循證護理在新生兒先天性腸閉鎖并發(fā)癥中的應用

馬紅彩 劉雪萍 朱素艷

先天性腸閉鎖是新生兒腸梗阻中較常見的主要畸形之一，也是新生兒時期主要的急腹癥之一，病死率極高，其中未成熟兒占44%～75%［1］。臨床表現呈完全性腸梗阻 ，主要癥狀是持續(xù)性嘔吐，進行性腹脹和無正常胎糞排出。手術是唯一有效的治療方法。該病病情復雜，并發(fā)癥多，科學系統(tǒng)地對患者實施最佳的護理尤為重要。循證護理是伴隨循證醫(yī)學迅速發(fā)展起來的一種新的臨床護理觀念和模式，如同整體護理一樣，正逐漸滲入到護理的各個領域。2009年11月至2011年8月，我科共收治了16例先天性小腸閉鎖患者，筆者對這些患者進行循證護理，取得了滿意的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女6例，出生體重1.5～2.6 kg;就診時間最早 4 h，最遲12 d，多數患兒在生后 2～5 d就診。閉鎖位置:十二指腸2例，空腸5例，回腸7例，多發(fā)性閉鎖 1例，結腸閉鎖1例。入院時合并新生兒硬腫癥者4例。

1.2 方法 根據本病的特點提出問題，查詢相關文獻，應用所能獲得的最好研究證據，結合自己的專業(yè)技能和臨床經驗，并考慮病人的價值和意愿，制定出適合患兒實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施。

1.3 結果 1例因就醫(yī)晚中毒性休克死亡，1例系多發(fā)性腸閉鎖術后短腸家屬放棄治療，其余14例均順利痊愈出院，無護理并發(fā)癥發(fā)生。住院時間最15～39 d。

2 循證護理

2.1 新生兒硬腫癥

2.1.1 循證:新生兒尤其是早產兒神經中樞發(fā)育尚未完善，加上皮膚及周圍血管運動神經調節(jié)功能不全，體溫調節(jié)機能弱，體溫隨室溫而波動，容易發(fā)生高熱或低溫［1］。皮下脂肪酸含軟脂酸較多，軟脂酸在寒冷時容易凝固變硬而產生硬腫癥［2］。

2.1.2 護理干預:①維持體溫。保暖或置入暖箱——暖箱溫度根據體重控制在30～35℃，隨時調節(jié)溫箱，使患兒體溫保持在36.5℃左右。濕度50%～60%，按暖箱的護理常規(guī)使用。②并發(fā)新生兒硬腫癥的患兒，給予靜脈營養(yǎng)，增加體內熱能，同時按醫(yī)囑給予血管活性藥物的應用:多巴胺5～10mg/次加入10%葡萄糖內靜脈泵點速度 5～10 μg·kg－1·min－1，改善微循環(huán)。

2.2 水電解質平衡紊亂和營養(yǎng)不良

2.2.1 循證:與患兒頻繁的嘔吐，不能正常進奶有關。

2.2.2 護理干預:入院后積極配合醫(yī)生采集血標本做相應的生化檢查，根據醫(yī)囑和患兒的病情合理補液;為改善患兒的一般情況，提高患兒對手術和麻醉的難受能力，應用胃腸外營養(yǎng)，視患兒營養(yǎng)狀況，必要時給予白蛋白，全血或血漿的輸注。

