危重癥患兒連續(xù)性血液凈化的護(hù)理

李廣玉 段穎杰 張 潔 楊軍華 王曉軍

連續(xù)性血液凈化(CBP)又稱為連續(xù)腎臟替代治療，是通過非腎途徑清除體內(nèi)的代謝廢物、免疫復(fù)合物及炎性細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、外源性毒物等有害物質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的治療方法，廣泛用于嚴(yán)重膿毒癥、急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等危重癥的搶救［1，2］。我科2011年1月～2012年3月采用連續(xù)性血液凈化技術(shù)對(duì)40例危重癥患兒實(shí)施治療，現(xiàn)就其護(hù)理方法及體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患兒，男23例，女17例。年齡1歲1個(gè)月～14歲8個(gè)月。其中中毒16例，急性腎功能衰竭合并多臟器功能衰竭17例，感染性休克3例，急性重癥胰腺炎2例，慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿失衡2例。40例患兒中機(jī)械通氣28例。

1.2 方法 (1)血管通路。均采用股靜脈留置8F～12F雙腔中心靜脈導(dǎo)管(ARROW)。(2)凈化裝置。采用Prismaflex機(jī)器或plasauto－Iq21機(jī)器，以及與之相適應(yīng)的濾器和管路。(3)置換液。均采用市售的血液濾過置換液。(4)抗凝方法。采用普通肝素抗凝，根據(jù)患兒凝血情況調(diào)整肝素用量。首劑30～50 IU/kg，維持量10～25 IU·kg－1·h－1。對(duì)凝血明顯異常的患兒，采用局部抗凝方法，即肝素于濾器前輸入，濾器后用魚精蛋白中和肝素。對(duì)有活動(dòng)出血或高危出血的患兒采用無(wú)肝素化，每小時(shí)生理鹽水100 ml沖洗管路1次。

1.3 結(jié)果 40例危重癥患兒通過CBP技術(shù)治療，全部使用CVVHDF模式。痊愈、好轉(zhuǎn)36例，占87.50%;合并其他并發(fā)癥死亡3例，占7.50%;放棄治療2例，占5.00%。每例 CBP治療時(shí)間6～130 h，平均48.5 h。共使用濾器51個(gè)，單個(gè)濾器使用時(shí)間3～72 h。

2 護(hù)理

2.1 CBP護(hù)理小組對(duì)護(hù)士資質(zhì)的要求 擔(dān)任CBP護(hù)士需要有至少連續(xù)2年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)，接受CBP理論知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)并考核合格，能嫻熟掌握CBP的操作程序及常見報(bào)警信號(hào)的處理。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任CBP護(hù)理組組長(zhǎng)，根據(jù)護(hù)士對(duì)CBP護(hù)理技術(shù)的熟練程度分為不同的護(hù)理小組，每小組2～3人，并有1人在ICU工作8年以上、能夠處理較復(fù)雜故障報(bào)警的護(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)。護(hù)理過程中，更換透析液、置換液或廢液袋等簡(jiǎn)單操作可由護(hù)理小組成員完成。出現(xiàn)復(fù)雜的故障報(bào)警，護(hù)理小組成員在查看報(bào)警信息同時(shí)，立刻通知當(dāng)班護(hù)理小組長(zhǎng)排除故障。值班護(hù)理小組長(zhǎng)不能處理時(shí)，立刻通知醫(yī)師處理故障報(bào)警，避免因延遲處理導(dǎo)致的管路和濾器內(nèi)凝血而中斷治療。確有管路或?yàn)V器凝血等必須中斷治療的情況時(shí)，不需等待醫(yī)師指示，立刻停止治療，避免血栓被回輸?shù)襟w內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。定期或不定期召集CBP護(hù)理小組成員，總結(jié)CBP護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，分析原因并制定應(yīng)對(duì)策略，并告知所有的CBP護(hù)理小組成員，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

2.2 CBP 的護(hù)理

2.2.1 管路、濾器的正確安裝及預(yù)充 按操作系統(tǒng)要求逐步完成安裝管道及濾器，檢查無(wú)誤后開始預(yù)充。預(yù)充液選用肝素鹽水(生理鹽水500 ml+3125 IU肝素)，排凈濾器、管路中的空氣。預(yù)充完畢保留30min后，將管路動(dòng)脈端連接雙腔導(dǎo)管引血路，循環(huán)穩(wěn)定者啟動(dòng)血泵以40～70 ml/min的速度引血，循環(huán)不穩(wěn)定者適當(dāng)降低初始血泵速度。當(dāng)血液到達(dá)靜脈管路端立即將其連接雙腔導(dǎo)管返血路，根據(jù)患兒體重及循環(huán)狀況逐漸調(diào)整血泵至理想速度。

