封閉負(fù)壓吸引在小腿骨外露并感染治療中的應(yīng)用

張艷蕊 劉昆鵬 楊佐明 戴士峰 尹向輝 孫健 魏亞恒

小腿外傷后，軟組織往往因較嚴(yán)重的挫傷而發(fā)生壞死。軟組織缺損感染是外科臨床上的常見病癥，首先治療需要較長的時(shí)間、較高的費(fèi)用，其次常規(guī)的換藥治療加大了醫(yī)生工作量，而且往往療效不佳。本科自2008年7月至2010年6月共收治小腿骨折固定術(shù)后皮膚或軟組織缺損，骨外露并感染患者25例，經(jīng)清創(chuàng)并應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)進(jìn)行治療后取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男16例，女9例;年齡18～45，平均年齡(29±10)歲。均為小腿外傷術(shù)后2周至3個月由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來本院就診。均有皮膚或軟組織壞死缺損，皮膚缺損面積4 cm×3 cm～20 cm×6 cm;其中合并鋼板外露11例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:綠膿桿菌8例，產(chǎn)氣性大腸桿菌3例，肺炎克雷1伯桿菌3例，金黃色葡萄菌5例，表面葡萄球菌6例。

1.2 手術(shù)方法 (1)徹底清創(chuàng):清除壞死組織、膿液及滲液。碘伏鹽水浸泡創(chuàng)面5～10 min后采用脈沖泵大量無菌鹽水沖洗;(2)以鉆頭將骨皮質(zhì)表面進(jìn)行鉆孔至有鮮血滲出，期待能夠生成肉芽組織并逐漸覆蓋創(chuàng)面;(3)覆蓋或填充創(chuàng)面:根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料(北京英佳麥迪克醫(yī)用材料公司生產(chǎn))，然后將其覆蓋或填充清創(chuàng)后形成的創(chuàng)面、腔隙，敷料與創(chuàng)緣皮膚連接處用絲線間斷縫合固定;(4)密封:將創(chuàng)面周圍皮膚擦干凈，在敷料外覆蓋生物半透薄膜(北京英佳麥迪克醫(yī)用材料公司生產(chǎn))，并與皮膚粘貼緊密，防治漏氣;(5)連接負(fù)壓吸引:將引流管用“Y”形連接頭連接后接恒定負(fù)壓吸引治療儀(天津同業(yè)科技公司產(chǎn)Vs-2M型低負(fù)壓吸引器)或中心負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓200 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右，采用24 h持續(xù)吸引;(6)術(shù)后處理:定時(shí)觀察負(fù)壓封閉引流裝置負(fù)壓是否恒定，觀察引流管是否通暢。一般術(shù)后7 d拆除敷料，如肉芽組織新鮮，創(chuàng)面無明顯感染，植皮閉合創(chuàng)面;如果創(chuàng)面肉芽組織不新鮮或未完全覆蓋外露骨及鋼板則需更換VSD，直到可以行植皮術(shù)為止。植皮后，也可以再次使用敷料覆蓋植皮創(chuàng)面。

2 結(jié)果

VSD治療的同時(shí)需使用敏感抗生素，經(jīng)治療后患者感染均得到控制。VSD治療平均使用14 d;其中5例使用1次，12例使用2次，8例使用3次。創(chuàng)面閉合時(shí)間17～39 d，平均住院時(shí)間28 d。治療后創(chuàng)面縮小，死腔被肉芽組織填充，創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無水腫，感染創(chuàng)面經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，骨鋼板外露全部被覆蓋，肉芽增厚至0.5～1.0 cm，新鮮易出血。游離植皮或直接縫合后閉合創(chuàng)面。術(shù)后經(jīng)隨訪1年以上無感染復(fù)發(fā)及破潰。

3 討論

3.1 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)的作用機(jī)制 通過負(fù)壓可以去除多余的組織間液，消除創(chuàng)面水腫，降低組織充盈度及血管后負(fù)荷，降低組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，提高局部循環(huán)和氧氣水平［1］。從而增強(qiáng)了局部血液循環(huán)，而良好的血供是抗感染重要條件。此外，負(fù)壓可使細(xì)胞發(fā)生形變，從而加速蛋白質(zhì)及生物大分子的合成及細(xì)胞增殖。負(fù)壓吸引后傷口周圍血流增加，細(xì)菌繁殖受到抑制，進(jìn)而加快了組織增生，有利于創(chuàng)面肉芽組織快速生長［2］。有研究表明負(fù)壓為 125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)效果最理想，也有作者認(rèn)為應(yīng)用循環(huán)法(施加負(fù)壓5 min，間歇2 min)效果最佳，具體選用何種方法尚待進(jìn)一步研究討論。目前我科采用200 mm Hg左右負(fù)壓并24 h持續(xù)吸引。

