氣管切開機(jī)械通氣清醒患者的舒適護(hù)理

朱小英 李金珠 劉紅梅

朱小英:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

氣管切開患者在重癥監(jiān)護(hù)病房期間，病情重、進(jìn)展快，加上呼吸機(jī)輔助通氣等多種應(yīng)激因素，患者存在著各種心理問題和軀體上的不適。因此，監(jiān)護(hù)期間滿足其舒適的需求尤為重要。筆者選擇了2010年12月～2012年1月32 例氣管切開機(jī)械通氣清醒患者實施舒適護(hù)理，使患者在心理、生理、社會等方面得到改善，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇我科2010年12月～2012年1月氣管切開患者32例，其中男25 例，女7 例。年齡18～91 歲，平均62.4 歲。其中慢性呼吸衰竭10 例，顱腦損傷8 例，腦血管意外6 例，多發(fā)傷4 例，復(fù)雜大手術(shù)3 例，運(yùn)動神經(jīng)元病1 例。使用呼吸機(jī)時間最短3 d，最長101 d。留置氣管套管時間最短5 d，最長121 d。結(jié)果32 例實施舒適護(hù)理的患者通氣順應(yīng)性好，心理上獲得舒適感和安全感，并發(fā)癥降低，機(jī)械通氣時間縮短，其中6例慢性病患者帶著氣管套管轉(zhuǎn)至普通病房。治療期間無1 例患者發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)病房氣管切開的清醒患者，因陌生的環(huán)境，與家屬和醫(yī)務(wù)人員交流存在一定困難，而呼吸機(jī)的使用進(jìn)一步使患者認(rèn)為自己病情重，醫(yī)療費(fèi)用高，易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮心理。

2.1.1 及時信息溝通 首先應(yīng)針對治療過程中可能存在的不利因素做好患者的解釋和說明工作，講解機(jī)械通氣的重要性和必要性，消除患者對呼吸機(jī)的恐懼;其次，護(hù)理人員應(yīng)理解患者，多給予鼓勵性的語言和積極引導(dǎo)，及時提供必要的信息，如告訴化驗指標(biāo)接近正常、肺部聽診痰鳴音減少、撤離呼吸機(jī)的時間、不能說話是暫時的、氣管切開切口愈合的時間等。

2.1.2 改進(jìn)交流方式 當(dāng)患者需要護(hù)理人員時，可以按壓呼叫器。出現(xiàn)語言溝通障礙時，可以使用眼神、手勢、表情、撫摸、點頭、搖頭等非語言溝通方式與患者交流。較復(fù)雜的需求或感受則通過寫字板書寫來表達(dá)，無書寫能力的患者，還可提供圖文并茂的卡片。

2.1.3 建立和諧關(guān)系 為了增進(jìn)護(hù)士與患者的信任關(guān)系，盡量固定護(hù)士對同一患者進(jìn)行連續(xù)的全面護(hù)理，消除陌生感。充分利用每日探視時間，鼓勵家屬給予患者無條件的物質(zhì)和精神支持，增強(qiáng)其信心，加強(qiáng)自主呼吸的鍛煉，防止呼吸肌失用性萎縮，爭取早日脫機(jī)。脫機(jī)期間，加強(qiáng)床邊守護(hù)，指導(dǎo)患者采取腹式呼吸。合理有效的康復(fù)鍛煉能增加呼吸功能，同時可提高患者主動參與意識，增強(qiáng)自信心。在搶救ICU 其他危、重病患者時，盡量用圍簾遮擋機(jī)械通氣的患者，避免讓其看到病友的極端痛苦甚至死亡而產(chǎn)生心理陰影。