2.2.2 CBP運(yùn)行過程中的護(hù)理 CBP治療時(shí)大量的超濾和置換液的輸入可能造成液體及電解質(zhì)的失衡，護(hù)士每小時(shí)準(zhǔn)確記錄血液凈化專用觀察記錄單，精確記錄每小時(shí)出入液量及脫水量。運(yùn)行過程中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓力。動(dòng)脈壓降低提示血液流出不暢，靜脈壓升高提示血液回流受阻，可調(diào)整雙腔導(dǎo)管位置，調(diào)整置管肢體位置，或用生理鹽水沖洗雙腔導(dǎo)管?？缒荷咛崾緸V器血凝或?yàn)V過膜阻塞，可用生理鹽水沖洗管路或調(diào)整抗凝劑用量［3］。本組中有9例患兒在運(yùn)行過程出現(xiàn)動(dòng)脈壓、靜脈壓同時(shí)升高，其中4例患兒用生理鹽水沖洗導(dǎo)管后動(dòng)靜脈壓轉(zhuǎn)為正常，另外5例將置管肢體略外展后轉(zhuǎn)為正常。此9例患兒中有3例因神智不清、煩燥不合作、躁動(dòng)導(dǎo)致體位多變、自己扯拉管道等，造成血管通路不暢，引起壓力增高，反復(fù)多次報(bào)警，經(jīng)適當(dāng)約束四肢，或遵醫(yī)囑給予咪唑安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜劑后壓力穩(wěn)定，順利完成治療;2例患兒降低肝素用量后跨膜壓升高，提前更換濾器;其余患兒均順利完成。

2.2.3 報(bào)警的觀察與護(hù)理 報(bào)警分黃燈、紅燈報(bào)警，護(hù)士每小時(shí)觀察并記錄，黃燈報(bào)警提示儀器自檢、換袋等，血泵仍在轉(zhuǎn)動(dòng)，護(hù)士需及時(shí)更換液袋，儀器自檢狀態(tài)不需處理，機(jī)器在1～6min完成自檢;紅燈報(bào)警提示血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)，管道內(nèi)的血流停止而凝血，須迅速排除原因，以免治療停止，綠燈亮則表示儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常［4］。本組40例患兒CBP治療過程中共處理報(bào)警1160次，其中更換置換液袋或廢液袋1108次，壓力報(bào)警52次，其中6次因各種壓力報(bào)警及2次機(jī)器故障原因報(bào)警，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理外，其余報(bào)警護(hù)士均在0.5～1min解除。

2.2.4 抗凝效果的觀察與護(hù)理 凝血發(fā)生的常見原因包括血流量不足、血泵停止時(shí)間過長(zhǎng)、抗凝劑用量不足或病情不允許使用抗凝劑和患兒血液高凝狀態(tài)［5，6］。CBP治療前用肝素鹽水沖洗濾器及管道，并保留30min后再連接血液循環(huán)通路，可減少血凝塊的形成。治療過程中每2～3 h用生理鹽水沖洗管路1次，密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化，動(dòng)、靜脈壺壁，濾器內(nèi)血液顏色是否加深，濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊。若濾器內(nèi)血液顏色變暗或出現(xiàn)黑色條紋，提示濾器內(nèi)有血凝塊，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗。每小時(shí)記錄機(jī)器參數(shù)，CBP結(jié)束前先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管中的血液，再用2.5 ml含20 IU/ml肝素生理鹽水封管(血液流出端1.2 ml，血液流入端1.3 ml)，下次治療時(shí)抽出管腔內(nèi)肝素及血凝塊，維持管路通暢，防止堵管。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與護(hù)理 感染是股靜脈置管常見的并發(fā)癥，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，無(wú)論是行CBP治療前連接管路、治療中沖洗和采集標(biāo)本，還是治療后封管，一定要對(duì)管口進(jìn)行徹底消毒，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血及滲血，敷料潮濕或污染要立即更換。本組40例患兒未發(fā)生相關(guān)感染及導(dǎo)管敗血癥。

