公立醫(yī)院改革兩重天

李光

處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院，早已成為萬(wàn)眾期待的改革焦點(diǎn)，但院長(zhǎng)們卻訴苦，自己的話(huà)“不算數(shù)”。

“說(shuō)實(shí)話(huà)我很困惑，不知道要把醫(yī)院搞成什么樣才是好醫(yī)院，也不知道怎樣做才算是一個(gè)好院長(zhǎng)?！被窗彩械凇嗣襻t(yī)院院長(zhǎng)孫曉陽(yáng)在“中國(guó)公立醫(yī)院改革高層論壇”上的發(fā)言引起諸多公立醫(yī)院院長(zhǎng)的共鳴。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院，匯集了各種矛盾和問(wèn)題，也承擔(dān)了種種罪責(zé)和罵名，成為萬(wàn)眾期待的改革焦點(diǎn)。公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。1985年大陸開(kāi)始啟動(dòng)的醫(yī)改主要是在公立醫(yī)院體制沒(méi)有改變的情況下，放開(kāi)搞活，引進(jìn)一些市場(chǎng)因素。此次新醫(yī)改則將其作為五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。

新醫(yī)改方案主要有五個(gè)支點(diǎn)：醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療服務(wù)體系、公共服務(wù)均等化以及公立醫(yī)院改革。五點(diǎn)環(huán)環(huán)相扣，其中公立醫(yī)院改革承上啟下，牽一發(fā)動(dòng)全身。在大陸努力建設(shè)全民醫(yī)保體系的今天，傳統(tǒng)的醫(yī)患矛盾正逐漸演化為代表患者的醫(yī)保付費(fèi)方與醫(yī)院之間的矛盾。隨著醫(yī)保全覆蓋，各種醫(yī)保統(tǒng)一管理以及支付方式改革已提上日程，而公立醫(yī)院改革則未見(jiàn)波瀾。新一輪醫(yī)改效果不明顯與公立醫(yī)院改革無(wú)進(jìn)展直接相關(guān)。

試點(diǎn)城市改革進(jìn)展緩慢

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2011年3月表示，將緊緊圍繞解決“看病難”、“看病貴”問(wèn)題，實(shí)施一批看得準(zhǔn)、見(jiàn)效快的公立醫(yī)院改革措施，爭(zhēng)取在群眾得實(shí)惠方面取得突破性進(jìn)展。

隨后，根據(jù)衛(wèi)生部的安排，17個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市試點(diǎn)不同的項(xiàng)目，探索公立醫(yī)院改革：上海、北京、鞍山、蕪湖、寶雞、鄂州重點(diǎn)試點(diǎn)公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃和布局，醫(yī)保、新農(nóng)合的總額預(yù)付和即時(shí)結(jié)算;上海、天津主要推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);深圳實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)院辦院管;鎮(zhèn)江、濰坊、深圳試點(diǎn)法人治理機(jī)制;北京、鞍山、蕪湖、馬鞍山試點(diǎn)對(duì)補(bǔ)償機(jī)制等;昆明則面向多元化辦醫(yī)。

根據(jù)衛(wèi)生部等五部委2010年2月23日聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，試點(diǎn)要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，努力讓群眾看好病。

神木縣建立全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療。

朱恒鵬等專(zhuān)家受財(cái)政部委托對(duì)試點(diǎn)城市進(jìn)行評(píng)估。他們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，除昆明等少數(shù)地區(qū)外，大部分試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院基本沒(méi)改?！坝行┰圏c(diǎn)城市也出臺(tái)了公立醫(yī)院改革方案，但只是照著中央的方案抄了一遍，然后改了一下順序，下面就不動(dòng)了。”

目前公立醫(yī)院改革討論的最核心的問(wèn)題，仍是醫(yī)院管理體制改革和醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制問(wèn)題。

中共十七大對(duì)公立醫(yī)院改革提出了“管辦分開(kāi)”的原則：如果衛(wèi)生行政部門(mén)既負(fù)責(zé)經(jīng)辦公立醫(yī)院，又負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療行業(yè)，既當(dāng)裁判員，又當(dāng)教練員和運(yùn)動(dòng)員，難以維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)。

衛(wèi)生部后來(lái)提出的“管辦分開(kāi)不分家”的做法，顯然沒(méi)有解決裁判員兼教練員的問(wèn)題。但這個(gè)說(shuō)法成為很多地方成立醫(yī)管局但仍歸衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的理論依據(jù)，衛(wèi)生部要求16個(gè)試點(diǎn)城市都按這個(gè)準(zhǔn)則來(lái)做?！捌鋵?shí)仍然是管辦不分。”朱恒鵬說(shuō)。

有試點(diǎn)城市曾嘗試實(shí)行真正的“管辦分開(kāi)”，卻遭到衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的極力反對(duì)。最終，這些試點(diǎn)地區(qū)做出了妥協(xié)。如果繼續(xù)推行真正意義上的管辦分開(kāi)，這些地區(qū)擔(dān)心衛(wèi)生部會(huì)給他們“穿小鞋，比如削減當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生方面的上級(jí)財(cái)政撥款”，某試點(diǎn)城市主管醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)告訴記者。