2.2 生理護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 機(jī)械通氣患者長期臥床，每2 h 協(xié)助翻身1 次，翻身時進(jìn)行拍背和肢體被動運(yùn)動，增加患者的舒適感。應(yīng)用減壓床墊，防止皮膚壓瘡的發(fā)生。對于完全配合治療護(hù)理的患者可以不予肢體約束，對躁動的患者予以適當(dāng)約束及使用合適的鎮(zhèn)靜劑，以減少意外脫管的發(fā)生。在使用物理約束前，護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋說明，增強(qiáng)了患者的安全感，被尊重感，進(jìn)而積極主動配合。要做到保護(hù)好約束的肢體，防止肢體受傷，每2 h 放松約束1 次，觀察約束處皮膚的顏色，并給予被動活動，防止約束肢體麻痹和損傷。

2.2.2 營養(yǎng)護(hù)理 氣管切開患者吞咽困難，極易發(fā)生誤吸和營養(yǎng)不良，應(yīng)給予高熱量、高營養(yǎng)、高維生素、易消化的流質(zhì)食物。留置胃管時盡量選擇細(xì)而軟的鼻空腸營養(yǎng)管，每次鼻飼前將食物滴入口腔內(nèi)3～5 滴，讓患者感受一下食物的美味。食物要現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度和速度要適宜，以免引起腹瀉等并發(fā)癥。

2.2.3 睡眠護(hù)理 充足良好的睡眠是促進(jìn)患者康復(fù)的重要因素。護(hù)士應(yīng)為患者營造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。將夜間的護(hù)理治療盡量集中，減少打擾次數(shù);調(diào)低儀器聲及報警聲，夜間巡視步態(tài)輕盈，關(guān)開門要輕柔;鼓勵患者白天少睡，提高夜間睡眠質(zhì)量;而對于失眠和緊張不安者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑和利眠藥，并輔以放松療法、溫水泡腳等，以促進(jìn)患者的睡眠。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 機(jī)械通氣護(hù)理 機(jī)械通氣期間，密切監(jiān)測生命體征和呼吸參數(shù)變化。在最初24 h 內(nèi)，應(yīng)密切注意患者和呼吸機(jī)配合是否協(xié)調(diào)，有無人機(jī)對抗，發(fā)現(xiàn)異常具體分析原因，及時調(diào)整。根據(jù)病情、血氣分析的結(jié)果等可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑或肌松藥，以減輕患者不適。

2.3.2 呼吸道濕化護(hù)理 人工氣道建立后，由于干冷空氣的直接吸入和氣道失水增多，患者的氣道分泌物黏稠、痰栓形成，氣道黏液-纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機(jī)能受到破壞，因此必須進(jìn)行氣道濕化溫化補(bǔ)充治療［1］。機(jī)械通氣患者可以應(yīng)用濕化灌，對氣體進(jìn)行加溫、加濕，保持呼吸道濕化，以滿足生理需要。呼吸機(jī)濕化灌的溫度控制在32～35℃［2］，溫度過高，可引起呼吸道燙傷，溫度過低，則失去加溫濕化作用［3］。當(dāng)患者原發(fā)疾病得到控制，病情穩(wěn)定時，給予間斷停機(jī)，持續(xù)應(yīng)用濕熱交換器吸氧。濕熱交換器可以減少呼吸道失水及對吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫，使氣道黏液-纖毛系統(tǒng)接近生理狀態(tài)，減輕了患者的不適感。

2.3.3 吸痰護(hù)理 吸痰常常會引起患者憋氣、咳嗽等各種生理反射，容易損傷呼吸道黏膜。因此護(hù)士要嚴(yán)格掌握吸痰時機(jī):聽到呼吸道痰鳴音、患者出現(xiàn)咳嗽或人機(jī)對抗、氧分壓或血氧飽和度的突然下降。吸痰前要向患者解釋清楚，取得配合。為了防止或減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣，吸痰前后充分地給純氧1～2 min，吸痰時間控制在10～15 s，連續(xù)多次吸痰之間要充分給純氧吸入。吸痰時不僅要觀察心率、血氧飽和度的變化，還要注意觀察患者的非言語行為表現(xiàn)，出現(xiàn)面部表情痛苦四肢亂動應(yīng)立即停止吸痰，給予純氧吸入。

