腹部超薄皮瓣對(duì)手背創(chuàng)面急診修復(fù)

王淑娟 李曉莉 張宏山 王慶偉

雙手常因電擊傷、擠壓傷、燒傷等因素致手背側(cè)皮膚皮下組織血管神經(jīng)甚至骨骼和肌腱受損，根據(jù)其受損程度修復(fù)的方法很多［1－3］，傳統(tǒng)的腹部皮瓣術(shù)后易致手背外觀臃腫，活動(dòng)受限，我院自2007年10月至2011年10月選用腹部超薄皮瓣修復(fù)手背部損傷89例，取得了較好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者89例，其中男78例，女11例;年齡4～57歲;受傷原因擠壓撕脫傷47例，熱壓傷8例，電擊傷21例，熱力燒傷13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 局部清創(chuàng):采用全麻或臂叢+基礎(chǔ)麻醉，患者取仰臥位，患肢外展徹底清除創(chuàng)面上的污染和壞死組織，直至正常組織層，修復(fù)撕裂的大小魚(yú)際肌、關(guān)節(jié)囊等組織，反復(fù)用雙氧水，生理鹽水沖洗創(chuàng)面3次，并測(cè)量手背側(cè)皮膚缺損的面積。

1.2.2 覆蓋創(chuàng)面:根據(jù)清創(chuàng)后手部皮膚缺損的大小設(shè)計(jì)皮瓣，位置選擇在臍周、季肋部或者下腹部區(qū)域，大小在1.5 cm×4.0 cm～13.5 cm×21 cm。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚在深筋膜面掀起皮瓣，制成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，去除皮瓣的脂肪顆粒至肉眼見(jiàn)皮瓣真皮血管網(wǎng)，在蒂部保留脂肪約1～3 mm，注意勿損傷血管，覆蓋創(chuàng)面并縫合，加壓包扎，供區(qū)周?chē)つw皮下廣泛分離后直接拉攏縫合或者用中厚皮片移植覆蓋并打包固定，術(shù)后1周即可做手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)，兩周后做蒂部血循環(huán)阻斷實(shí)驗(yàn)，3周后斷蒂。通常選擇在術(shù)后21～28 d斷蒂。

2 結(jié)果

皮瓣出現(xiàn)水泡，邊緣皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合2例，背側(cè)皮包壞死大小2.5 cm×3 cm，再次植皮手術(shù)后痊愈1例，其余病例均1次愈合，其中術(shù)后3月后再次入院行分指手術(shù)治療27例，因肌腱及骨骼損傷嚴(yán)重功能欠佳8例，隨訪結(jié)果，外形滿(mǎn)意不臃腫，具有較高的美學(xué)價(jià)值。

3 討論

3.1 超薄皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 手部創(chuàng)傷多數(shù)發(fā)病急，損傷重，如果早期未能選擇正確的方法修復(fù)手背部皮膚損傷［4］。極易造成患肢患指的各種復(fù)雜畸形。這些畸形在后期很難加以全面矯正，應(yīng)享受的外觀和功能，所以手部創(chuàng)傷的早期處理極為重要，傳統(tǒng)方法采用腹部皮瓣，存在皮瓣不易成活，臃腫，需要再次手術(shù)修薄皮瓣，外形丑陋缺點(diǎn)，我們采用的超薄皮瓣修復(fù)手背側(cè)皮膚缺損，能夠很好的減少術(shù)后各種畸形［5］。

3.2 手背創(chuàng)面的處理 無(wú)論熱壓傷、燒傷還是擠壓傷，都存在不同程度的創(chuàng)面污染，入院后及時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，雙氧水，0.9%氯化鈉溶液，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，剪除壞死組織，盡量保留肌腱骨骼，保持基底組織健康，有利于皮瓣成活。

3.3 皮瓣設(shè)計(jì) 采用逆轉(zhuǎn)法設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的位置和蒂的方向根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的情況及腹壁結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行選擇，上腹部皮膚較薄柔軟，沿肋間動(dòng)脈走行方向，從腹壁后上方向前下方做皮瓣或沿腹壁淺動(dòng)靜脈設(shè)計(jì)皮瓣形成單蒂皮瓣 ，長(zhǎng)寬比例可適當(dāng)放寬，如果不考慮血管走形，任意設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)其皮瓣的長(zhǎng)寬比不可超過(guò)2∶1，皮瓣的厚度修剪到能看到血管網(wǎng)走行。蒂部需保留1～3 mm脂肪以保持血液供應(yīng)。形成皮瓣后注意保護(hù)皮瓣。避免鉗夾、擠壓等。

3.4 注意事項(xiàng) 皮瓣供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)面均需要充分止血，避免血腫形成，以免影響皮瓣成活，皮瓣形成后，采用0.9%氯化鈉溶液紗布包裹，保護(hù)皮瓣，固定肘部關(guān)節(jié)時(shí)，用棉墊將患肢與胸腹部分開(kāi)并粘連固定，外用多頭胸腹帶包扎，避免皮瓣張力過(guò)大，或者牽拉撕脫，術(shù)后注意檢查皮瓣血運(yùn)情況防止蒂部受壓以及牽拉影響皮瓣血液供應(yīng)，做好皮瓣護(hù)理，同時(shí)適當(dāng)給與抗生素以及血管活性藥物［6］。

總之，腹部超薄皮瓣易于設(shè)計(jì)，無(wú)需解剖血管，操作簡(jiǎn)單安全，可根據(jù)腹部血供方向及手部皮膚損傷的程度進(jìn)行設(shè)計(jì)，供血面積大，能夠一期修復(fù)手部損傷，皮瓣血供豐富，易于成活，供區(qū)隱蔽不影響美觀，皮瓣質(zhì)地好具有彈性無(wú)需再修薄，而且術(shù)后手部外形美觀，超薄皮瓣易于與裸露的神經(jīng)建立感覺(jué)，可以恢復(fù)部分感覺(jué)功能，因?yàn)榈俨繉捤桑欣谛g(shù)后護(hù)理及功能鍛煉，是一種理想的修復(fù)手背損傷的治療方法。

1 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.9.

2 張科學(xué)，周廣華.帶蒂超薄隨意皮瓣在手外傷的應(yīng)用.修復(fù)重建外科雜志，1991，5:146.

3 芮永軍，李向榮，張金榮，等.上臂外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1994，8:52.

4 司徒樸，陳杰，陳金火，等.暴露真皮下血管網(wǎng)的帶蒂皮瓣.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1986，6:60-61.

5 袁相斌，陳衛(wèi)平，楊勇，等.隨意超薄皮瓣的超薄層次及長(zhǎng)度比例的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1994，8:71.

6 梁智，周曉天，俞寶木，等.真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣血運(yùn)重建的實(shí)驗(yàn)研究(一)，(二)，(三).中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1994，8:76，178，242.