針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取穴方法的文獻(xiàn)回顧

林玉芳 沈紅強(qiáng) 王義軍

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病為特征的全身性自身免疫病，以雙手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1]。本病屬中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)病”的范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，”是對本病病機(jī)最早的闡述。根據(jù)風(fēng)寒濕熱邪等致病因素的不同和偏重，本病有行痹、痛痹、著痹、熱痹之分，病情日久，關(guān)節(jié)畸形，則為尪痹。根據(jù)病情的進(jìn)程，本病又可分為早期、中期、晚期或緩解期。根據(jù)不同證型與不同病期，針灸治療時(shí)取穴有所側(cè)重。另外，本病作為一種全身性自身免疫病，但又以局部關(guān)節(jié)病變多見，故針灸取穴又有整體取穴與局部取穴之分。筆者查閱了近6年來針灸治療RA的相關(guān)文獻(xiàn)，選出了關(guān)于各類針灸用具取穴治療RA的報(bào)道，經(jīng)過歸納分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究者都有進(jìn)行整體取穴，而不同研究者的整體取穴依據(jù)各有側(cè)重，據(jù)此整體取穴又有取基本穴、辨證取穴等之分，取基本穴又以循經(jīng)取基本穴、分期取基本穴較有特色。此外，眾研究者亦注重局部取穴的運(yùn)用，其對改善本病癥狀具有關(guān)鍵作用。以下就取穴規(guī)律進(jìn)行綜述。

1 取基本穴

取基本穴即根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)、瘀、虛等病機(jī)夾雜的病癥特點(diǎn)，選取主要的一些穴位進(jìn)行治療，并貫穿對本病的整個(gè)治療過程或某個(gè)特定階段，對本病的治療起根本作用。

1.1 全局取基本穴

從人體的所有經(jīng)穴中選取特定的穴位進(jìn)行治療，如劉和春[2]以健脾益胃，驅(qū)邪通絡(luò)為治療原則，治療組以基本穴三陰交、陰陵泉、足三里為主。孟憲軍[3]以三池穴為主(曲池、風(fēng)池、陽池)治療等等。經(jīng)歸納分析，在所有選取的基本穴中，足三里使用頻率最高，其次為三陰交，使用頻率較高者還有腎俞、脾俞、曲池、風(fēng)池、肝俞等，其他應(yīng)用到的穴位還有大椎、大杼、氣海、關(guān)元、膈腧、內(nèi)關(guān)、陰陵泉、陽陵泉、中脘、命門、陽池、風(fēng)府、風(fēng)門、風(fēng)市、公孫、犢鼻、膻中、神闕、血海、太沖、足臨泣等。

足三里為胃經(jīng)合穴，具有健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)血之功效，三陰交為下肢三陰經(jīng)脈交會穴，具有健脾補(bǔ)腎，益氣活血的功能，腎俞、脾俞、肝俞亦可健脾滋補(bǔ)肝腎，大椎、大杼益陽壯骨，關(guān)元、氣海、神闕、中脘等培元固本，血海、膈腧活血化瘀，風(fēng)池、曲池、風(fēng)府、風(fēng)門、風(fēng)市等祛風(fēng)通絡(luò)。足三里、三陰交、腎俞、脾俞等使用頻率最高，說明選取基本穴主要是提高機(jī)體正氣，培元固本為主，同時(shí)又考慮到本病以風(fēng)邪為主導(dǎo)的病機(jī)，故配以驅(qū)風(fēng)通絡(luò)以除邪。

1.2 循經(jīng)取基本穴

在基本取穴中，又以循經(jīng)取基本穴較特殊， 循經(jīng)取穴是指選取人體特定某條經(jīng)脈上的穴位對本病進(jìn)行治療的取穴方法，亦屬于整體取基本穴的范疇。足太陽經(jīng)處人身之陽位，循行最長，是人體最大之藩籬，主一身之衛(wèi)外，而且膀胱與腎相表里。故尹百順等[4]著重取足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴,基本穴有大杼、肝俞、腎俞、膀胱俞、委中、昆侖等，配合局部及辨證取穴治療，總有效率達(dá)96.89%。循經(jīng)取穴中還有報(bào)道運(yùn)用了督脈穴及夾脊穴者[5-11]，多是采用艾灸治療，而督脈穴中又以大椎、腰陽關(guān)等使用較多。

