楊牧祥教授對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)及辨證用藥

王 瑋 于文濤

(北京市海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100082)

楊牧祥為河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，全國(guó)第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆十二大名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證用藥獨(dú)特。我們有幸?guī)煆挠趥?cè)，受益匪淺，茲將其辨治眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證分型與用藥

眩暈為臨床常見(jiàn)病癥，多發(fā)于中老年人，可見(jiàn)于高血壓病、頸椎病、高脂血癥、腦動(dòng)脈硬化、椎－基底動(dòng)脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、梅尼埃病等多種病。楊教授認(rèn)為，本病多由氣血不足，肝腎虧虛，頭目失榮，或肝陽(yáng)上亢，痰火上逆，擾動(dòng)清竅所致，病位在腦竅，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。并根據(jù)眩暈特點(diǎn)及伴隨癥狀、舌脈的不同，將其歸納為肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛及肝腎虧損5種證型，依據(jù)其病機(jī)辨證施治。

1.1 肝陽(yáng)上亢型 本證多見(jiàn)于高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作等患者，是臨床較為多見(jiàn)的證型。證見(jiàn)眩暈耳鳴，頭痛且脹，面色潮紅，性情急躁易怒，每因煩勞或惱怒病情加劇，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?！端貑?wèn)·至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說(shuō)，楊教授認(rèn)為，肝為剛臟，肝氣易升、易動(dòng)，達(dá)巔而致眩暈。憂郁惱怒，肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝陰，或腎陰素虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)，循經(jīng)上擾清竅，發(fā)為眩暈。正如葉天士所云:“水虧不能涵木，厥陽(yáng)化火鼓動(dòng)，煩勞陽(yáng)升，病期發(fā)矣”。治宜滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)。方用四草飲加減。由天麻10 g，鉤藤(后下)15 g，蒺藜15 g，女貞子 15，墨旱蓮 15 g，夏枯草15 g，益母草15 g，龍膽草6 g，決明子15 g等藥物組成。方中女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎以培其根;天麻、鉤藤、蒺藜、夏枯草、龍膽草、決明子清肝瀉熱，平肝潛陽(yáng);益母草活血化瘀通絡(luò)。諸藥相合，共奏滋養(yǎng)肝腎、平肝熄風(fēng)、標(biāo)本兼治之功。臨證化裁:腰膝痠軟，筋骨無(wú)力，肝腎虧虛的老年人或體弱者，酌加桑寄生、杜仲以補(bǔ)腎壯腰;脅肋脹痛，急躁易怒，肝郁氣滯者，酌加柴胡、香附、川楝子以疏肝理氣;頭暈且脹，面紅目赤，脅肋灼痛，肝郁化火者，酌加梔子、黃芩以清肝瀉火;大便干結(jié)難下，熱郁津虧者，酌加火麻仁、生地黃、玄參、麥門冬以增液清熱通便。驗(yàn)之于臨床，同時(shí)囑患者應(yīng)盡量避免精神刺激，保持情緒樂(lè)觀，飲食以清淡為主，忌食辛辣油膩之品，將有助于治療。

1.2 痰濁中阻型 本證多見(jiàn)于形體肥胖、高脂血癥、梅尼埃病等患者。證見(jiàn)眩暈，頭重如裹，胸脘痞悶，惡心欲嘔，食少多寐，苔白膩，脈濡滑?！兜は姆āゎ^眩》指出:“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)?！睏罱淌谡J(rèn)為，飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，濕聚生痰，痰濁上逆，阻遏清陽(yáng)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故頭目眩暈。治療當(dāng)以燥濕化痰、健脾和胃為主要治法。方用苓術(shù)飲加減。由茯苓15 g，白術(shù)15 g，陳皮 10 g，清半夏 10 g，天麻12 g，鉤藤15 g(后下)，蒺藜15 g等藥組成。方中以茯苓、白術(shù)、陳皮、清半夏健脾燥濕化痰，祛除發(fā)病之源;天麻、鉤藤、蒺藜平肝而治眩暈，標(biāo)本兼治。臨證化裁:眩暈較甚，嘔吐頻作者，加枇杷葉、竹茹、赭石、旋覆花以和胃降逆止嘔;脘腹?jié)M悶，舌苔厚膩，濕濁較重者，加紫蘇梗、荷葉梗、佩蘭梗、藿香梗、白豆蔻仁、砂仁芳香化濁，理氣消脹;耳鳴時(shí)作者，加郁金、石菖蒲以通陽(yáng)開(kāi)竅。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》指出:“肥人眩暈，氣虛有痰。”楊教授認(rèn)為，臨床可根據(jù)原發(fā)病的不同，在本方基礎(chǔ)上加減施治，并囑患者適當(dāng)節(jié)制飲食，忌油膩辛辣，以防助濕生痰，有助于治療。