非試點(diǎn)城市改革前行

既然試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院大多沒(méi)有改革，朱恒鵬所在的調(diào)研評(píng)估團(tuán)隊(duì)就提出到一些非試點(diǎn)城市進(jìn)行調(diào)研，這些非試點(diǎn)城市包括當(dāng)年以“賣(mài)醫(yī)院”聞名的江蘇省宿遷市，以及轟動(dòng)一時(shí)的陜西省神木縣，還有兩處分別是陜西的府谷縣和子長(zhǎng)縣，此外他們還調(diào)研了成都市。

為了獲得更具說(shuō)服力的結(jié)果，朱恒鵬選擇了宿遷市的沭陽(yáng)縣和其他三個(gè)縣級(jí)樣本進(jìn)行了醫(yī)改效果比較。這四個(gè)地方都以縣級(jí)醫(yī)院改革而聞名。

神木縣在對(duì)大部分公立醫(yī)院民營(yíng)化的同時(shí)，依靠社會(huì)資本發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，最終形成一家公立醫(yī)院和14家民營(yíng)醫(yī)院的格局，又依靠政府財(cái)政投入建立全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療：沐陽(yáng)實(shí)行的則是全部公立醫(yī)院民營(yíng)化，同時(shí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出來(lái)，由政府舉辦。

府谷則擁有一家縣醫(yī)院和一家中醫(yī)院，采取的措施是加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼。子長(zhǎng)縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況與府谷相同，但子長(zhǎng)除了加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，還采取了藥品集中采購(gòu)、零差率、收支兩條線、政府加大補(bǔ)貼力度等多項(xiàng)改革措施，接近安徽模式。

在推行的過(guò)程中，府谷和子長(zhǎng)縣遇到了不同的問(wèn)題。府谷在醫(yī)改工作推行后，民眾的均次住院費(fèi)用并未下降，反而略有上漲。子長(zhǎng)出現(xiàn)的主要問(wèn)題則是財(cái)政投入的壓力增大，開(kāi)始出現(xiàn)難以為繼的尷尬局面，另外醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)考核機(jī)制難以建立，導(dǎo)致了醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)疑難病癥患者推諉現(xiàn)象的發(fā)生。

2009年5月21日，陜西神木縣第二人民醫(yī)院，院內(nèi)患者在觀看全民免費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)明細(xì)單。

2007年6月2日.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院。

神木、沭陽(yáng)兩地的改革效果則相對(duì)較好。宿遷市將幾乎所有縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行民營(yíng)化改制以后，各級(jí)政府不再對(duì)宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。在沒(méi)有財(cái)政投入的情況下，宿遷市的醫(yī)療衛(wèi)生資源以高于全省平均水平，也高于其他蘇北地區(qū)的速度增長(zhǎng)，盡管從人均擁有量上講宿遷的醫(yī)療資源在整個(gè)江蘇及蘇北地區(qū)依然處于較低水平，但是由于宿遷這些民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)行效率更高，加之醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，因此滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高，所以這種民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局，顯著緩解了宿遷城鄉(xiāng)居民的看病難問(wèn)題。

而且，各種證據(jù)表明宿遷民營(yíng)醫(yī)院的診療行為更為規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更為少見(jiàn)。根本原因在于，數(shù)量眾多的民營(yíng)醫(yī)院需要競(jìng)爭(zhēng)社保部門(mén)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，競(jìng)爭(zhēng)手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門(mén)的政策要求。在蘇北五市，不管足門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，宿遷均處于最低水平，也低于江蘇省平均水平。

“這表明，以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局并不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲?！?/p>

“當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營(yíng)化以后，醫(yī)療行業(yè)自然形成了管辦分開(kāi)格局，衛(wèi)生行政部門(mén)地位也變得更為超脫?！敝旌泫i說(shuō)。

2011年11月，中共中央機(jī)關(guān)刊物《求是》雜志發(fā)表國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)關(guān)于醫(yī)改的重要文章，文章多次強(qiáng)調(diào)“放開(kāi)社會(huì)資本市場(chǎng)準(zhǔn)人，鼓勵(lì)社會(huì)資本多元辦醫(yī)，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的題中應(yīng)有之意”。只要社會(huì)資本辦起一批規(guī)模大、水平高的民營(yíng)醫(yī)院，足以與公立醫(yī)院互相促進(jìn)、平等競(jìng)爭(zhēng)，就一定能夠形成“政府主導(dǎo)、百姓自主選擇、市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰”的公益性醫(yī)療服務(wù)新格局。

“醫(yī)改其實(shí)是改政府”

然而，引入社會(huì)資本和民營(yíng)化的思路在地方執(zhí)行時(shí)都遇到深層阻力，這個(gè)阻力，幾乎成為公立醫(yī)院的共同感受。

由于宿遷的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國(guó)算是很常見(jiàn)的一類(lèi)地區(qū)，全國(guó)許多地區(qū)和其基本情況類(lèi)似，因此朱恒鵬認(rèn)為宿遷的醫(yī)改模式全國(guó)許多地方能夠復(fù)制：“在現(xiàn)有體制下，其實(shí)很難真正實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)。我認(rèn)為公立醫(yī)院改革的方向是大部分公立醫(yī)院民營(yíng)化，民營(yíng)化是管辦分開(kāi)的可行步驟。同時(shí)也可以有效緩解看病難和看病貴問(wèn)題?！?/p>

