漿細胞性乳腺炎18例診療體會

李偉略

利川市婦幼保健院(湖北利川445400)

漿細胞性乳腺炎，又叫導管擴張癥、肉芽腫性乳腺炎。其基本病理特點是導管內(nèi)的脂肪性物質(zhì)堆積、外溢，引起導管周圍的化學性刺激和免疫性反應，導致大量漿細胞浸潤，故稱為漿細胞性乳腺炎?？梢岳^發(fā)細菌感染，形成膿腫，或反復發(fā)作，破潰后形成瘺管，長久不愈是其臨床特點。很多臨床醫(yī)師對本病認識不足，對其不同臨床時期處理的方法存在偏差，導致不理想的治療效果。我院自1998年1月至2008年12月收治18例漿細胞性乳腺炎，根據(jù)不同臨床分期，分別采用乳管內(nèi)沖洗引流、靜脈用抗生素、中藥外敷以及外科手術(shù)等綜合治療，取得了滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)穿刺細胞學檢查及病理活檢確診的漿細胞性乳腺炎18例均為女性，年齡12～64歲，平均38歲，中老年婦女居多。

1.2 臨床表現(xiàn) 乳頭為中心皮膚紅腫、疼痛、橘皮樣改變15例;伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大4例，伴乳頭溢液4例，乳頭發(fā)育異常、內(nèi)陷11例，腫塊、瘺管形成4例。

1.3 臨床分期 將本組病例根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期。急性期:乳房皮膚紅腫、皮溫升高、腫塊，病灶多靠近乳頭乳暈，壓痛，邊界不清，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，全身反應輕，白細胞計數(shù)可增高，部分患者形成膿腫。亞急性期:乳房皮膚紅腫消退，出現(xiàn)乳房腫塊，并與皮膚粘連，壓痛減輕，乳頭向腫塊方向凹陷、偏斜，按壓腫塊乳頭可有溢液，腫塊略變小。慢性期:乳房腫塊可縮小成硬結(jié)、條索形或紡錘形，與乳管走行一致，多位于乳暈內(nèi)，邊界不清，與周圍組織粘連，可出現(xiàn)橘皮樣改變，多有乳頭內(nèi)陷，嚴重者乳房變形，少數(shù)患者可見乳暈區(qū)慢性竇道，或膿腫切排切口經(jīng)久不愈合，瘺管形成［1］。

1.4 檢查方法 常規(guī)進行胸片、心電圖檢查均未見異常。PPD試驗均為陰性，穿刺涂片未見抗酸桿菌。血常規(guī)檢查有9例白細胞計數(shù)升高。彩超檢查探及乳管區(qū)低回聲腫塊影，內(nèi)部回聲不均勻，無包膜，無惡性特征，導管呈囊狀或串珠樣改變。鉬靶X線:乳管區(qū)低密度不均勻團塊，可出現(xiàn)顆粒樣鈣化，但有別于乳腺癌沙粒樣鈣化。病灶穿刺細胞學檢查均提示大量漿細胞浸潤。空芯針穿刺組織病理學檢查示:乳管擴張、管壁上皮萎縮、脂質(zhì)沉積、大量漿細胞浸潤，符合炎性改變。

1.5 治療方法 急性期:靜脈使用抗生素，頭孢曲松聯(lián)合奧硝唑，療程7～14 d。乳頭溢液者，用淚道探針從乳管開口探入，擴張溢液乳管，將去除針芯的留置針頭探入擴張的乳管，先用1%利多卡因沖洗，再用甲硝唑注射液沖洗，一日兩次。彩超或穿刺證實有繼發(fā)細菌感染、膿腫形成者，用注射器反復抽吸膿液，甲硝唑液沖洗，待紅腫消退，按亞急性和慢性期處理。亞急性期:主要是局部外敷清熱解毒、活血散結(jié)的中藥金銀花、蒲公英每次各10 g用酒精調(diào)至糊狀敷在腫塊表面皮膚上，每日2次。慢性期:采用手術(shù)治療，合理選擇手術(shù)時機很重要，局部炎癥明顯時避免手術(shù)，炎癥消退，腫塊縮小，或瘺管形成是手術(shù)的最佳時機。手術(shù)的要點是選用梭形皮膚切口，徹底清除病變。

1.6 療效標準 臨床治愈:乳房皮膚紅腫消退，局部無壓痛，腫塊消失;手術(shù)治療者切口愈合好，外觀良好。

1.7 結(jié)果 急性漿細胞乳腺炎10例，其中8臨床痊愈，2例膿腫形成的轉(zhuǎn)化為慢性期，采用手術(shù)治療治愈。亞急性漿細胞性乳腺炎5例臨床治愈4例，1例手術(shù)治愈。慢性漿細胞性乳腺炎3例均采用手術(shù)治療。6例手術(shù)治療者5例痊愈，1例術(shù)后愈合不良，腫塊、瘺管再次形成，隨訪外院行乳房單純切除治愈。

