腹膜透析患者健康相關生活質量的影響因素及干預措施

劉會霞 劉保良 張俊霞 張一 冉蕾 白淋菲

持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎功能衰竭(ESRD)患者的重要腎臟替代療法之一，它能夠有效提高患者的生存率。隨著腹膜透析技術的不斷改進，選擇該治療方法的患者在不斷增加。由于健康觀念的轉變，終末期腎臟疾病的治療目的不再局限于生命維持和癥狀緩解，而是使患者生理、心理和社會活動得到全面改善和恢復。提高患者生存率和改善患者生活質量是我們醫(yī)護人員一項重要任務。本文就腹膜透析患者的生活質量影響因素和干預措施做一綜述。

1 腹膜透析患者健康相關生活質量狀況

健康相關生活質量(health-related quality of life，Hr-QOL)與生活質量(quality of life，QOL)相比，涉及范圍具體到健康方面，即指個人或群體在過去的一段時間里對自己生理和精神健康的認識。目前全球維持性腹膜透析治療患者的總數(shù)約為120 000例，占全球透析人數(shù)的14%，且腹膜透析患者仍在逐年增加，其增長率達到19%［1］。對于腹膜透析患者生活質量狀況的測評，采用SF-36量表(the MOS36-item short fom health srvey)進行檢測。SF-36量表是目前國際上普遍認可的生活質量測評工具，它評價健康相關生活質量8個方面：生理功能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)［2］，分別計算量表8個維度的得分。姚璐等有報道，CAPD患者因失去部分腎功能，導致身體機能下降，在家庭和工作單位的地位降低，其生活質量較正常人低下［3］。為提高腹膜透析患者生活質量，首先要了解相關影響因素，才能采取有效干預措施，為疾病的治療與護理提供依據(jù)。

2 腹膜透析患者健康相關生活質量影響因素

2.1 生物醫(yī)學因素

2.1.1 一般人口學因素：①性別：文獻報道，腹膜透析患者性別在SF-36測評中無明顯差異，女性僅在生理功能和精神健康方面稍低于男性，而女性患者在腹膜透析操作時更細心［4］。因此，腹膜透析更適合于女性腎功能衰竭的患者。②年齡：年齡是影響生活質量的重要因素。年齡與腹膜透析患者生活質量呈負相關［4］，年齡越大，生活質量越差。研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡組腹膜透析患者生活質量存在顯著性差異，總的趨勢是隨著年齡的增長而降低［5］。腹膜透析青年組在SF-36總分及6個領域DF、RP、GH、VT、RE、MH 的得分明顯高于老年組。因此，從生活質量的角度來看，腹膜透析不僅適合老年腎功能衰竭患者，更適合年輕的患者，特別適用于小兒或術后血流動力學不穩(wěn)定和(或)心功能不全的患兒［6］。腹膜透析是老年人，尤其是合并糖尿病、心血管疾病及高血壓患者首選的透析方法［7］。③透析時間：腹膜透析患者在透析的前2年SF-36得分比較穩(wěn)定，1～2年時隨著透析的進行生活質量逐漸提高，但2年后SF-36得分呈明顯下降趨勢，殘余腎功能逐漸減少至消失，透析的不充分性、腹膜炎的發(fā)生、超濾不足等劣勢逐漸暴露，導致了并發(fā)癥的發(fā)生，患者生活質量下降［8］。在慢性腎衰竭患者一體化治療中，前2年可考慮首選腹膜透析。

2.1.2 疾病相關因素：長期腹膜透析治療，不可避免會引起透析相關性腹膜炎、腹腔出血、營養(yǎng)缺失綜合征、脂質紊亂、心血管并發(fā)癥等。近年來大量研究表明容量負荷過多和水鹽攝入過多是腹膜透析患者高血壓的主要原因，而隨之帶來的心血管并發(fā)癥是透析患者死亡的最常見原因［9-12］。據(jù)報道，腹膜透析患者低鈉血癥的發(fā)生率達12%～16%，其中以水負荷過多引起的稀釋性低鈉較為多見［13］。齊向明［14］研究表明，營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化(MIA)綜合征對腹膜透析患者的預后具有重要的影響作用。

