顱腦外傷患者院前急救及護理分析

吳 竹

(蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腦外科，江蘇 蘇州 215000)

顱腦外傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，也是院前急救中的高發(fā)疾病之一。2011－12—2012－12，我院救護車出診院前急救4 000余次，其中腦外傷150例，占3.75%。顱腦外傷患者，尤其是多發(fā)傷患者，由于傷勢嚴重，一般來不及搶救而死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)送途中，或者送入醫(yī)院后很快死亡。院前如果能及時提供專業(yè)的診治和護理，可為院內(nèi)綜合救治的成功奠定基礎(chǔ)。顱腦外傷的特點是病情重，變化快，并發(fā)癥多，死亡率高及護理難度大，因此要求護理人員在護理上要鎮(zhèn)靜、細心、周全，熟練的配合醫(yī)生向患者提供最優(yōu)質(zhì)的護理。其中熟練掌握并運用格拉斯哥昏迷評分(glasow coma scale，GCS)法是每名護理人員必備技能［1］，能根據(jù)患者睜眼、語言和運動3種不同反應(yīng)，來判斷患者意識障礙程度，重度顱腦損傷者GCS均在3～8分［2］之間，以便針對性地提供救治。2011－12—2012－12，我們對150例顱腦外傷患者病例進行回顧性分析，總結(jié)院前急救及護理要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為我院腦外科住院患者，男106例，女44例;年齡2～80歲，平均45歲;根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和CT檢查，均診斷為重癥腦外傷，其中腦挫裂傷54例，硬膜外、硬膜下血腫50例，腦內(nèi)多部位血腫并腦挫裂傷18例，腦干損傷8例，顱骨骨折20例;軀體并發(fā)傷:肋骨骨折12例，血氣胸11例，肝脾損傷并失血性休克10例。入院后行手術(shù)治療120例，保守治療30例。

1.2 院前急救

1.2.1 出車前充分準備 ①器械物品的準備:根據(jù)事發(fā)地路程準備足夠的氧氣，我院救護車采用容積10 L氧氣瓶2個，滿瓶可使用5～6 h。常備的急救器械物品，如簡易人工呼吸器、氣管插管用物、多功能監(jiān)護儀及除顫器，確保儀器在備用狀態(tài)。另外檢查夾板、頸托、繃帶、清創(chuàng)縫合包及一次性防水墊布等常用外傷專用物品是否齊全。②藥品準備:備齊甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦氯化鈉、呋塞米、地塞米松、血凝酶粉、低分子右旋糖酐、腎上腺素、阿托品、尼可剎米、洛貝林、鹽酸納美芬及苯巴比妥等藥品。③出診人員準備:120急救中心接診的患者病種繁多，情況復(fù)雜，因此要安排經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)生和具有院前上崗急救資格證的護士隨車出診，并配備一名受過急救培訓(xùn)的擔(dān)架工。

1.2.2 出車過程準備 急救車在接到電話后平均50 s內(nèi)發(fā)車，迅速趕往目的地。途中隨車醫(yī)生及時電話詢問患者家屬或患者本人患者的情況，一邊指導(dǎo)現(xiàn)場人員如何臨時應(yīng)對當(dāng)前情況，一邊對患者病情作出簡單評估。隨車護士根據(jù)反饋信息，使可能用到的物品處于備用狀態(tài)，同時調(diào)節(jié)救護車車內(nèi)的溫度至18～22℃左右。

1.2.3 現(xiàn)場急救及護理 急救車到達目的地后，醫(yī)務(wù)人員迅速攜帶好可能用到的所有器械物品下車，立即評估周圍環(huán)境，為快速安全轉(zhuǎn)運作準備。如果患者在醫(yī)護人員到達后仍未脫離危險環(huán)境，醫(yī)護人員應(yīng)在保證自身安全的情況下進行全力救護。根據(jù)現(xiàn)場環(huán)境和患者的病情使用三人搬運法，即一人托住患者頭、肩胛部，一人托住患者背、臀部，一人托住患者胭窩、腿部，將患者安置于擔(dān)架上。如患者有脊椎外傷應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)，即頭、頸、身體同軸轉(zhuǎn)動，避免造成橫貫性損傷。醫(yī)護人員立即輕拍或搖動患者雙肩，并靠近耳旁呼叫:“喂，你怎么了!”壓頭抬頦后(頸部受傷患者禁用)，隨即耳貼近患者嘴鼻，眼看(胸部起伏)、耳聽(氣流)、面感(氣息)，觸摸患者頸動脈搏動(手指滑行于氣管兩側(cè)可觸及)，如患者沒有胸廓起伏、氣息及氣流，即可人工呼吸或氣管插管，如果頸動脈搏動消失，初步判斷心臟驟停，立即予以胸外心臟按壓。通過GCS評分判斷患者意識障礙程度。醫(yī)生視患者病情急緩順序進行搶救、簡單清創(chuàng)縫合止血及固定肢體等初步處理。