2 討論

2.1 病因 漿細胞性乳腺炎臨床并不少見，發(fā)病率占乳腺良性疾病的11.41%～51.36%［2］，其病因可能與以下因素有關(guān):①乳頭內(nèi)陷、畸形、發(fā)育不良、或上皮過度角化;②哺乳障礙、乳房外傷、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào);③乳管內(nèi)微小乳頭狀瘤;④在病灶及膿液中分離出厭氧菌，即可能是厭氧菌感染滋生引起的化膿性炎癥。本組18例患者其中11例乳頭發(fā)育異常，內(nèi)陷;術(shù)后病理檢查2例有乳管內(nèi)乳頭狀瘤，但具體病因不詳。

2.2 病理 本組18例患者病理檢查提示有共同的特征，乳腺導管擴張，管壁上皮萎縮，管內(nèi)積聚內(nèi)脂質(zhì)及上皮細胞碎屑腐蝕管壁，管壁周圍有大量的漿細胞浸潤。后期病變可見大量組織細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，尤以漿細胞顯著［4］。因此目前認為是一種比較復雜的乳腺炎癥。本組16例患者細針穿刺細胞學檢查可見上皮細胞、泡沫細胞、大量炎細胞，以漿細胞為主。

2.3 臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)展較快，病人感乳房局部紅腫疼痛不適，局部發(fā)熱，并可觸及腫塊，腫塊位于乳暈下或靠近乳暈的某一象限。乳頭溢液，為黃白色漿液性或粉渣樣分泌物。還可伴患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。繼發(fā)細菌感染者，形成膿腫。膿腫破潰后流出混有粉渣樣膿汁，并造成乳暈部瘺管，以及膿腫切排創(chuàng)口經(jīng)久不愈、漸成瘢痕竇道。有的伴繼發(fā)性乳頭內(nèi)陷。臨床表現(xiàn)多樣化，故非哺乳期乳腺炎都應高度懷疑本病。

2.4 診斷 本病根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查，主要是細胞學檢查及病理學檢查做出診斷，總結(jié)有以下診斷要點:①30～40歲非哺乳期婦女;②腫塊伴疼痛;③腫塊多位于乳暈邊緣或在乳暈深部，生長緩慢，反復發(fā)作;④乳頭溢液多以多孔、透明或渾濁黃色漿液性為主，少見血性，有時伴乳頭畸形;⑤病程長，且反復發(fā)作者可基本排除乳腺癌;⑥經(jīng)診斷性治療，炎癥消退，乳管疏通，腫塊消失縮小軟化者，多考慮漿細胞性乳腺炎［5］。本病注意與乳腺結(jié)核、炎性乳腺癌、乳頭Paget病相鑒別，鑒別的方法主要是依靠細胞學檢查、粗針穿刺組織病理學檢查、穿刺物查找結(jié)核菌等。

2.5 治療 按漿細胞性乳腺炎各臨床分期進行針對性治療取得了滿意的臨床療效，可供同行參考。其中特別強調(diào)以下幾點:①加強衛(wèi)生宣教，讓廣大女性認識本病，特別是很多未婚女性，受傳統(tǒng)保守思想影響，不愿及時就診，耽誤了治療，最終導致不良后果。②急性期漿細胞性乳腺炎切忌盲目切排，即使有膿腫，也可嘗試反復抽吸，甲硝唑溶液沖洗，待急性炎癥消退再擇期手術(shù)，會取得更好的療效。膿腫較大，必須切開引流者，做好醫(yī)患溝通，讓患者認識到切開引流可能不會一次治愈，只是為控制感染擴散，加速炎癥局限，為再次手術(shù)做準備，防止不必要的醫(yī)療糾紛。③乳管鏡下病變?nèi)楣軆?nèi)抗生素溶液沖洗治療，有很多專業(yè)乳腺科在嘗試運用，但有設備和技術(shù)要求，有誤傷乳管系統(tǒng)，以及操作帶來機會感染的可能。④不忽視中藥的作用，可外敷，亦可選用內(nèi)服中藥制劑。⑤手術(shù)治療的時機選擇很重要，我們的經(jīng)驗是，度過急性炎癥期，讓腫塊縮到最小，再施行手術(shù)最佳。手術(shù)的方式選擇，漏道搔刮術(shù)、部分病灶清除術(shù)都是沒用的。要在腫塊表面，選擇以乳頭為中心的放射狀梭形切口，盡可能地完整切除病變?nèi)橄俳M織，包括少量正常的乳腺組織，不勉強縫合乳腺殘面，以免影響外觀，徹底止血，合理引流，術(shù)后加壓包扎，讓其自身修復達到最好的美容效果。對于病變范圍較廣泛、多個瘺管、術(shù)后復發(fā)、乳房嚴重變形者，須行乳腺單純切除術(shù)。

［1］全平，郭慧石，王澤鵬.急性期漿細胞性乳腺炎的臨床處理［J］.中國臨床研究，2011，24(2):143－144.

［2］趙春嬋，王姍姍，李曉金，等.漿細胞性乳腺炎治療體會［J］.長治醫(yī)學院學報，2009，23(4):286－287.

［3］鞏藝，姚明，李震寰，等.漿細胞性乳腺炎43例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，31(2):202－204.

［4］耿翠芝，吳祥德.漿細胞性乳腺炎的診斷與治療［J］.中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(1):20－23.

［5］顧斐，鄒強.漿細胞性乳腺炎的診療:附80例臨床分析［J］.外科理論與實踐，2006，11(2):156－158.