2.1.3 營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，為18% ～56%［15］。由于營養(yǎng)不良導致CAPD患者病死率占17%～56%［16］。發(fā)生營養(yǎng)不良的因素很多，主要與透析不充分、食欲降低而蛋白質和能量的攝入不足有關，同時透析不充分、代謝性酸中毒可導致機體分解代謝增強，進一步加重營養(yǎng)不良。王桂華［17］發(fā)現(xiàn)，影響患者營養(yǎng)狀況的因素還有腹膜炎中大量糖吸收引起的飽腹感及精神、藥物、經濟等因素。明亮［18］認為，腹膜透析患者血清瘦素水平升高是導致尿毒癥患者營養(yǎng)不良的因素之一。營養(yǎng)不良是提示患者預后差的強烈指標，易導致機體抵抗力下降，并發(fā)感染，嚴重影響患者的生活質量及生存期。

2.1.4 睡眠紊亂：睡眠紊亂在ESRD中發(fā)生率較高，達60% ～80%，降低了患者的生活質量，常見表現(xiàn)有失眠、睡眠相關呼吸紊亂、腿部不安寧綜合征、睡眠中周期性肢體運動等［19］。姜敏敏等［20］認為，睡眠是人體基本生理活動，與生活質量呈正相關，充分體現(xiàn)了睡眠是生活質量的重要標志。睡眠質量較差的透析者存在不同程度的抑郁，這與睡眠質量有關。

2.1.5 透析方案：目前最常用的透析方案為連續(xù)不臥床腹膜透析，每天至少4次更換透析液，這使患者的日常生活只能以透析治療為中心，嚴重影響患者的生活質量。自動化腹膜透析(APD)技術在美國和歐洲應用普及，它可使腹膜透析過程在專用儀器控制下在晚間患者睡眠期間自動完成，免除了白天對患者的束縛，患者能進行正常的活動，使生活質量得到了改善。

2.2 心理因素 心理因素是導致腹膜透析患者生活質量降低的主要原因之一。腹膜透析患者心理障礙發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、憂郁和無助的心理及情緒障礙等多個方面。這種心理障礙限制了其正常的人際交往，影響其與朋友、家人相聚的快樂，有些患者則認為自己拖累家人而悲觀厭世，甚至產生輕生念頭［21］。謝小華等［22］報道，腹膜透析患者抑郁狀態(tài)為51.7%，抑郁發(fā)生的原因有多種，可能是長期治療及昂貴的醫(yī)療費用使患者對生活失去信心所致［23］。

2.3 社會因素 教育程度、婚姻狀況、經濟收入、家庭與社會支持程度也影響著腹膜透析患者的生活質量?；颊呱钯|量的好壞，配偶起到舉足輕重的作用，家庭支持是社會支持的最主要內容，這也是緩解患者透析后心理壓力的重要基礎。研究表明，腹膜透析1年內患者社會支持率最低(55.56%)［24］。透析后患者失去了勞動能力，也喪失了社會功能，透析昂貴的費用，加強了患者對家庭其他成員的經濟及生活的依賴性。

3 干預措施

護理干預不僅可以提高腹膜透析患者治療的依從性，降低腹膜透析相關并發(fā)癥發(fā)生，還可明顯改善患者的主觀綜合性營養(yǎng)狀況［25］，是患者獲得充分透析的保證，也是延長腹膜透析患者存活時間的重要手段，包括心理行為干預、飲食指導、日常生活指導、無菌操作指導、并發(fā)癥的預防及醫(yī)療護理指導等在內的護理干預。

3.1 健康教育

3.1.1 心理指導：心理指導是健康教育的重要組成部分，即針對患者存在的問題護理人員采用安慰、鼓勵、暗示等方式予以心理疏導，幫助其增強自我控制能力和治療信心。同時，盡最努力取得患者家屬的支持，讓患者家屬共同參與，建立家庭支持幫助系統(tǒng)，實現(xiàn)對其治療的支持、鼓勵、監(jiān)督。

