梗阻性直腸癌分階段處理方式探討

李春山,劉秦鵬,苑文明

(招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院普外科,山東 招遠(yuǎn) 265400）

梗阻性直腸癌分階段處理方式探討

李春山,劉秦鵬,苑文明

(招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院普外科,山東 招遠(yuǎn) 265400）

腫瘤；直腸癌/治療；梗阻性/病因?qū)W；直腸癌/并發(fā)癥

直腸癌是消化道常見腫瘤，近年來發(fā)病率和死亡率呈上升的趨勢，并年齡較西方國家趨向年輕化，據(jù)上海一大宗病例調(diào)查，發(fā)病率每年增加3.2%～4%。直腸癌有10%～23%的患者表現(xiàn)為完全性或不完全性梗阻。本院2007～2011年，我們在損傷控制性外科（DCS）理論的指導(dǎo)下，對16例梗阻性直腸癌采取了分階段、分步驟的處理方式，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 直腸癌并腸梗阻患者16例，住院時均有明顯的腸梗阻表現(xiàn)，其中5例直接以腸梗阻住院。男10例女6例。年齡最小者34歲，最長者86歲。術(shù)后病理證實，腺癌14例，黏液癌2例。所有患者均有低蛋白血癥和不同程度的水電平衡失調(diào)，尤以34歲患者更為明顯。合并糖尿病8例、高血壓12例、腦血栓1例，慢性腎功能不全者1例、冠心病者13例。血色素少于10g/L者13例。

1.2 儀器與設(shè)備 腸梗阻減壓器該儀器是我院自行設(shè)計制造，由硅膠沖洗管、氣囊注氣管及沖洗管和氣囊注氣管開關(guān)組成。沖洗管直徑分別為9mm、12mm和 15mm，長度分別為 150mm、200mm、250mm。距頂端40mm處為36mL的氣囊。氣囊上方的沖洗管剪有5mm的4個側(cè)孔，頂端為一個6mm～12mm的頂孔。沖洗管內(nèi)附有一氣囊注氣管。

1.3 處理的方法

1.3.1 腸梗阻減壓器的應(yīng)用 經(jīng)指診或結(jié)腸鏡測量距肛門的距離及梗阻的程度，選擇不同型號的減壓器。經(jīng)肛門插入減壓器，當(dāng)氣囊通過狹窄部并經(jīng)介入科造影證實無誤后，即向氣囊內(nèi)注入鹽水30～36mL，便可開始沖洗。開始量不宜過多，以100～200mL為宜，等3～5min后即可負(fù)壓吸出。15～20min一次，沖洗量可漸增到500mL，直至沖洗液澄清為止?；颊咦≡杭磻?yīng)行胃腸減壓。并根據(jù)患者體重情況，以（0.25～0.4）mg/h持續(xù)泵入生長抑素和奧美拉唑40mg，每日二次靜推，直至手術(shù)。

1.3.2 術(shù)前營養(yǎng)支持 住院后經(jīng)上述處理的同時，開始著手糾正患者水電紊亂、低蛋白血癥并進(jìn)行營養(yǎng)支持。其營養(yǎng)支持熱量供應(yīng)從低量（25～30kJ/(kg·d）到高量漸增加，腸外營養(yǎng)以3L袋經(jīng)靜脈輸入最好，至患者梗阻緩解、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，即可實施下一步處理。

1.4 確定性手術(shù) 當(dāng)患者全身情況明顯改善、梗阻解除（多在1周左右），可行直腸癌根治術(shù)（Miles或Dixon）。

2 結(jié)果

患者15例，經(jīng)7～10d治療后，其營養(yǎng)狀況明顯改善，梗阻癥狀明顯緩解，腹透無液氣平，并水電紊亂得到糾正，而行確定性手術(shù)（Miles6例、Dixon9例）。術(shù)后有1例切口感染，1例吻合口瘺，經(jīng)治療痊愈出院。1例經(jīng)上述方法處理，癥狀不緩解而急需手術(shù)。