1.3 氣血虧虛型 本證患者多素體虛弱，或久病積損，可伴見(jiàn)貧血、低血壓等。證見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，?dòng)則尤甚，勞累即發(fā)，面色淡白，唇甲色淡不華，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。楊教授認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，生化氣血;氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則腦失所養(yǎng)而發(fā)為眩暈。亦有久病勞倦，內(nèi)傷心脾，導(dǎo)致氣血虧虛者。李東垣云:“思慮勞倦則傷心脾，脾為氣血生化之源，今血虛不能上榮于腦，則眩暈矣?！敝我砸鏆怵B(yǎng)血、養(yǎng)心安神為主要治法。方用參術(shù)飲加減。由太子參15 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志 10 g，炒酸棗仁15 g，木香6 g 等藥組成。方中太子參、白術(shù)、黃芪健脾益氣;當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血;茯神、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁養(yǎng)心安神;木香理氣醒脾，補(bǔ)而不滯。全方共奏益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神之功。臨證化裁:面色萎黃，爪甲無(wú)華，血虛甚者，酌加白芍藥、阿膠以增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血之藥力;畏寒肢冷，腹中隱痛者，加干姜、香附、烏藥、延胡索以溫中助陽(yáng)，理氣止痛;脘腹下墜，氣虛下陷者，重用太子參、黃芪，酌加升麻、柴胡以益氣升陽(yáng)舉陷;脘腹脹滿，食欲不振者，酌加厚樸、枳殼、雞內(nèi)金以健脾理氣消脹;伴見(jiàn)大便溏泄者，酌加山藥、扁豆、薏苡仁以健脾止瀉。并囑患者勞逸適度，避免因勞誘發(fā)，飲食宜既清淡又富于營(yíng)養(yǎng)，則有助于氣血得復(fù)。

1.4 肝腎虧損型 本證患者多年高體弱，常伴高血壓、腦動(dòng)脈硬化等病。證見(jiàn)眩暈久發(fā)，兩目干澀，視物模糊，口燥咽干，耳鳴如蟬，神疲健忘，腰膝痠軟，舌質(zhì)紅嫩，少苔，脈弦細(xì)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！薄鹅`樞·海論》云:“腦為髓之海?！睏罱淌谡J(rèn)為，腎主先天，藏精生髓，若稟賦不足，腎精不充，或老年精虧，或房勞過(guò)度，可致精虧不能生髓，髓海空虛而發(fā)眩暈。治以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰填精為主要治法。方用八味飲。由熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g等藥組成。本方由六味地黃丸與二至丸合方而成，方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓;山茱萸、山藥養(yǎng)肝益脾，二藥共助熟地黃補(bǔ)腎填精之力;茯苓、牡丹皮、澤瀉清瀉肝火，健脾利濕，使補(bǔ)而不滯;再加女貞子、墨旱蓮增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血的作用。諸藥合用，具有滋補(bǔ)肝腎、滋水涵木之功。楊教授認(rèn)為，本型患者治療不當(dāng)，或遷延不愈，可進(jìn)一步發(fā)展為肝陽(yáng)上亢型，甚至變生肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故應(yīng)及早治療。臨證化裁:五心煩熱，潮熱盜汗，陰虛內(nèi)熱甚者，可加知母、地骨皮、五味子、浮小麥以滋陰清熱斂汗;頭暈脹痛，面紅目赤，性情急躁，肝陽(yáng)上亢者，可加天麻、鉤藤以平肝潛陽(yáng);眩暈較甚，時(shí)時(shí)欲仆，肢體麻木，陰虛陽(yáng)浮者，酌加生龍骨、生牡蠣、懷牛膝以潛浮陽(yáng)。囑患者勞逸適度，避免情緒波動(dòng)及恣情縱欲，損傷肝腎。