2.3.4 氣管套管與氣囊護(hù)理 氣管切開的患者應(yīng)調(diào)整好氣管套管的位置，系帶的松緊度以容納一小指為宜。長期留置氣管套管的患者，因頸部系帶的勒壓和摩擦及套管內(nèi)咳出的分泌物污染給患者帶來很大的痛苦和不適，我們?nèi)≥斠褐寡獛б桓?，套在固定外套管的棉紗帶上，減少了對頸部的勒壓，并利于局部皮膚的清潔。目前臨床上多采用高容低壓的氣囊，在機(jī)械通氣過程中，氣囊不進(jìn)行放氣，但應(yīng)每班對氣囊的壓力進(jìn)行測定，氣囊壓力一般維持在25～30 cm H2O。使用呼吸機(jī)的患者，因管路的牽拉和壓迫，會造成患者的切口疼痛和嗆咳。呼吸機(jī)支架的高度調(diào)節(jié)起著關(guān)鍵的作用，支架過低，支撐呼吸機(jī)管道的力度不夠，會加重套管對切口的壓迫;支架過高，又會導(dǎo)致管道內(nèi)的冷凝水反流到氣道。通常將其高度調(diào)至與套管同一水平，中間連接一根呼吸機(jī)前端軟管，增加管道長度，利于患者活動。

2.3.5 氣管切開的基礎(chǔ)護(hù)理 病房的溫濕度要適宜，溫度保持在18～22℃，濕度50%～60%。如無疾病禁忌證，一般將患者床頭抬高30°～45°，可有效減少食管、胃管反流后的誤吸。氣管套管的放置會影響患者的吞咽功能，應(yīng)加強(qiáng)對口腔的護(hù)理，根據(jù)pH 值選擇合適的口腔護(hù)理液，以保持患者口腔的清潔舒適。氣管切開切口的敷料每天更換2 次，保持干燥、清潔，如污染及時更換。

2.4 尊重患者的宗教信仰 宗教信仰是人們汲取力量的源泉之一，信仰使個人在變化的環(huán)境中有著同樣永恒的力量［4］。醫(yī)務(wù)人員要尊重患者的不同風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰。對基督教信徒，允許同伴帶來的真誠禱告。

3 小 結(jié)

舒適護(hù)理順應(yīng)和完善了以病人為中心，以質(zhì)量為核心的整體護(hù)理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵［5］。在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，多站在患者的角度想，提供體貼周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。通過對氣管切開機(jī)械通氣清醒患者給予有效的舒適護(hù)理干預(yù)措施，保證了患者身體和心理都處于最佳狀態(tài)，積極配合治療，提高滿意度及依從性，降低了相關(guān)并發(fā)癥，縮短了呼吸機(jī)通氣和氣管套管留置的時間，也減少了住院時間及醫(yī)藥費(fèi)用。特別是與清醒患者進(jìn)行有效溝通后效果顯著，有相當(dāng)一部分清醒患者在進(jìn)行機(jī)械通氣時未再肢體約束，增加了患者舒適感，促進(jìn)了患者早日康復(fù)，提高了患者和家屬的滿意度［6］。

［1］田永明，廖 燕主編.ICU 護(hù)理手冊［M］.北京:科學(xué)出版社，2011，85.

［2］周劍英.舒適護(hù)理在ICU 機(jī)械通氣清醒患者中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(6):53-54.

［3］龐旭峰.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(10):66-67.

［4］唐映紅主編.心靈體操［M］.北京:中國城市出版社，2000:191-192.

［5］莫永蘭.舒適護(hù)理在頸椎病患者康復(fù)期的應(yīng)用［J］.中國實用護(hù)理雜志，2012，28(3):18-19.

［6］朱靜娟.舒適護(hù)理在經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣清醒病人中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011，5:17-18.