2.4 病情觀察與護(hù)理

2.4.1 心理護(hù)理 行CBP治療的患兒病情危重，他們不僅面對(duì)死亡的威脅，而且身上需要安放許多監(jiān)護(hù)儀器的導(dǎo)線或探頭，大多數(shù)還需要呼吸機(jī)輔助呼吸，各種器械以及呼吸機(jī)等對(duì)軀體的束縛，加之他們對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境的陌生和恐懼，造成患兒恐懼、煩躁不安，從而對(duì)治療不配合。因此，心理護(hù)理尤為重要。對(duì)于神志清楚有交流能力的患兒，護(hù)士會(huì)耐心講解治療的目的和注意事項(xiàng)，本組6例7歲以上神智清楚的患兒通過護(hù)士的耐心解釋、講故事、看動(dòng)畫片并例舉已治愈患兒的事例幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除他們的心理壓力，全部順利完成CBP治療。

2.4.2 做好基礎(chǔ)護(hù)理 嚴(yán)密觀察患兒病情，掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征以及患兒的SpO2、意識(shí)、瞳孔、尿量、末梢循環(huán)和電解質(zhì)生化情況。治療中如出現(xiàn)低體溫，可使用加溫管或提高室內(nèi)溫度，必要時(shí)使用升溫毯。此類患兒全身肝素化，容易導(dǎo)致出血，觀察患兒有無(wú)出血征象，如皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，穿刺處有無(wú)出血或滲血，各種引流液、大便顏色及濾器凝血的情況。各種護(hù)理操作時(shí)管路不要受壓、扭曲、折疊，保證體外循環(huán)管路的通暢使治療不受影響。

3 討論

3.1 CBP護(hù)理過程中組織管理和人員技能的重要性 護(hù)士在保證順利完成CBP治療中起著主導(dǎo)作用。由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、技術(shù)熟練的護(hù)士組成的CBP護(hù)理小組是順利完成CBP治療的重要保證［7］。研究顯示，對(duì)護(hù)理人員能力的培養(yǎng)可以影響CBP的順利實(shí)施［3］，組織實(shí)施CBP教育項(xiàng)目、對(duì)護(hù)士能力的評(píng)估對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用［8］。培訓(xùn)方式可采用講座、看錄像和現(xiàn)場(chǎng)示教相結(jié)合，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括:管路的連接、預(yù)充，按機(jī)器提示方法進(jìn)行檢驗(yàn)，調(diào)節(jié)機(jī)器參數(shù)、開始和終止治療及報(bào)警的處置。培養(yǎng)護(hù)士的基本能力至關(guān)重要，但通過定期或不定期的總結(jié)CBP護(hù)理過程中的問題，查明原因，制定改進(jìn)措施，對(duì)提高護(hù)士解決實(shí)際問題的能力更為重要。

3.2 影響濾器壽命的主要因素及其護(hù)理方法 CBP準(zhǔn)備階段的肝素使用量、導(dǎo)管通路的選擇、血流速度、各種報(bào)警的處理、置換液的管理、人員的培訓(xùn)和教育是影響濾器使用壽命的主要因素［3，8］。護(hù)士應(yīng)認(rèn)識(shí)到壓力異常的重要性，異常的壓力報(bào)警往往提示血流通路或?yàn)V器阻力增高。血流通路阻力增高往往與患兒體位變化引起的導(dǎo)管位置變化或管路打折有關(guān)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警后盡快幫助患兒調(diào)整體位以保持血流阻力正常，是避免因血流速度過低導(dǎo)致管路或?yàn)V器凝血的關(guān)鍵［9］。血液不流動(dòng)3～5min或更短的時(shí)間內(nèi)，細(xì)胞和血漿即分離，引起血液凝固，不能恢復(fù)。跨膜壓增高提示濾器凝血，多由抗凝不足所致，因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗凝效果是護(hù)理過程中的重要觀察指標(biāo)。本組患兒CBP治療過程中共處理各種報(bào)警1160次，每次約0.5～1min處理完畢，壓力恢復(fù)正常，機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。濾器平均使用壽命達(dá)43 h，高于Baldwin等報(bào)道的(19.62±16.32)h［9］。提示這些護(hù)理措施能夠明顯延長(zhǎng)濾器使用壽命，保證了CBP治療的順利進(jìn)行。

通過對(duì)40例患兒的護(hù)理，我們體會(huì)到，CBP治療時(shí)嚴(yán)密觀察和護(hù)理是成功的重要保證。通過培訓(xùn)使護(hù)士熟練掌握CBP專業(yè)技能，組成護(hù)理小組，定期或不定期總結(jié)問題并提出改進(jìn)措施，及時(shí)處理各種報(bào)警特別是壓力報(bào)警，監(jiān)測(cè)抗凝效果是提高CBP護(hù)理質(zhì)量，保證CBP順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

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