胃切除術(shù)后并發(fā)癥臨床分析

段文民

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院外科，河北 青龍 066500)

胃切除術(shù)后并發(fā)癥臨床分析

段文民

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院外科，河北 青龍 066500)

手術(shù)后并發(fā)癥;胃切除術(shù)

胃切除術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生與手術(shù)操作不當(dāng)和術(shù)后解剖、生理和消化功能改變以及代謝障礙有關(guān)，筆者通過(guò)臨床觀察，總結(jié)如下。

1 術(shù)后胃出血

由于術(shù)中殘留或者縫合創(chuàng)面少量滲血，胃大部切除術(shù)后24 h以內(nèi)可自胃部引流管抽出少量(＜300 mL)黯紅色或咖啡色胃液，以后顏色逐漸變淺并自行停止。若術(shù)后不斷引流出新鮮血液，并且24 h后繼續(xù)出血者，皆可定位術(shù)后胃出血(無(wú)論是否有血壓、心率明顯變化)。原因有:①吻合口出血。如術(shù)中止血不徹底，縫合時(shí)針距過(guò)大、漏針、縫合處黏膜撕裂，出血多發(fā)生于24 h之內(nèi);如吻合處部分黏膜壞死脫落，出血多發(fā)生于術(shù)后4～6 d;如吻合處感染、黏膜下膿腫，出血多發(fā)生在術(shù)后10～20 d。②術(shù)中遺漏或未完全切除的病變處出血。③曠置的高位胃潰瘍出血或十二指腸潰瘍出血。處理方法:首先選擇非手術(shù)治療如藥物止血，出血量＞300 mL/h時(shí)應(yīng)手術(shù)止血，或行選擇性血管造影，注入血管收縮劑或栓塞劑以達(dá)到動(dòng)脈止血的目的。

2 十二指腸殘端破裂

原因有:①十二指腸潰瘍難度較高，未經(jīng)潰瘍曠置而強(qiáng)行切除時(shí)，因潰瘍處范圍大，組織水腫，縫合困難，殘端不易關(guān)閉，腸壁縫合處撕裂或殘端過(guò)多游離而致血液循環(huán)障礙。②胃空腸吻合端梗阻，使十二指腸腸腔內(nèi)壓力升高使殘端破裂。處理方法:如十二指腸殘端破裂發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)立即再次進(jìn)行手術(shù)，若局部情況允許則進(jìn)行殘端再縫合，并在十二指腸腸腔內(nèi)放置T管引流減壓，同時(shí)配合腹腔引流;如局部情況不允許或感染較重，以及破裂時(shí)間超過(guò)術(shù)后48 h，殘端破裂處難以縫合，需經(jīng)十二指腸殘端破裂處放置T管持續(xù)引流及進(jìn)行腹腔引流，并行空腸造口術(shù)或行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3 胃腸吻合口破裂或形成瘺

術(shù)后早期發(fā)生破裂或形成瘺有明顯腹膜炎表現(xiàn)，晚期發(fā)生則可形成局限性膿腫。原因?yàn)槲呛咸帍埩^(guò)大或吻合處縫合不當(dāng)，或患者因嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、組織水腫等使組織愈合能力差。一旦明確診斷，需及早手術(shù)治療。

4 術(shù)后嘔吐

4.1 殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲 臨床表現(xiàn)為拔除胃管開(kāi)始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹部飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁，甚至有不完全性高位小腸梗阻的表現(xiàn)。機(jī)制為:①含膽汁的十二指腸液進(jìn)入胃中，干擾殘胃的功能。②輸出段空腸麻痹，功能紊亂。③與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。診斷時(shí)需要排除機(jī)械性梗阻，可服少量稀鋇劑行X線檢查，典型征象是殘胃膨脹，無(wú)張力，胃腸吻合口通過(guò)欠佳，輸出腸袢近端有5～20 cm腸袢黏膜粗大、水腫，吻合口鋇劑呈漏斗狀間斷向遠(yuǎn)端排出。術(shù)后15 d以上癥狀不好轉(zhuǎn)，可考慮行纖維胃鏡檢查胃腸吻合口有無(wú)機(jī)械性梗阻。治療方法為禁食，行胃腸減壓，洗胃，維持水、電解質(zhì)平衡，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法，避免使用抗膽堿類(lèi)藥物和鎮(zhèn)靜劑。予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等。如經(jīng)非手術(shù)治療不能在數(shù)周內(nèi)緩解，應(yīng)行輸出－輸入段空腸間吻合，或改行Roux－en－Y型吻合。