然而，當(dāng)“最具爭(zhēng)議的市委書(shū)記”仇和從江蘇來(lái)到昆明，試圖繼續(xù)以“鐵腕”進(jìn)行昆明醫(yī)改時(shí)，他卻面臨比當(dāng)年宿遷醫(yī)改大得多的阻力。

仇和在宿遷“賣(mài)醫(yī)院”的時(shí)候，財(cái)政極為困難，院長(zhǎng)和醫(yī)生的工資發(fā)放都成問(wèn)題，所以盡管有阻力但還是得以成功推行。但他在昆明卻面臨不同的情況：作為省會(huì)城市的公立醫(yī)院基本不差錢(qián)，醫(yī)生的賬面工資收入不高但實(shí)際收入并不低。

更重要的是，國(guó)有事業(yè)單位的養(yǎng)老金比企業(yè)職工的高得多，所以醫(yī)務(wù)人員根本不愿意放棄國(guó)有事業(yè)單位編制身份，對(duì)醫(yī)院民營(yíng)化有很強(qiáng)的抵觸。昆明醫(yī)改只能做出妥協(xié)，引入國(guó)有資本對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行股份制改造，并且承諾不改變醫(yī)生的國(guó)有事業(yè)單位編制身份。

而且，地方政府沒(méi)有放開(kāi)醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格管制的權(quán)力，也無(wú)法改變藥品招標(biāo)制度，甚至很難取消禁止藥品二次議價(jià)這一類(lèi)不合理政策。昆明醫(yī)改真正走在了中國(guó)最前列。朱恒鵬說(shuō)，“昆明醫(yī)改是一場(chǎng)在主政者有魄力、思路清晰、方向正確的情況下仍然步履維艱的改革。昆明醫(yī)改真正走到了中國(guó)醫(yī)療體制改革的深水區(qū)?！?/p>

作為民營(yíng)醫(yī)院的代表，南京同仁醫(yī)院院長(zhǎng)朱正宏的發(fā)言讓許多公立醫(yī)院院長(zhǎng)羨慕：“現(xiàn)在我這個(gè)院長(zhǎng)是董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，只要在預(yù)算內(nèi)我不需要向任何人請(qǐng)示，哪家公立醫(yī)院能做到？所以我覺(jué)得體制上的問(wèn)題才是最根本的問(wèn)題。”由于南京同仁醫(yī)院的出色經(jīng)營(yíng)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，南京市衛(wèi)生局曾帶領(lǐng)全市260名院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)到該醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

“我相信諸位公立醫(yī)院院長(zhǎng)完全有能力把醫(yī)院管成這樣，但在現(xiàn)有體制下還真的沒(méi)有辦法?！敝旌泫i講了一個(gè)很簡(jiǎn)單的例子，陜西省的一位縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)曾經(jīng)對(duì)他訴苦說(shuō)，兩個(gè)人就使他的績(jī)效工資制度改革破產(chǎn)：“一個(gè)是我們醫(yī)院的一個(gè)副科長(zhǎng)，她是我們副縣長(zhǎng)的夫人。她一年只來(lái)上兩次班——孩子放暑假和寒假的時(shí)候，其他的時(shí)間要陪孩子在西安讀書(shū)，但工資一分也不能少發(fā)。還有一個(gè)是得了腦血栓但有事業(yè)單位編制身份的職工，不過(guò)他還能走路，所以他每天堅(jiān)持來(lái)上班，當(dāng)然，什么活也不干。但他只要來(lái)上班我就得給他按全勤發(fā)工資和獎(jiǎng)金。這兩個(gè)人的績(jī)效工資不能少發(fā)，別人的績(jī)效工資憑什么少發(fā)？”

盡管新醫(yī)改方案明確提出落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，法人治理結(jié)構(gòu)就是要求院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，但現(xiàn)實(shí)中很多院長(zhǎng)卻反應(yīng)自己的話(huà)“不算數(shù)”。

中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部主任余暉給出了答案：改革公立醫(yī)院其實(shí)改的是政府行政部門(mén)，衛(wèi)生行政部門(mén)不愿意公立醫(yī)院變成一個(gè)獨(dú)立的法人實(shí)體，不愿意開(kāi)放這個(gè)市場(chǎng)。表面上看是強(qiáng)調(diào)公益性，但實(shí)際上是有它背后的權(quán)力和利益。

“我們的醫(yī)院已經(jīng)處在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中，但大陸的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還是處在政府的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管理方式之下，這就讓我們的醫(yī)院院長(zhǎng)很為難，也很委屈。”中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)熊先軍為這些公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們說(shuō)了一句公道話(huà)。

不過(guò)，國(guó)務(wù)院3月下發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。主旨仍是強(qiáng)化政府主管部門(mén)的管理。