術(shù)后肺栓塞的臨床研究

楊永豐 賈芳 張建軍

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolish，PTE)，脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。本文將我院2000年1月至2009年10月收治的術(shù)后肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2000年1月至2009年10月，手術(shù)后發(fā)生肺栓塞47例，女27例，男20例;年齡20～86歲，平均年齡(59±16)歲。其中普通外科手術(shù)后11例(23．40%)，泌尿外科手術(shù)后2例(4．26%)，骨科手術(shù)后16例(34．04%)，婦產(chǎn)科手術(shù)后7例(14．89)，胸外科手術(shù)后9例(19．15%)，神經(jīng)外科手術(shù)后2例(4．26%)。47例肺栓塞患者中腫瘤患者18例(38．30%)。PE發(fā)生時(shí)間:術(shù)后1 h～32 d，平均時(shí)間7．0 d。

1．2 臨床表現(xiàn) 47例肺栓塞患者中突發(fā)意識(shí)不清，呼吸、心跳驟停/微弱 2例(4．26%);呼吸困難、胸痛、咯血 7例(14．89%);發(fā)熱、呼吸困難9例(19．15%);暈厥、低血壓4例(8．51%);咳嗽、發(fā)憋 14 例(29．79%);心悸 3 例(6．38%);咳嗽、咯血5例(10．64%);無(wú)任何臨床癥狀3例(6．38%)。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖顯示:正常心電圖3例(6．38%);竇性心動(dòng)過(guò)速5例(10．64%);SⅠQⅢTⅢ2例(4．26%);胸前導(dǎo)聯(lián)V1-6T波倒置21例(44．68%);肺性 P波4例(8．51%);電軸右偏7例(14．89%);完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯5例(10．64%)。D-二聚體 ＞500ug/L 42 例(89．36%);43 例患者行肺CT檢查，其中4例患者肺CT正常，胸腔積液8例，肺不張3例，楔形陰影6例，肺部局部浸潤(rùn)影22例;血?dú)夥治龅脱跹Y38例(80．86%);15例患者行CTPA檢查，提示肺動(dòng)脈充盈缺損12例(80．0%);29例行肺通氣/灌注顯像提示通氣與血流不匹配的26例(89．66%)。

1．4 治療及結(jié)果 患者病情重、術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的予尿激酶(100萬(wàn)U)溶栓和低分子肝素鈣5 000 U皮下注射2次/d抗凝治療8例，尿激酶(100萬(wàn)U)溶栓治療3例，病情較輕的、術(shù)后時(shí)間短的予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射2次/d和華法令抗凝治療34例。2例患者未來(lái)得及溶栓、抗凝治療猝死，6例患者經(jīng)過(guò)積極溶栓、抗凝并機(jī)械通氣等搶救未成功死亡，39例患者經(jīng)溶栓、抗凝治療后癥狀好轉(zhuǎn)，治愈出院。

2 討論

肺栓塞是外科手術(shù)后危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后猝死原因之一。因肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀及體征，極易出現(xiàn)誤診、漏診，但來(lái)勢(shì)兇猛，故死亡率極高。美國(guó)肺栓塞病死率僅次于冠心病和腫瘤［1］，占第三位。我國(guó)肺栓塞病死率低，是因?yàn)閷?duì)此病認(rèn)識(shí)不足，隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，對(duì)此病認(rèn)識(shí)診斷水平的提高，肺栓塞確診率有所上升。

由于術(shù)后制動(dòng)，下肢肌肉泵消失，血流緩慢、瘀滯，易引起下肢深靜脈血栓，此外手術(shù)過(guò)程中損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)了凝血過(guò)程，術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)使機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，形成栓子，隨體位變換、下床時(shí)栓子脫落形成肺栓塞。腫瘤患者發(fā)病率高是因?yàn)槟[瘤患者常伴有凝血機(jī)制的異常，如血小板增多，血小板凝聚功能亢進(jìn)，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，纖維蛋白溶解低下和纖維蛋白原血癥等;且腫瘤組織本身可以分泌促凝物質(zhì)如促血小板聚集物質(zhì)、多糖蛋白等，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，從而使血栓形成。

術(shù)后肺栓塞的臨床特征:本組資料顯示，術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率女性高于男性，腫瘤患者發(fā)病率高;術(shù)后肺栓塞不只發(fā)生于大手術(shù)及老年人中，也可發(fā)生在小手術(shù)及年輕人中;術(shù)后肺栓塞一般為術(shù)中或術(shù)后均制動(dòng)一段時(shí)間，變換體位、下床或如廁時(shí)突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、心悸等癥狀，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，程度輕重不一，有的只是胸悶，有的則危及生命，呼吸心跳驟停，且肺栓塞典型三聯(lián)癥“呼吸困難、胸痛、咯血”不足20%。一般發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天及1個(gè)月，但以術(shù)后1周之內(nèi)最常見(jiàn)。在診斷上，心電圖、D-二聚體、肺CT、血?dú)夥治龅冉Y(jié)合臨床癥狀、體征可協(xié)助早期診斷，有條件的可查CTPA、肺通氣/灌注顯像確診。典型心電圖SⅠQⅢTⅢ不常見(jiàn)，以ST-T改變多見(jiàn);血D-二聚體測(cè)定受腫瘤、創(chuàng)傷、感染等多種因素影響，故D-二聚體＞500 μg/L無(wú)診斷意義，但 D-二聚體 ＜500 μg/L(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)-ELISA法)有排除肺栓塞的診斷價(jià)值［2］，但大多數(shù)基層醫(yī)院測(cè)D-二聚體用的方法為膠乳凝集法，其敏感性差，不能起到篩查作用。雖然CTPA、肺通氣/灌注顯像可確診，但對(duì)病情危重的患者不適用。

肺栓塞發(fā)病急，病情危重，病死率高。但患者臨床癥狀、輔助檢查如心電圖、D-二聚體、肺CT、血?dú)夥治龅热狈μ禺愋?。故?dāng)術(shù)后出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸悶、心悸、暈厥、咳嗽、咯血等癥狀，心電圖示ST-T改變，D-二聚體明顯升高，低氧血癥的患者應(yīng)考慮到此病。若病情不允許行CTPA、肺通氣/灌注顯像確診，可先予抗凝治療。雖然抗凝不能是血栓溶解，但可防止血栓進(jìn)一步惡化，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步檢查確診。

肺栓塞來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，死亡率較高，應(yīng)以預(yù)防為主。手術(shù)時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量避免損傷血管內(nèi)皮，以免激活內(nèi)皮下膠原;術(shù)后囑患者盡早主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，以防血液淤滯;術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)處于高凝狀態(tài)或有高凝傾向的患者在圍手術(shù)期可進(jìn)行低分子肝素預(yù)防性抗凝治療;術(shù)后應(yīng)恰當(dāng)使用止血藥。

臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，及早診斷，及早治療，降低此病病死率。

1 Margaglione M，Brancaccio V，De Lucia D，et al．Inherited thrombophilic risk factors and venous thromboembolism:distinct role in peripheral deep venous thrombosis and pulmomary embolism．Chest，2000，118:1405．

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:259-264．