4.2 輸入段梗阻

4.2.1 急性完全性輸入段梗阻 癥狀為突然發(fā)生上腹劇痛、頻繁嘔吐少量不含膽汁的液體，上腹有壓痛，有時(shí)可觸及包塊，容易發(fā)生腸絞窄。多發(fā)生于BillrothⅡ式結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎的術(shù)式。尤其患者如十二指腸空腸曲過(guò)于靠左，吻合后使輸入段扭曲，位于前方的輸出段系膜牽拉過(guò)緊，形成束帶，壓迫輸入段導(dǎo)致嘔吐;或者輸入段過(guò)長(zhǎng)、穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸系膜之間孔隙，造成內(nèi)疝。處理方法為手術(shù)解除梗阻、內(nèi)疝復(fù)位，縫閉系膜間孔隙，或行輸入－輸出空腸段間吻合。

4.2.2 慢性不完全輸入段梗阻 癥狀為進(jìn)食約30 min，上腹部突然脹痛或絞痛，惡心，噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁類(lèi)液體，嘔吐后癥狀消失(稱為輸入段綜合征)。多發(fā)生于BillrothⅡ式輸入段對(duì)胃小彎的術(shù)式。多由于輸入段過(guò)長(zhǎng)容易扭曲，或輸入段過(guò)短或胃小彎切除過(guò)多，使輸入段被拉緊，在吻合口處形成銳角，使輸入段內(nèi)的膽汁、胰液和十二指腸液不易排空而潴留，潴留量達(dá)到一定程度時(shí)，輸入段發(fā)生強(qiáng)烈的蠕動(dòng)，潴留液突然涌入殘胃而嘔吐。如不能在數(shù)周內(nèi)緩解，應(yīng)行輸出－輸入段空腸間吻合，或改行Roux－en－Y型吻合。

4.3 吻合口機(jī)械性梗阻 原因?yàn)槲呛峡谶^(guò)小，胃壁或腸壁內(nèi)翻過(guò)多，或由于BillrothⅡ式胃切除中胃空腸吻合術(shù)后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。處理方法為手術(shù)解除。

4.4 輸出段梗阻 表現(xiàn)為上腹飽滿，嘔吐食物和膽汁。原因?yàn)檎尺B、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性包塊壓迫;也可因橫結(jié)腸系膜裂孔沒(méi)有固定于胃壁上，導(dǎo)致裂孔因瘢痕收縮壓迫輸出段所致。處理方法為手術(shù)解除。

5 膽總管損傷

原因?yàn)槭改c潰瘍行胃大部切除時(shí)局部炎癥水腫及瘢痕組織增生改變了十二指腸和膽總管的正常解剖位置，在分離和切除潰瘍部位時(shí)容易損傷膽總管。預(yù)防方法為對(duì)局部病變嚴(yán)重、粘連嚴(yán)重的十二指腸潰瘍不必強(qiáng)行切除，可行胃竇部黏膜剝除、十二指腸潰瘍曠置法，必須切除十二指腸潰瘍病灶時(shí)，可先切開(kāi)膽總管插入引流管至膽總管下段作為引導(dǎo)。如已發(fā)生膽總管損傷，應(yīng)及時(shí)修復(fù)并放置T型管引流。如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎，腹腔穿刺吸出膽汁即可明確診斷，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查處理。

6 胃空腸錯(cuò)誤吻合

表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉，進(jìn)食后不久即排便，糞便含大量未消化食物，伴嘔吐時(shí)嘔吐物帶糞臭味，隨病程日久會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂。病因?yàn)樾形改c吻合之前未仔細(xì)確認(rèn)十二指腸空腸曲的位置，將胃與回腸吻合后，大量的小腸被曠置，食物直接進(jìn)入下端的回腸從而出現(xiàn)短腸癥狀，距回盲部距離愈短癥狀愈嚴(yán)重。如消化道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)鋇劑由殘胃直接進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸可明確診斷，應(yīng)及時(shí)行二次手術(shù)行胃空腸吻合術(shù)，糾正錯(cuò)誤的吻合。