1.5 瘀血阻絡(luò)型 多見(jiàn)于腦外傷、腦出血或顱內(nèi)手術(shù)患者。證見(jiàn)眩暈，頭痛如刺，精神萎靡，神疲乏力，失眠健忘，面唇紫黯，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀。楊教授認(rèn)為，血行不暢或血溢脈外，阻滯腦竅，腦竅失養(yǎng)，故發(fā)眩暈。因氣血相關(guān)，氣行則血行，故氣滯或氣虛皆可導(dǎo)致眩暈。治宜益氣活血。方用芪歸飲加減。由生黃芪30 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍藥 15 g，川芎 15 g，丹參 15 g，青皮 10 g，枳殼10 g組成。該方重用生黃芪補(bǔ)氣，意在強(qiáng)化氣的推動(dòng)作用，并非補(bǔ)虛;配合當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、丹參活血祛瘀通絡(luò);青皮、枳殼行氣化瘀。諸藥合用，共奏行氣活血、祛瘀通絡(luò)之功。臨證化裁:若頭痛經(jīng)久不愈，痛如錐刺不移，入夜尤甚，血瘀腦絡(luò)者，酌加水蛭、全蝎以加強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之力;若胸悶刺痛陣作，胸陽(yáng)不宣，心脈瘀阻者，酌加薤白、瓜蔞以宣通心陽(yáng)，活血通脈;若月經(jīng)后期或痛經(jīng)，經(jīng)色紫黯夾塊者，酌加澤蘭、益母草以化瘀調(diào)經(jīng)。楊教授認(rèn)為，此型患者可分為2類:一為顱腦外傷、腦出血等原因所致，臨床雖為少見(jiàn)，但是病情急驟，須結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行急救后再行中藥治療;二是腦動(dòng)脈硬化或腦血管意外后遺癥，此類臨床頗多，往往與其他證型相兼出現(xiàn)。

楊教授強(qiáng)調(diào)，眩暈雖可歸納為以上5型，但從臨床來(lái)看，各種病理因素在發(fā)病過(guò)程中相互影響，相互轉(zhuǎn)化，多呈虛實(shí)夾雜之勢(shì)，因此治療時(shí)不可膠柱鼓瑟，當(dāng)權(quán)衡病證輕重，隨證治之，方能取效。

2 病例總結(jié)和用藥特點(diǎn)分析

筆者收集2010年隨師門診治療眩暈168例，入選病例原則為:①患者以眩暈為主訴前來(lái)就診;②治療以初診病例為主，剔除復(fù)診病例。分析如下。

2.1 患者組成情況 168例眩暈患者中，男97例，女71例;30歲以下32例，30～40歲11例，40～50歲21例，50～60歲37例，60～70歲45例，70歲以上22例，其中40歲以下者占25.6%，40～50歲占12.5%，50歲以上者占61.9%;既往有高血壓史66例，高脂血癥史58例，頸動(dòng)脈硬化47例，糖尿病21例，合并上述2種以上疾病37例。

2.2 處方組成 168例患者中，采用四草飲加味治療86例(51.2%)，采用八味飲加味治療 41 例(24.4%)，采取參術(shù)飲加味治療14例(8.3%)，采取芪歸飲加味治療8例(4.8%)，采取半夏白術(shù)天麻湯加味治療10例(5.9%)，其他方劑(包括上述方劑合方)治療9例(5.4%)。

2.3 用藥頻次 168個(gè)處方中，使用頻率最多的前10味藥物分別為:墨旱蓮(121次)、女貞子(117次)、天麻(98次)、鉤藤(96次)、枸杞子(92次)、蒺藜(86次)、夏枯草(86次)、益母草(86次)、決明子(86次)、川芎(75次)。

2.4 療程與療效 168例眩暈患者中，1個(gè)月自覺(jué)好轉(zhuǎn)者62例，2個(gè)月自覺(jué)好轉(zhuǎn)者97例，3個(gè)月自覺(jué)好轉(zhuǎn)者134例，3個(gè)月好轉(zhuǎn)率79.8%。