1.2.4 快速轉(zhuǎn)運及護理 ①在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，現(xiàn)場眾人合力將患者平穩(wěn)托放于擔(dān)架上，平臥位(低血壓休克者采用中凹位)，頸椎受傷的患者應(yīng)使用頸托保護，覆蓋被子做好保暖。需要靜脈輸液的患者，應(yīng)選用粗大靜脈進行穿刺，以便使藥液快速滴入。另外，應(yīng)將輸液袋放于同側(cè)肢體靠下肢的上方位置，防止車內(nèi)顛簸造成輸液袋掉落形成二次傷害。②飲食方面，在患者未明確診斷是否有合并傷或者需要做手術(shù)之前，應(yīng)嚴格禁飲禁食，并向患者或者家屬介紹其原因及必要性、重要性。③如果患者口鼻腔分泌物及出血較多，應(yīng)及時清除分泌物，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，深昏迷者須抬起下頜，或?qū)⒖谘释夤芊湃肟谘是?，以免舌根后墜阻礙呼吸，必要時行氣管插管。

1.2.5 病情觀察 應(yīng)密切注意顱腦外傷患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化，行車途中醫(yī)生要位于患者頭部附近，護士位于患者的腹部右側(cè)，以利于病情觀察。如丘腦損傷時可出現(xiàn)中樞性高熱，應(yīng)予以冰枕降低溫度，防止腦水腫。顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)噴射狀嘔吐，可出現(xiàn)脈搏慢而有力，呼吸慢而深大，血壓升高［3］，應(yīng)遵醫(yī)囑予甘露醇等脫水降顱壓，同時監(jiān)測瞳孔大小、對光反射及神志，特別注意防止腦疝的出現(xiàn)。若患者出現(xiàn)躁動不安，影響治療時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。如患者出血較多，血壓低于12.00/8.00 kPa(90/60 mm Hg)，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速及四肢厥冷等低血容量性休克征象時，應(yīng)予局部止血或止血藥物，應(yīng)用低分子右旋糖酐等擴充血容量，并予吸氧、升壓等處理。如患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，應(yīng)立即予人工呼吸及胸外心臟按壓，并遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素、尼可剎米等強心劑和呼吸興奮劑。注意傾聽醫(yī)囑，復(fù)述2遍確認無誤后快速執(zhí)行醫(yī)囑，同時處理好原發(fā)病。到醫(yī)院后直接護送患者至急診科或腦外科病房，由院內(nèi)醫(yī)護人員接診并將院前病情、急救處理、用藥及護理措施予以詳細交待，待交接班完畢后隨車醫(yī)生、護士方可離開患者。

1.2.6 出診后處理 交接患者完畢后，護士填寫出診護理紀錄，醫(yī)生填寫出診病歷，一式2份，復(fù)印件交給急診搶救室或者腦外科病房，原件帶回保留存檔。返站后護士應(yīng)立即補齊救護車內(nèi)所有物品，注意氧氣瓶中氧氣是否充足，多功能監(jiān)護儀、除顫器及呼吸機電量是否充足等，并打掃好車內(nèi)的衛(wèi)生，定期消毒，以備下一次出診應(yīng)用。

2 結(jié)果

本組150例，經(jīng)手術(shù)和非手術(shù)等多種綜合性治療，治愈105例，好轉(zhuǎn)22例，重殘10例，植物生存8例，死亡5例。

3 小結(jié)

重型顱腦外傷由于病情嚴重，顱內(nèi)壓迅速增高，造成繼發(fā)性損傷較嚴重，常會導(dǎo)致患者殘疾或死亡［4］。院前急救對于重型顱腦外傷的治療作用是近年來急診科討論的重點問題。院前急救的目的是維持和挽救患者基本生命，減輕患者劇烈痛苦，預(yù)防繼發(fā)損傷，實現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運。院前急救處理正確與否直接關(guān)系到患者的生存率和致殘率。本研究通過對150例顱腦外傷患者病例進行回顧性分析認為，對顱腦外傷患者進行有效的院前急救，可大大縮短患者受傷到就診的時間，為患者入院后得到及時治療贏得寶貴的時間，降低了患者死亡率，為其良好的預(yù)后發(fā)揮著重要作用。

［1］周秀華.急危重癥護理學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:101.

［2］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:244.

［3］秦愛玲.重型顱腦外傷的觀察與護理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(8):1586－1587.

［4］胡壯俐，鄧艷華，姜偉，等.專職化院前急救對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):232－234.