3.2 治療操作重點(diǎn) (1)清創(chuàng)要徹底，失活組織的徹底清除非常關(guān)鍵，同時(shí)采用脈沖泵大量無菌鹽水沖洗，盡可能多的清除細(xì)菌和各種溶解酶、細(xì)菌毒素，從而有效降低細(xì)菌繁殖;(2)通過在外露骨表面鉆孔，使髓腔內(nèi)新鮮血滲出，可以從孔中長出新鮮的肉芽組織;(3)無張力情況下將軟組織縫合可以縮小創(chuàng)面，盡量不留死腔;(4)負(fù)壓封閉引流裝置負(fù)壓必須恒定，引流管要通暢。VSD敷料應(yīng)潮濕;(5)注意觀察患者生命體征、一般狀況，肢體末梢血運(yùn)情況;(6)如果患者出現(xiàn)吸引區(qū)疼痛，可以通過使用止痛藥或適當(dāng)降低壓力得到解決，但壓力不要低于125 mm Hg;(7)去除VSD敷料時(shí)，硅膠管內(nèi)注入利多卡因可以減輕因VSD敷料與創(chuàng)面粘附引起的疼痛［3］。

3.3 VSD治療的優(yōu)勢 外傷術(shù)后骨外露并感染一直是骨科治療中面臨的難題，時(shí)間長，花費(fèi)大，效果差，有的甚至可導(dǎo)致最終截肢。以前常用的治療方法主要有:(1)換藥治療:肉芽組織生長慢，病程長，醫(yī)生工作量大，炎癥不易控制，骨皮質(zhì)因長時(shí)間無組織覆蓋而發(fā)生壞死;(2)局部皮瓣轉(zhuǎn)移:相鄰的正常組織被破壞，術(shù)后皮瓣有壞死可能，而且需要較復(fù)雜技術(shù)、費(fèi)用偏高。而封閉負(fù)壓引流治療骨外露具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)面被封閉，不與外界相通，避免反復(fù)交叉感染。(2)負(fù)壓能使傷口內(nèi)的滲液得到充分引流，減少對創(chuàng)面的不良刺激。(3)負(fù)壓條件能加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞分裂。VSD治療期間，新生的小血管受負(fù)壓作用后從傷口周圍和皮質(zhì)骨哈佛氏管中長出，進(jìn)一步形成肉芽組織從而覆蓋骨鋼板外露。(4)用于填塞空腔的VSD敷料中的泡沫具有趨化作用，可以引導(dǎo)和促進(jìn)肉芽生長而逐漸填滿空腔。

封閉傷口負(fù)壓引流治療骨外露的關(guān)鍵在負(fù)壓狀態(tài)下能夠促進(jìn)小血管生長加速肉芽組織增殖。應(yīng)用負(fù)壓的大小是這種技術(shù)治療骨外露的關(guān)鍵之一。目前肉芽的生長速度和負(fù)壓大小的關(guān)系還沒有得到研究。今后工作重點(diǎn)將是研究何種壓力下能夠使肉芽快速生長并保持新鮮，從而達(dá)到的最佳治療效果，盡快縮短病程［4，5］。

1 Andrews BT，Smith RB，Hoffman HT，et al.Orocutaneous and pharyngocutaneous fistula closure using avacuum-assisted closure system.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117:298-302.

2 Mokhtari A，Sjgren J，Nilsson J，etal.The costof vacuum-assisted closure therapy in treatmentof deep sternalwound infection.Scand Cardiovasc J，2008，42:85-89.

3 周飛亞，張弦，池征璘，等.封閉負(fù)壓引流在創(chuàng)傷性足踝皮膚缺損治療中的價(jià)值.中國基層醫(yī)藥，2010，17:1224.

4 喻愛喜，余國榮，鄧凱，等.負(fù)壓封閉吸引聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露.中華顯微外科雜志，2006，29:220.

5 王文學(xué)，范小淘，李偉，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21:584.