2.3 嘔吐和腹脹

2.3.1 循證:與腸管機械性腸梗阻有關。

2.3.2 護理干預:禁食水，持續(xù)有效的胃腸減壓，術前可減輕腹脹、緩解嘔吐，防止吸入性肺炎的發(fā)生;術后胃腸減壓效果，對手術的預后起到關鍵作用。

2.3.2.1 選擇8 G硅膠胃管，利用重力自然引流。保持胃管引流通暢，防脫落、堵塞。①置胃管后，記錄置入胃管的刻度，并注意觀察，以防胃管部分脫出造成置管深度不夠而失去引流作用;可適當約束患兒雙手，以免其自行拔出;②用蝶形膠布固定胃管于患兒鼻尖或鼻翼處，這樣防止了由于口鼻分泌物浸濕膠布而使胃管失去固定作用發(fā)生脫落，同時此固定方法還便于患兒進行其他的治療，如吸氧、霧化吸入等;③防止胃管扭曲受壓，如胃管堵塞，可用20ml注射器抽取溫0.9%氯化鈉溶液10ml沖洗并回抽，解除堵塞。

2.4 對呼吸的影響

2.4.1 循證:術前患兒嘔吐可致吸入性肺炎，術后麻醉對呼吸的影響，術前術后腹脹對呼吸的影響;

2.4.2 護理干預:患兒入院后給予斜坡臥位，頭部抬高15～30度，利于呼吸，又可預防嘔吐引起誤吸;根據病情給予吸氧、吸痰及霧化吸入，遵醫(yī)囑合理應用抗生素;保持有效的胃腸減壓，減輕嘔吐的發(fā)生。

2.4.3 患兒術后吸氧，麻醉清醒前，平臥位，頭偏向一側;清醒后給予斜坡臥位，由于手術麻醉一般需要氣管插管，術后呼吸道充血水腫，氣管分泌物增多，排痰困難，給予霧化吸入2～3次/d。

2.5 生命體征的變化

2.5.1 循證:由于本病患兒多為未成熟兒，多伴有營養(yǎng)不良，手術的創(chuàng)傷和麻醉對機體內環(huán)境的干擾，極易導致患兒生命體征的變化。

2.5.2 護理干預:用綜合心電監(jiān)測儀監(jiān)護生命體征的變化，通過觀察脈搏、血氧飽和度和皮膚黏膜有無缺氧來判斷患兒有無內出血，發(fā)現異常及時與值班醫(yī)生聯系，以免貽誤病情。低流量面罩間斷吸氧，維持血氧飽和度≥95%;

2.6 吻合口漏［3］

2.6.1 循證:有全身和局部因素

2.6.1.1 全身因素:嚴重的水電解質紊亂，低蛋白血癥，維生素缺乏，影響術后吻合口膠原纖維形成和組織愈合。

2.6.1.2 局部因素:①吻合技術;②過早進食;③腹腔內感染。

2.6.2 護理干預:除了醫(yī)生要有過硬的手術技術，仔細觀察病情，及時發(fā)現可及早避免病情惡化。

2.6.2.1 病情觀察:發(fā)生漏的時間多在術后3～7 d。在小兒持續(xù)胃腸減壓的情況下，發(fā)生吻合口漏時往往表現類似腸麻痹，如腹脹、腹部壓痛、體溫升高、血象左移及排便不暢。發(fā)現以上癥狀及時與醫(yī)生取得聯系。

2.6.2.2 預防措施:①腸吻合口功能一般在術后7～10 d開始恢復，勿過早進食;②合理應用小兒靜脈營養(yǎng) ，并采用靜脈輸液泵以穩(wěn)定的速度不間斷地輸入，保證患兒24 h營養(yǎng)需求，以期病變腸管安全渡過自我逆轉期［4］，減少吻合口梗阻和漏的發(fā)生。通常給予7～14 d中心或周圍靜脈營養(yǎng)，治愈率明顯提高［5］;③合理有效使用抗生素控制感染。

2.6.2.3 處理措施:吻合口漏的初期，做局部擴創(chuàng)引流，準確記錄引流液的性質及量，為水和電解質的補充提供準確依據;術后繼續(xù)給予全靜脈營養(yǎng)提供足夠的熱量和營養(yǎng);合理有效使用抗生素控制感染。待小兒度過急性期再行進一步的治療。