3 討論

大腸癌是消化道常見腫瘤，并極易發(fā)生梗阻發(fā)生梗阻后有以下特點：1）病情多已較晚，Dukes：C、D期；個別患者有肝轉(zhuǎn)移。2）老年人居多，合并癥多，術(shù)后恢復(fù)困難。3）體質(zhì)差，營養(yǎng)狀況不好，均有不同程度低蛋白血癥，水電失衡，急癥手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，不易行確定性手術(shù)。由此我們在DCS理論的指導(dǎo)下，采取分階段、分步驟處理梗阻性直腸癌。

黎介壽認(rèn)為損傷控制應(yīng)為控制手術(shù)本身的損傷，而不是控制病變損傷而言。其主張在處理緊急、復(fù)雜外科問題時，應(yīng)權(quán)衡輕重緩急。主動采取分階段、分步驟的治療措施，降低手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存率。

基于以上理論，我院針對梗阻性直腸癌設(shè)定了以下治療路徑：1）及時應(yīng)用腸梗阻減壓器，解除腸道梗阻。2）持續(xù)胃腸管引流。合理的應(yīng)用藥物，抑制消化液的分泌。3）充分的營養(yǎng)支持和糾正患者的水電平衡失調(diào)、低蛋白血癥。4）確定性手術(shù)。

通過以上方式變急癥手術(shù)為亞急癥手術(shù)，避免了患者在全身情況較差的時候再遭手術(shù)的重創(chuàng)，提高了患者的耐受力和一期確定性手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

大量消化液在腸腔內(nèi)積聚，將加劇腸壁水腫和腸管擴張，加重內(nèi)環(huán)境的紊亂，使腸功能恢復(fù)受到影響。腸梗阻減壓器能使下端梗阻得以緩解，減輕腸管水腫和擴張，使原來積聚于腸腔內(nèi)的內(nèi)容物得以排除。

動物實驗和臨床研究顯示：生長抑素可減少胃腸道消化液分泌，減少梗阻近端腸腔內(nèi)消化液的淤積，從而減輕腸管的擴張，有利于腸壁水腫的消退。在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上使用生長抑素和奧美拉唑，可使消化液分泌量減少93%～97%，因此該二藥聯(lián)合應(yīng)用是腸梗阻非手術(shù)治療期間的重要措施。

水電平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良在本組患者中都不同存在。糾正患者水電平衡失調(diào)，使其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，患者能最大程度的耐受手術(shù)，為手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境。機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維護(hù)生命活動的重要保證。本組患者在術(shù)前予以合理的營養(yǎng)支持，使其營養(yǎng)狀況得到改善，為行確定性手術(shù)打下良好基礎(chǔ)，并使其順利度過圍手術(shù)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了住院時間。

確定性手術(shù)的治療。本組16例患者，15例經(jīng)過該路徑處理，均順利度過手術(shù)，并行根治性手術(shù)。DCS為急癥外科的一種理念，以最少的創(chuàng)傷，達(dá)到最好的效果，為二期行確定性手術(shù)創(chuàng)造了機會，減少患者痛苦和死亡率，加速患者的康復(fù)，與目前大力提倡的快速康復(fù)外科達(dá)到有機的統(tǒng)一，結(jié)合本組患者我們覺得該路徑有應(yīng)用的可行性。

[1]黎介壽.腹部損傷控制手術(shù)[J].中國應(yīng)用外科雜志,2006,28（8）:561-562.

[2]戴睿武，田伏洲，何發(fā)群.損傷控制剖腹術(shù)治療嚴(yán)重胰腺損傷19例[J].中華創(chuàng)傷雜志 ,2006,22（5）:327-330.

[3]李寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的手術(shù)治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(9）:689-691.

R735.3+7;R574.2

A

1008-4118（2012）03-0039-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.24

2012-08-05