基層醫(yī)院早期乳腺癌保乳手術(shù)治療可行性分析

陳立牛 張海榮 劉文建 李世擁

乳腺癌是女性患病率較高的疾病之一。其發(fā)病率逐年上升［1］，滬、京、津及沿海地區(qū)為我國乳腺癌高發(fā)區(qū)。乳腺癌主要發(fā)生于女性，男性乳腺癌約占1%。20歲以前少見，30歲以后發(fā)病率迅速上升。月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌的發(fā)病有關(guān)，初次足月產(chǎn)的年齡越大，乳腺癌發(fā)病的危險性越大。哺乳總時間與乳腺癌危險性呈負(fù)相關(guān)。有乳腺癌家族患者、乳腺良性疾病者、高脂飲食、肥胖及過早發(fā)生性行為均可增加乳腺癌的危險性。早期乳腺癌保乳手術(shù)及術(shù)后輔助治療，是近年來治療乳腺癌的新的發(fā)展方向。大量循證醫(yī)學(xué)表明隨著乳腺癌早期篩查和綜合治療的高速發(fā)展，使早期保乳手術(shù)有了良好的基礎(chǔ)，目前在國內(nèi)大城市可以達(dá)到1/3，傳統(tǒng)的根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后生活質(zhì)量降低，影響美觀。因此，對2004年6月至2010年8月對58例實(shí)行保乳手術(shù)治療的早期乳腺癌患者情況詳細(xì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均為女性，年齡31～56歲，平均年齡42歲;腫瘤直徑均＜2.5 cm;腫瘤位外上象限41例，外下象限15例，內(nèi)上象限2例。浸潤性導(dǎo)管癌38例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤局部癌變1例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤性導(dǎo)管癌10例，粘液腺癌4例，無炎性乳癌。

1.2 保乳手術(shù)適應(yīng)證 (1)腫瘤為單發(fā);(2)腫瘤大小在3 cm以內(nèi);(3)未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大;(4)無皮膚和胸壁紅腫等炎癥表現(xiàn);(5)腫瘤距乳暈在2 cm以上;(6)腫瘤較大，經(jīng)新輔助化療腫瘤縮小在3 cm以內(nèi)者也可考慮行保乳手術(shù)。

1.3 手術(shù)治療的禁忌證 (1)病灶＞4 cm，邊界不清楚者;腋窩淋巴結(jié)明顯腫大或臨床上考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;(2)乳房較小，但腫瘤較大，術(shù)后不能保持乳房外形者;不愿接受保乳手術(shù)治療者;(3)不同象限二個或以上腫瘤;(4)妊娠、哺乳期患者(哺乳期患者在終止哺乳后可考慮);(5)腫瘤切緣連續(xù)多次陽性;(6)既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療;(7)活動性結(jié)締組織病;(8)多發(fā)散在惡性鈣化灶。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法:保乳手術(shù)盡量切除原發(fā)腫瘤病灶，應(yīng)設(shè)計(jì)保留乳房外形，在手術(shù)前先注射2 ml的藍(lán)色染料在瘤體內(nèi)，輕揉2～3 min后，使染料充分吸收再開始進(jìn)行手術(shù)。注射染料對手術(shù)無影響，切除時腫瘤周邊放多少范圍已經(jīng)在術(shù)前討論得到確認(rèn)。腫瘤摘除后在外側(cè)繼續(xù)延長切口，切開腋窩筋膜，在深處尋找已經(jīng)藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)陰性患者單純切除腫瘤及區(qū)段切除。SLNB陽性則行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，我院采用的是兩切口，腫瘤切除后腋窩淋巴結(jié)清掃另做切口，清掃包括第一水平、第二水平的淋巴結(jié)，指背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣的淋巴結(jié)。找到胸大肌外緣，拉鉤拉開清掃胸大小肌間溝淋巴結(jié)，找到腋靜脈并予以保護(hù)清掃腋窩淋巴結(jié)。

1.4.2 術(shù)后均進(jìn)行輔助治療:包括放療、化療及雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽性患者內(nèi)分泌治療，化療方案近年來紫衫類(紫杉醇、多西他賽)療效肯定，有逐漸替代傳統(tǒng)藥物甲氨喋呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)的趨勢，另外還有赫賽汀(曲妥珠單抗)靶向藥物治療等，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可不采用放療。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn) 按照J(rèn)CRT標(biāo)準(zhǔn)美容評定進(jìn)行評價，優(yōu):患側(cè)與健側(cè)乳房相似。良:患側(cè)與對側(cè)乳房有小差別如大小不對稱等。差:患側(cè)乳房出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥水腫、皮膚凹陷及復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥為皮下積液3例，部分皮瓣壞死2例，皮下出血2例，上肢淋巴水腫3例。術(shù)后隨訪1～5年，死亡5例，其中死因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移3例，為其他疾患導(dǎo)致2例。術(shù)后乳房美容評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價:優(yōu) 36 例(62.1%)，良 19 例(32.8%)，差(復(fù)發(fā))3 例(5.1%)，總滿意率為94.9%。

3 討論

乳腺癌是全身性疾病，隨著觀念的改變，從以往手術(shù)的擴(kuò)大到改良到保乳手術(shù)，手術(shù)越做越小，術(shù)后5年生存率逐年提高，在2011年上海第11屆全國乳腺癌會議上提出，上海市乳腺癌臨床醫(yī)學(xué)中心已將乳腺癌患者術(shù)后5年生存率從79.8%提高到89.9%，整整提高了10個百分點(diǎn)。

綜合58例早期乳腺癌患者，具有保乳手術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后并發(fā)癥少，美容效果總的滿意率為94.9%，保乳手術(shù)后患者生活信心提高，保持了乳房外形;近年來新輔助治療研究的不斷提高，使得保乳手術(shù)患者的術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)根治手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［2，3］。目前開展的早期乳腺癌患者術(shù)中進(jìn)行SLNB可以避免80%以上的早期患者行乳腺癌根治手術(shù)，從而避免了早期患者在傳統(tǒng)方法上一律行改良根治術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥，而且沒有增加腋窩的局部復(fù)發(fā)率及整體病死率，目前也沒有發(fā)現(xiàn)其他的不良后果，提高了早期乳腺癌保乳手術(shù)切除率，但SLNB有一定的誤差，準(zhǔn)確率在85% ～90%［4］，須待進(jìn)一步提高準(zhǔn)確率。

因此，早期乳腺癌保乳手術(shù)及術(shù)后輔助治療效果均與傳統(tǒng)改良根治手術(shù)無明顯差異，隨著我國保乳手術(shù)水平的不斷提高，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，保乳手術(shù)在治療早期乳腺癌所占的比重越來越高，通過研究表明，早期乳腺癌行保乳手術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用治療是安全有效可行的。

1 Une Y，Bing Z.Research progress in the use of drugs for breast cancer targeted therapy.Chin J Clin Oncol，2008，5:320-325.

2 In LJ，F(xiàn)ourquet A，Vicin FA.Mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast irradiation:long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status.Int J Radiat Oneol Bid Phys，2001，50:991-1002.

3 張慧明.我國乳腺癌保乳手術(shù)應(yīng)注意的幾個問題.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88:73-76.

4 Aradub VL，Hsieh YC，Clauson J，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma.Cancer，2002，95:1185-1190.