2.7 吻合口梗阻［3］

2.7.1 循證:包括功能性和機械性梗阻

2.7.1.1 功能性梗阻:①近端腸管蠕動功能不良，影響吻合口通過功能;②遠端腸管發(fā)育不全，腸腔內長期處于空虛狀態(tài)，術后遠端腸管功能的恢復需要一定的時間，出現暫時性吻合口梗阻;③閉鎖部位及鄰近腸管肌間神經叢及神經節(jié)神經節(jié)細胞數減少。

2.7.1.2 機械性梗阻:①吻合技術不佳;②術后腸粘連;③手術不徹底;④管狀腸狹窄。

2.7.2 護理干預

2.7.2.1 病情觀察:發(fā)現手術一周后胃腸減壓液仍為膽汁性，或拔除胃管后反復出現腹脹、嘔吐，無正常排便，及時與醫(yī)生取得聯系。

2.7.2.2 預防措施:①根據患兒病情，胃管放置時間約1～3周。觀察胃液的顏色、性狀及量，記錄24 h量;拔管前關閉胃管觀察2 d，若無腹脹、嘔吐，可拔除胃管;②遵醫(yī)囑于術后第5天開始每天用38～40℃ 0.9%氯化鈉溶液7～8ml保留灌腸或開塞露半支肛塞1～2次/d，能有效促進腸蠕動尤其是遠端腸管功能恢復。

2.7.2.3 處理措施:協(xié)助醫(yī)生行胃腸道造影，如確定存在吻合口梗阻，按醫(yī)囑積極做好充分的術前準備。

2.8 飲食的管理

2.8.1 循證:①研究證明小腸閉鎖近遠端腸管在一定范圍內存在腸動力功能障礙［6］;②閉鎖近端腸管極度擴張，直徑達3～4cm，閉鎖遠端的腸管非常細小，直徑不到4～6 mm，閉鎖腸管近遠端口徑差距大，腸管擴張導致腸動力減低［7］，術后腸功能的恢復需要一定的時間。

2.8.2 護理干預:先予溫開水試喂，若無嘔吐、腹脹。逐漸過渡到1/2奶、全奶等正常飲食，量由少到多，循序漸進。腸功能未恢復前應繼續(xù)靜脈營養(yǎng)補液［8］。

2.9 遠期并發(fā)癥 主要包括腸功能不良及營養(yǎng)不良。

2.9.1 循證:閉鎖近遠端腸管存在先天發(fā)育缺陷，術后腸道對食物的適應是個循序漸進的過程。

2.9.2 護理干預

2.9.2.1 做好出院宣教:嚴格遵循循序漸進的喂養(yǎng)原則，有嘔吐、進食欠佳、消化不良等情況，及時到醫(yī)院就醫(yī)。

2.9.2.2 術后定期隨訪［9］。

1 王德生主編.實用嬰兒外科.第1版.合肥:安徽科學技術出版社，1984.340，14.

2 施誠仁，金先慶，李仲智主編.小兒外科學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.3.

3 王果，李振東主編.小兒腹部手術并發(fā)癥的預防及處理.第1版.北京:科學技術文獻出版社，1994.61-64.

4 付軍，王練英，李正.先天性腸閉鎖病理組織學研究.中華小兒外科雜志，1997，18:85.

5 顧志成，孫慶林.先天性腸閉鎖和狹窄102例報告.中華小兒外科雜志，2004，25:92-93.

6 牛麗文，陶強，林智峰，等.先天性小腸閉鎖術后腸動力功能障礙的原因探討.中華小兒外科雜志，2006，27:456-459.

7 林智峰陶強.小腸閉鎖術后腸動力功能紊亂發(fā)生機制.臨床小兒外科雜志，2005，4:193-196.

8 司徒敏雄.先天性小腸閉鎖、狹窄的圍手術期護理.廣東醫(yī)學2007，28:169-170.

9 王練英，李正.先天性腸閉鎖及腸狹窄的治療和隨訪.中華小兒外科雜志 1989，10:276-277.