3.1.2 健康教育內容：①疾病相關知識：更換透析液時必須嚴格無菌操作，避免發(fā)生感染，囑患者保護好腹膜透析外導管，保持管口周圍皮膚的清潔干燥，避免下腹部劇烈活動或擠壓、碰撞等。洗澡時不宜盆浴，淋浴時用人工肛袋妥善保護導管出口處，以免出口處淋濕。透析過程中，如發(fā)現(xiàn)入液或出液不暢，應檢查腹透管是否被壓或扭曲，然后再考慮是否被纖維蛋白塊堵塞，可采取變換體位，按摩腹部，并用肝素鹽水反復沖洗等方法，不能用注射器回抽導管，如仍不通暢，應考慮腹透管移位或被大網膜包繞，則應停止透析，及時就醫(yī)。還要教會患者掌握管理容量的方法，監(jiān)測血壓、體重，準確記錄每天尿量、超濾量，及時發(fā)現(xiàn)潛在容量超負荷的征象如：胸悶、氣促、心悸、夜間不能平臥等。②飲食指導 ：合理的飲食方案可以緩解尿毒癥癥狀，延緩殘余腎單位的破壞速度［26］。因此要掌握合理的飲食結構，保證充足的能量攝入。囑患者進食高蛋白的飲食，蛋白質攝入為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，其中50%為優(yōu)質蛋白，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等，禁食植物蛋白，如花生、豆類及豆制品等，少食蝦及動物的內臟等含磷高的食物，所需熱卡為145～160 kJ·kg-1·d-1，除此之外還需補充氨基酸、維生素和微量元素，同時限制水、鹽和鉀的攝入量。指導患者學會確定每天飲水量，即飲水量=前日尿量+透析液超濾量+500 ml;鈉鹽控制在3 g/d以下;并發(fā)放食物成分換算表，讓患者學會正確估算食物中水、鈉的含量。每天進食10～20 g蒜泥，保持腸道菌群平衡，預防腹瀉與便秘，降低因腹瀉或便秘造成的腹腔感染發(fā)生率［27］。③衛(wèi)生保健指導：規(guī)范治療環(huán)境，室內要經常通風，保持空氣清新，每天用84消毒液擦擦拭地面，紫外線照射1～2次，時間為30 min;注意適當休息，避免勞累，防止上呼吸道感染，預防感染等;注意個人清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，導管周圍出現(xiàn)瘙癢，不能隨意亂抓，避免皮膚破潰發(fā)炎，使導管外口感染而導致發(fā)生腹膜炎。

3.1.3 健康教育時機：由專人負責，加強對患者及家屬有關腹膜透析護理的培訓，不斷規(guī)范和完善培訓措施，從而降低腹膜炎的發(fā)生。培訓主要分為2個階段：①透析前教育，②透析后培訓。加強透析后培訓，不僅能有效防止腹膜炎的發(fā)生［28］，更重要的是可以決定居家腹膜透析的療效及長期性［29］，是腹透技術成敗的關鍵。

3.1.4 健康教育形式：形式多種多樣。要建立個人檔案，記錄患者的文化程度、經濟狀況、地址、聯(lián)系電話等。并通過集體授課、一對一培訓指導、個別教育、專題知識講座、觀看書面或視頻材料、家訪指導、電話隨訪、采用榜樣示范教育、召開腎友聯(lián)誼會等方式加強醫(yī)患、患者之間的互相交流。

3.2 提高社會支持 社會支持系統(tǒng)包括配偶、家庭成員以及朋友、同事、領導等。有力的社會支持，可幫助透析者重拾回歸社會的信心。Gallant［30］的研究顯示，良好的社會支持可以提高患者的自我管理能力。家庭支持是社會支持的最主要內容，根據(jù)自我效能理論，良好的社會和家庭支持是自我效能建立與發(fā)展的重要因素［31］，因此對患者進行健康教育的同時，還應重視對家庭成員的教育，幫助其認識到良好社會支持對于提高患者自我效能和自我管理行為的重要性，同時還應了解家庭成員所面臨的壓力，并給予疏導、支持和幫助。

綜上所述，目前我國腹膜透析患者的Hr-QOL水平不高，工作中應廣泛深入開展針對相關影響因素的護理干預，護理人員要根據(jù)患者的需要給予具有專業(yè)性、協(xié)調性和連續(xù)性的護理指導，同時還要負責教育和訓練與患者有關的CAPD技術及必要的獨立自我護理技巧，以切實可行的措施，解決患者的心理及生理問題，從而降低患者的病死率和醫(yī)療費用，提高生存質量。

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