7 復(fù)發(fā)性潰瘍

病因?yàn)槲盖谐蛔?、胃竇黏膜殘留、單純胃空腸吻合、胃迷走神經(jīng)切斷不全、胃引流不暢、胃泌素瘤及藥物復(fù)發(fā)性潰瘍。通過(guò)鋇劑X線檢查、胃腸造影、纖維胃鏡檢查、胃酸測(cè)定、血清胃泌素測(cè)定可診斷。治療方法為對(duì)癥手術(shù)處理。

8 傾倒綜合征

分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征，2種情況可共存。多數(shù)癥狀較輕，以飲食治療為主(采用低糖飲食，少食多餐，進(jìn)食富含脂肪、蛋白質(zhì)的較干膳食，進(jìn)食后立即平臥)。

8.1 早期傾倒綜合征 進(jìn)食30 min內(nèi)發(fā)生，癥狀與胃快速排空有關(guān)。因胃容積減少及失去幽門(mén)，食物及液體進(jìn)入十二指腸或空腸，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂。表現(xiàn)為心血管功能紊亂癥狀如全身無(wú)力、頭昏、暈厥、大汗淋漓、面色蒼白、心率加快、呼吸加深、患者急切希望立即躺下，以及胃腸功能紊亂癥狀如上腹部飽脹不適、腹瀉。

8.2 晚期傾倒綜合征 亦稱遲發(fā)性傾倒綜合征，或低血糖綜合征，發(fā)生率較低。癥狀出現(xiàn)在進(jìn)食后2～4 h，主要表現(xiàn)為心血管功能紊亂癥狀，胃腸功能紊亂癥狀不明顯。原因?yàn)槲复蟛壳谐笫ノ父]，幽門(mén)排空過(guò)快，糖類(lèi)快速進(jìn)入空腸并被大量吸收，血糖急速升高和上段空腸中高滲物質(zhì)引起高血糖素釋放，刺激胰島細(xì)胞釋放大量胰島素而使血糖降低。

9 堿性反流性胃炎

多在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。癥狀為上腹或胸骨后持續(xù)燒灼痛，進(jìn)食后加重，制酸劑治療無(wú)效;嘔吐物含膽汁，吐后腹痛不減輕;胃液中無(wú)游離酸;體質(zhì)量減輕或貧血;纖維胃鏡可見(jiàn)黏膜充血、水腫、糜爛，易出血，病理活檢為慢性萎縮性胃炎。原因?yàn)樾g(shù)后膽汁、胰液進(jìn)入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，促使組胺釋放。癥狀輕者使用H2受體拮抗劑、考來(lái)烯胺等治療。嚴(yán)重者進(jìn)行手術(shù)治療。

10 吻合口潰瘍

癥狀為潰瘍癥狀重現(xiàn)，出血較明顯，多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，發(fā)生于胃空腸吻合口輸出段的后壁。原因?yàn)槲盖谐蛔悖斎肟漳c過(guò)長(zhǎng)，胃竇黏膜殘留。纖維胃鏡檢查可確診，需行迷走神經(jīng)干切斷加再次胃切除術(shù)。

11 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥

主要有體質(zhì)量減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病，均與術(shù)后影響機(jī)體功能有關(guān)，需進(jìn)行非手術(shù)對(duì)癥治療。

12 殘胃癌

術(shù)后5年后殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱為殘胃癌，多發(fā)生于術(shù)后20～25年。癥狀為上腹疼痛，進(jìn)食后飽脹感，消瘦和消化道出血，纖維胃鏡活檢可確診。發(fā)生原因?yàn)槲盖谐g(shù)后低酸、膽汁反流及腸道細(xì)菌逆流入殘胃。對(duì)確診患者應(yīng)手術(shù)治療，但手術(shù)切除率低。

R656.61

A

1002－2619(2012)07－1111－02

段文民(1964—)，男，副主任醫(yī)師。從事普外科臨床工作。

2012－03－15)