾腎陽虛：反復(fù)發(fā)生尿血、蛋白尿、水腫，久病不愈，倦怠乏力，頭暈耳鳴，納呆、腹脹、便溏，腰脊酸痛，畏寒，舌淡苔白，脈沉。治療以補腎健脾，益氣溫陽為主，方選真武湯加減。藥用制附子15g，炒白術(shù)15g，白芍15g，淮山藥20g，山茱萸15g，覆盆子15g，懷牛膝15g，菟絲子15g，杜仲15g，澤瀉15g，桂枝15g，云苓20g，仙鶴草15g。女性伴有月經(jīng)失調(diào)者可加用益母草、雞血藤活血調(diào)經(jīng)；尿血重者加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血；蛋白尿甚者加蓮子、芡實益腎固精；腰酸畏寒甚者加狗脊、川續(xù)斷等溫補督脈。

3 體會

本病對大多數(shù)患者雖然呈自限性，但就成年人來說，其出現(xiàn)終末期腎臟病的危險性較兒童為高，而西醫(yī)對本病尚無特異的治療方案。一方面對于病情較輕者，多采取對癥治療，如抗感染、抗過敏、降壓、抗凝等，并強調(diào)避免接觸過敏原,但相當(dāng)多的患者過敏原難以確定；另一方面對于病情重者，特別是病理性腎損傷較重者，多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑或細胞毒類藥物進行治療，以及視病情而選用抗血小板聚集藥、抗凝藥、降壓藥等，必要時可行血漿置換及血液透析等腎臟替代療法。不管選用何種方案治療HSPN，藥物毒副作用（如：胃腸道反應(yīng)、肝損傷、骨髓抑制等）均較大，中藥的應(yīng)用則可避免單純西藥治療的諸多不足,并有減毒增效之功，具有獨特優(yōu)勢。

從中醫(yī)的角度看，舒老師認為HSPN多感受風(fēng)熱之邪，且素體陰虛之人更易感受外邪，諸邪易從陽化熱而見熱毒壅盛的表現(xiàn),如咽喉腫痛、尿赤便秘等，故多加入清熱解毒、涼血養(yǎng)陰之品，如金銀花、梔子、黃芩、生地、大黃、茜草等。而瘀血則貫穿病情始終，其既是病理產(chǎn)物又是致病因素，瘀血不除，新血難生，故舒老師對于本病強調(diào)涼血、活血、止血，如小薊、地榆、槐花、側(cè)柏葉、白茅根、三七、茜草、丹皮、赤芍等；后期氣血兩虛則補血活血，如當(dāng)歸、雞血藤等?！靶爸鶞?，其氣必虛”，久病傷氣，氣虛衛(wèi)外不固，易感風(fēng)邪，而出現(xiàn)感冒、咳嗽等上呼吸道感染反復(fù)發(fā)生，使病情纏綿難愈，故舒老師貫用玉屏風(fēng)散（黃芪30g、防風(fēng)15g、白術(shù)15g）以益氣固表，正氣足，衛(wèi)表固，則外邪不入，內(nèi)邪自清?，F(xiàn)代免疫藥理研究亦證明，玉屏風(fēng)散具有保護免疫器官，增強機體免疫，提高抵抗力之功，從而減少復(fù)發(fā)頻率，減緩腎臟進行性損傷的進程，間接治療腎臟疾病。本病后期腎臟病理損傷較重，多數(shù)患者已使用激素治療，此時中藥聯(lián)合激素的中西結(jié)合治療可縮短病程、減輕西藥毒副作用及減少復(fù)發(fā)的機會。

總之，對于成人HSPN舒老師強調(diào)要依據(jù)疾病發(fā)展的不同階段、時期及病理類型，利用中、西醫(yī)的不同優(yōu)勢，取長補短、減毒增效，并常囑咐患者注重生活調(diào)理，預(yù)防感冒、多食蔬果、忌食海鮮發(fā)物，避免接觸油漆、花粉等致敏物，如此才能更好的防治本病。