后路椎間盤鏡下單切口髓核摘除術治療雙間隙同側和單間隙雙側腰椎間盤突出癥臨床分析

侯華賓 李長江 黃寶華

(河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院骨科院區(qū)骨一科，河北 遷安 064400)

現(xiàn)代醫(yī)藥

后路椎間盤鏡下單切口髓核摘除術治療雙間隙同側和單間隙雙側腰椎間盤突出癥臨床分析

侯華賓 李長江 黃寶華

(河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院骨科院區(qū)骨一科，河北 遷安 064400)

內窺鏡檢查;外科手術，微創(chuàng)性;腰椎;椎間盤移位

后路椎間盤鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、恢復快，隨著后路椎間盤鏡在臨床上廣泛應用，治療適應證逐漸擴展。2007－09—2011－08，我們采用后路椎間盤鏡下單切口髓核摘除術治療腰椎間盤雙間隙同側突出13例，單間隙雙側突出10例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例均為我院骨一科住院患者，男15例，女8例;年齡24～55歲;病程3個月～5年;腰椎間盤雙間隙同側突出13例均為腰4～5與腰5～骶1間隙;單間隙雙側10例中腰4～5間隙4例，腰5～骶1間隙6例。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］。有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，發(fā)病前多有慢性腰痛史;常發(fā)生于青壯年;腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重;脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限;下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱;X線攝片檢查:脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 治療方法 常規(guī)術前準備，術中患者俯臥脊柱托架上，“C”型臂透視定位，常規(guī)消毒鋪單。根據(jù)突出間隙選擇切口:①雙間隙突出選擇2個突出間隙棘間正中旁開0.5 cm切口，長約2 cm，術中上下傾斜工作套管即可完成2個間隙操作。②單間隙雙側突出選擇突出上位棘突中下1/3為中心正中切口，切開皮膚皮下后，分別由兩側正中旁開0.5 cm處切開腰背筋膜，而后置入套管，分別進行兩側操作。采用山東冠龍公司產(chǎn)椎間盤后路鏡，放置后路鏡套管后，切除上位椎板的下緣與椎板下黃韌帶，顯露硬膜囊與神經(jīng)根。牽開露硬膜囊與神經(jīng)根，尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗咬除椎間盤髓核，沖洗椎間隙，術畢放置2根引流條，分別放置于手術暴露部位的神經(jīng)根后方。術后常規(guī)予廣譜抗生素3～5 d靜脈滴注，引流條視引流量多少拔除，應用24～36 h。下床時間適當延長，單間隙單切口術后第3 d佩戴腰圍下床活動，雙間隙在術后5 d下床，實際下床時間應該以患者自身感受為主，活動量由小到大，循序漸進。于術后3個月后，患者恢復日常生活與工作后，進行療效評價。術后10個月進行隨訪。

1.4 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］。治愈:腰腿痛癥狀消失，直腿抬高70°以上，能恢復正常工作;好轉:腰腿痛減輕，腰部活動功能改善;未愈:癥狀、體征無改善。以治愈、好轉統(tǒng)計總有效。

2 結果

2.1 臨床療效 本組23例，治愈15例，好轉6例，未愈2例，總有效率91.3%。

2.2 隨訪 10個月隨訪，治愈16例，好轉5例，未愈2例，總有效率91.3%。

3 討論

后路椎間盤鏡下單切口髓核摘除術治療雙間隙同側和單間隙雙側腰椎間盤突出癥是常規(guī)椎間盤鏡手術操作技巧上的改進。隨著相關技術的廣泛應用和器械的改進，使用范圍有所擴展，大多數(shù)學者認為，單節(jié)段的各種椎間盤突出癥(各種程度和類型)，伴或不伴有側隱窩狹窄，均可采用椎間盤鏡技術［2］。適應證的選擇以單純椎間盤突出癥為主，也可以將椎管狹窄和側隱窩狹窄列為適應癥。椎管狹窄主要是來自黃韌帶的肥厚、小關節(jié)內聚、椎間盤向椎管內移位等因素，單一的和符合的原因均可導致椎管狹窄癥狀，顯微內鏡椎間盤摘除術(microendoscopic discectomy，MED)在摘除突出的椎間盤組織時必須經(jīng)過并要將這些導致狹窄的組織完全切除方能滿足摘除的目的，所以在熟練操作后實施部分椎管狹窄癥的治療應該可行的;側隱窩的后壁是上關節(jié)突的內側緣，這些極易導致神經(jīng)根受壓的敏感部位完全暴露在窺鏡的視野范圍內，器械的操作完全可以將減壓進行到盤黃間隙下1 cm，所以滿足側隱窩擴大也無技術上的困難［3］。

切口的選擇不同于單間隙突出，操作中雙間隙突出選擇腰5～骶1棘間正中病變側旁開0.5 cm切口，長約2 cm，術中上下傾斜工作套管完全可以完成2個間隙操作。單間隙雙側突出選擇突出上位棘突中下1/3為中心切口，切開皮膚皮下后，分別由兩側正中旁開0.5 cm處切開腰背筋膜，而后置入套管，分別進行兩側操作。在完成手術關閉切口以前必須檢查先前處理的間隙，看有沒有遺漏的髓核組織，我們曾遇到單間隙雙側突出在沖洗椎間盤內時部分髓核由對側間隙溢出，術畢檢查時發(fā)現(xiàn)予以取出。為保證引流效果，應放置雙引流條，分別放置于手術間隙內。

術前應全面檢查，對口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制，術中、術后嚴格無菌操作，摘除髓核時也應避免損傷軟骨板。術畢時應以大量硫酸慶大霉素氯化鈉注射液或替硝唑氯化鈉注射液沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊。也可在髓核摘除后可將慶大霉素注射液8萬單位注入椎間隙，以預防椎間隙感染［4］。術后患者仍需嚴格限制活動，在限定范圍以及局限保護下可早期下床活動，但應絕對避免劇烈活動或搬抬重物［5］。雙間隙手術創(chuàng)傷大于單間隙，手術時間長，為保證術后效果，下床時間適當延長至術后5 d。

綜上所述，后路椎間盤鏡下單切口髓核摘除術治療雙間隙同側或單間隙雙側腰椎間盤突出癥是目前較為理想的微創(chuàng)手術，不僅能夠摘除突出的髓核組織，而且能做到骨質切除及神經(jīng)根處理，只要熟練地掌握其適應證及手術要點，單切口治療雙間隙同側單間隙雙側突出均能取有良好的療效，最大限度地減少組織的損傷，且恢復快，更易被患者接受，符合手術微型化、有限化、替代化的要求。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:201－202.

［2］ Palmer S，Turner R，Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system［J］.J Neurosurg.2002;97(2 Suppl):213－217.

［3］ 張云坤，徐南偉，牛文利，等.椎間盤鏡手術的特殊并發(fā)癥及防治對策［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2002，17(6):442 －443.

［4］ 徐超.MED系統(tǒng)治療老年腰椎管狹窄癥術后并發(fā)癥及療效差的原因分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(4):314－315.

［5］ 陳遜文，羅漢文，劉汝落.椎間盤鏡下髓核摘除術后再次手術的原因及對策［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(6):412－414.

R61;R681.533.105

A

1002－2619(2012)07－1107－02

侯華賓(1973—)，男，主治醫(yī)師，學士。從事脊柱外科的臨床工作。

2012－01－05)