從循經(jīng)取基本穴角度分析，督脈主一身之陽氣，具有振奮陽氣，驅(qū)邪外出，固護(hù)一身陰液并維持全身各項(xiàng)生理功能正常進(jìn)行的作用。膀胱經(jīng)亦處人身之陽位，循行最長，分行督脈兩側(cè)，為人身之藩籬，亦有衛(wèi)外護(hù)本的作用。同時(shí)，膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱，與腎經(jīng)相表里，腎又主一身之根本，膀胱經(jīng)上的腎俞、肝俞等穴位以及督脈經(jīng)穴命門、腰俞等具有滋補(bǔ)肝腎，培元固本的作用。這一取穴角度與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之肝腎虧虛、本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)相符。

1.3 分期取基本穴

本病根據(jù)病情的發(fā)展在臨床上被分成三到四期，不同階段的病癥特點(diǎn)有所不同，所以在整體取基本穴中，又有根據(jù)本病不同分期特點(diǎn)取穴者，其中姚海春等[12]慢性期采用背部7穴來治療，即大椎、身柱、神道及大椎，神道旁開四橫指各取1穴。秦建英等[13]急性期治療基本穴：曲池、大椎、足三里、三陰交，慢性期治療基本穴：足三里、三陰交、脾俞、腎俞、風(fēng)池、血海、阿是穴。招蘭芝[14]治療本病早、中期的病人，每次選用肩髃，肺俞，曲池，合谷，外關(guān)，尺澤，陽池，腕骨，阿是穴中5～6個(gè)為基本穴。

分期取基本穴主要根據(jù)不同分期的病邪側(cè)重以選取，且急性期取穴多遠(yuǎn)離病變關(guān)節(jié)，慢性期取穴則可在關(guān)節(jié)附近取穴治療。

2 辨證取穴

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱、虛等病因的不同而分為各種證型，從整體取穴出發(fā)，不同研究者根據(jù)證型的不同亦有相應(yīng)的取穴。在所有被研究的證型中，寒濕證所用穴位主要有陰陵泉、關(guān)元、腰陽關(guān)，陰陵泉可健脾除濕，而關(guān)元、腰陽關(guān)則可溫陽散寒；濕熱證取穴有曲池、大椎、陰陵泉，其中以曲池使用頻率最高，而曲池又為清熱要穴；痰瘀型取穴有豐隆、血海，豐隆為化痰要穴，血海為化瘀要穴；風(fēng)寒證取穴有風(fēng)池、膈腧；風(fēng)熱型取穴有大椎、曲池、血海、合谷，皆有疏風(fēng)清熱的作用；風(fēng)濕型取穴有大椎、膈俞、脾俞、足三里以健脾除濕；行痹所有取穴包括：血海、膈俞、風(fēng)市、風(fēng)門、足三里、陰陵泉、三陰交、脾俞、商丘，其中血海、膈俞使用較多，膈俞又為血會，二者相配與“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論相符；著痹取穴包括：足三里、商丘、血海、膈俞、大椎、風(fēng)池、風(fēng)門、風(fēng)市，其中足三里、商丘使用較多可健脾除濕；痛痹取穴包括：腎俞、關(guān)元、大椎、阿是穴，可溫陽散寒以止痛；熱痹取穴包括大椎、曲池；氣血兩虛型取穴有：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、氣海；腎陽虧虛型取穴包括關(guān)元、命門；肝腎不足取穴包括：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元，這些穴位皆有補(bǔ)虛培元的作用。

由于本病致病因素較多，且兩到三種因素可聯(lián)合致病，致使證型復(fù)雜多樣，故不同研究者對臨床證型的表述都有所不同，取穴亦有所出入，但從以上證型的取穴分析可知，大體遵循風(fēng)者祛之，寒者熱之，熱者清之，濕者利之，痰者化之，瘀者逐之，虛者補(bǔ)之等原則進(jìn)行取穴治療。