2.5 用藥特點(diǎn)分析 在以上診治的眩暈患者中，以中老年人居多，占74.4%。從臨床實(shí)際看，眩暈多見(jiàn)于老年人，此類患者多為肝腎陰虛體質(zhì)，精血不足，髓海虧虛而發(fā)生頭目昏沉、兩目干澀、耳鳴如蟬、神疲健忘及腰膝痠軟等癥。如肝腎陰虛不及時(shí)治療，病情進(jìn)一步發(fā)展，陰虛不能制陽(yáng)，水不涵木，容易肝陽(yáng)上亢，轉(zhuǎn)化為陰虛陽(yáng)亢證，甚至陽(yáng)亢化風(fēng)，所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，此時(shí)患者眩暈明顯加重，時(shí)時(shí)欲仆，站立不穩(wěn)，伴見(jiàn)頭目脹痛，面色潮紅，急躁易怒，腰膝痠軟，下肢無(wú)力，脈弦數(shù)有力。

楊教授治療眩暈，采用四草飲和八味飲居多，共占75.6%。究其區(qū)別，八味飲重在滋補(bǔ)肝腎，治療眩暈發(fā)作較輕、頭目昏沉、目澀耳鳴及神疲腰痠的肝腎陰虛證。四草飲重在滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)，用于眩暈較重，或見(jiàn)頭痛且脹，甚則站立不穩(wěn)，時(shí)時(shí)欲仆的肝陽(yáng)上亢證。

從其所用藥物來(lái)看，使用頻率最多的前10味中藥均入肝經(jīng)，其中墨旱蓮、女貞子、枸杞子3味為補(bǔ)腎藥，益母草、川芎為活血藥，鉤藤、天麻、決明子、蒺藜均有平肝潛陽(yáng)的作用，夏枯草亦入肝經(jīng)，具有清肝明目、散結(jié)利尿的作用。上述用藥反映了楊教授對(duì)眩暈的治療法則。雖然眩暈有肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛、肝腎虧損5種證型，但楊教授主要采用補(bǔ)腎活血和平肝潛陽(yáng)治療。綜合上述，楊教授認(rèn)為眩暈之證多見(jiàn)于 老年人，其主要病機(jī)為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上擾，氣血瘀滯，因此治療以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)、活血化瘀為主。

3 典型病例

劉某，女，71歲，已婚。2008－09－10初診。間斷性頭暈6年余。6年前因?yàn)榍榫w不暢引發(fā)眩暈，血壓25.2/14.6 kPa(190/110 mm Hg)，自覺(jué)頭重腳輕，頭昏眼花，重時(shí)眼前景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，曾服用依那普利、硝苯地平治療，無(wú)明顯療效?？淘\:頭暈伴頭痛、耳鳴，兩目干澀，失眠多夢(mèng)，腰膝痠軟，大便干結(jié)，舌質(zhì)稍紅而黯，少苔，脈弦細(xì)。血壓24.0/13.3 kPa(180/100 mm Hg)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈。證屬肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢。治宜滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。方用四草飲加減。藥物組成:天麻 10 g，鉤藤(后下)15 g，蒺藜 15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，夏枯草30 g，益母草 15 g，決明子 15 g，丹參 15 g，虎杖 15 g，桑寄生 30 g，杜仲 10 g，懷牛膝 15 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志 10 g，合歡花 15 g，合歡皮 15 g，夜交藤30 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g。14劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14 d后二診，頭暈、耳鳴、兩目干澀、失眠多夢(mèng)、腰膝痠軟明顯減輕，大便已不干，血壓 20.0/12.0 kPa(150/90 mm Hg)。原方去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15 g、菊花10 g、生龍骨(先煎)30 g、生牡蠣(先煎)30 g，繼服14劑。14 d后三診，諸癥悉除，血壓17.2/10.64 kPa(130/80 mm Hg)?？紤]血壓已平穩(wěn)，口服復(fù)方降壓膠囊善后。

按:患者肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，故見(jiàn)頭暈頭痛，甚則肝陽(yáng)化風(fēng)，則見(jiàn)視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn);陰虛火旺，虛熱擾神，故而失眠多夢(mèng);陰虛腸燥，故大便干結(jié);耳鳴，兩目干澀，腰膝痠軟，少苔，脈弦細(xì)，皆肝腎陰虧之象。