3 局部取穴

局部取穴亦是針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要方面。根據(jù)本病的特點(diǎn)，雙手、腕、膝、踝、足和趾等關(guān)節(jié)都可發(fā)病，根據(jù)不同病變部位取穴亦豐富多樣。據(jù)統(tǒng)計(jì)的報(bào)道中，肩關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校杭珞k、肩髎、臂臑、肩貞、肩前、肩后、天宗、肩井、尺澤、阿是穴，其中肩髎、肩髃使用頻率最高。肘關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校呵亍⑻炀?、曲澤、手三里、小海、尺澤、少海、肘髎、阿是穴，而曲池使用頻率最高。前臂病變者有人取郗門、外關(guān)。腕關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校和怅P(guān)、陽溪、腕骨、陽池、合谷、大陵、陽谷、中渚、阿是穴，其中陽溪、外關(guān)、腕骨、陽池使用最頻繁。指關(guān)節(jié)病變者取穴有：八邪、合谷、后溪、外關(guān)、少澤、關(guān)沖、中沖、商陽、少商、三間、阿是穴，其中八邪使用頻率最高。頸項(xiàng)病變者有?。猴L(fēng)池、天柱。背部病變?nèi)⊙ㄓ校捍笞?、至陽、身柱、命門、腰陽關(guān)、秩邊、夾脊穴、次髎。腰部病變有人取腎俞、大腸俞。髖關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校涵h(huán)跳、居髎、風(fēng)市、秩邊、髀關(guān)、委陽。膝關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校貉?、委中、膝眼、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、梁丘、膝陽關(guān)、合陽、足三里，其中使用頻率較高的穴位有陽陵泉、膝眼、委中、犢鼻、梁丘。足踝關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校航庀?、申脈、照海、太溪、丘墟、昆侖、陽陵泉、阿是穴、懸鐘，其中丘墟、解溪、申脈、昆侖使用頻率較高。足趾關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校喊孙L(fēng)、解溪、氣端、三陰交、懸鐘、然谷、阿是穴，而八風(fēng)使用最多。顳頜關(guān)節(jié)病變者有人取下關(guān)穴。

在所有局部取穴中，大都分布在病變關(guān)節(jié)附近，且多以陽經(jīng)穴為主。局部取穴可通利關(guān)節(jié)，局部散寒除濕、通經(jīng)活絡(luò)等作用，陽經(jīng)穴或許更利于激發(fā)陽氣，以溫陽通絡(luò)利關(guān)節(jié)，對于各種病因引起的局部關(guān)節(jié)病變具有良好的改善作用。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多由風(fēng)、寒、濕、熱、瘀侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不能暢行所致。故本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛，氣血不足為本，外感風(fēng)、寒、濕、熱邪致經(jīng)脈痹阻為標(biāo)。綜上所述，針灸治療RA的取穴方法主要包括整體取穴和局部取穴，整體取穴又有基本取穴和辨證取穴之分。其中基本取穴貫徹治療過程始終或某個(gè)病期，從根本上改善本病的癥狀，或許通過整體上改善機(jī)體的免疫狀態(tài)以緩解病情。分期取穴則是根據(jù)本病的不同病期的特點(diǎn)以取穴治療，辨證取穴亦根據(jù)不同患者的證型特點(diǎn)來選穴，二者符合中醫(yī)同病異治的思路。局部取穴在病變局部取穴治療，對病變局部具有直接治療作用，這或許與抑制局部免疫炎癥反應(yīng)、減少巨噬細(xì)胞吞噬有關(guān)。

本病病因病機(jī)及病理表現(xiàn)皆復(fù)雜多樣，以上各種取穴思路則是針對本病不同的特點(diǎn)以進(jìn)行。在整體取穴中，一方面通過補(bǔ)益肝腎氣血以補(bǔ)虛治本，同時(shí)又有根據(jù)風(fēng)寒濕熱等病邪的側(cè)重及不同分期以驅(qū)邪治標(biāo)；而局部取穴中，主要以疏通局部氣血以驅(qū)邪為主。整體配合局部的取穴方式與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)和病理性質(zhì)相合，補(bǔ)虛治本和驅(qū)邪治標(biāo)則與此病本虛標(biāo)實(shí)的根本病機(jī)相符。整體取穴在“補(bǔ)虛”中發(fā)揮主要作用，局部取穴對疾病驅(qū)邪不可或缺。而“補(bǔ)虛”可以提高機(jī)體抵抗力、免疫力，通過自身生理功能的改善來維持機(jī)體的平衡，防邪深入；“驅(qū)邪”則可以去除引發(fā)疾病的因素，使機(jī)體恢復(fù)正常。 所以針灸取穴治療本病既注重整體與局部取穴的運(yùn)用，也強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛、驅(qū)邪的治療。

近年來針灸治療RA的取穴雖然都遵循一定的依據(jù)，但關(guān)于針灸治療RA的基礎(chǔ)研究仍較少，足三里、三陰交等穴位使用頻率雖較高，但仍沒有研究能闡明其治療RA的作用機(jī)理，對于各類取穴依據(jù)，也缺乏生理、病理等試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。此外，目前對RA的臨床實(shí)踐觀察尚缺乏統(tǒng)一的隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、證型標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，也沒有統(tǒng)一的針灸操作規(guī)范，樣本例數(shù)較少。今后應(yīng)建立統(tǒng)一的診斷、分型、分期標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)操作，開展大樣本量、多研究點(diǎn)的臨床研究和更多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，為臨床優(yōu)化取穴方案提供依據(jù)。

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