微創(chuàng)手術(shù)治療外傷性亞急性顱內(nèi)血腫伴劇烈頭痛的效果觀察

林 寬，謝才蘭，盧家璋

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528415）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

微創(chuàng)手術(shù)治療外傷性亞急性顱內(nèi)血腫伴劇烈頭痛的效果觀察

林 寬，謝才蘭，盧家璋

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528415）

目的 探討微創(chuàng)手術(shù)治療外傷性亞急性顱內(nèi)血腫減輕頭痛的效果。方法 對(duì)39例血腫量在8～30ml，GCS評(píng)分14～15分的外傷性亞急性顱內(nèi)血腫患者應(yīng)用顱骨鉆孔顱內(nèi)血腫清除、置管引流術(shù)及YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)碎吸引流針錐顱引流術(shù)治療，觀察效果。結(jié)果 所有患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后，次日即感覺(jué)劇烈頭痛減輕，可以正常進(jìn)食睡眠；無(wú)需繼續(xù)服止痛藥者37例，其余2例于3～7d內(nèi)停用止痛藥；無(wú)死亡病例。出院后患者門診隨診復(fù)查2～3個(gè)月，基本無(wú)頭痛或僅有輕微頭暈。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療亞急性顱內(nèi)血腫能迅速有效減輕患者頭痛，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少患者痛苦。

顱腦損傷；顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)手術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

我院自2005年1月至2011年5月，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療39例顱內(nèi)小血腫伴明顯頭痛癥狀患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，男34例，女5例，年齡最小3歲，最大72歲，平均33.1歲。全部病例均有明確頭部外傷史。

1.2 癥狀與體征 患者神志清醒或嗜睡，GCS評(píng)分14～15分，有強(qiáng)烈頭痛，或伴有躁動(dòng)。給予脫水治療及使用止痛藥，頭痛癥狀仍持續(xù)存在。

1.3 CT檢查結(jié)果 硬腦膜外血腫量14～30ml 29例；6例腦挫裂傷伴腦內(nèi)局限性小血腫多位于腦葉較淺處，并有局部水腫形成或伴有顱底腦池間隙變窄，血腫量12～20ml；4例硬腦膜下血腫，血腫量8～10ml。

1.4 治療 根據(jù)CT片對(duì)血腫進(jìn)行定位，并選擇鉆顱切口位置。根據(jù)血腫性質(zhì)、分布擬定引流方案。本組患者有3例腦內(nèi)血腫采用YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)碎吸引流針錐顱引流術(shù)治療，其余36例均采用顱骨鉆孔顱內(nèi)血腫清除、置管引流術(shù)。選擇局部麻醉或全身麻醉。對(duì)于硬膜外血腫，一般鉆孔后將顱骨孔附近的血腫吸除部分即可。如果血腫范圍較大，可以將骨孔稍微咬開(kāi)，形成橢圓形以便于吸除血腫并置入引流管。確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)出血后，置引流管縫合切口，血腫腔內(nèi)填充尿激酶，4h后開(kāi)放引流。硬腦膜深面的血腫，包括硬膜下及腦內(nèi)血腫，用尖刀切開(kāi)硬腦膜。硬膜下血腫鉆顱后切開(kāi)硬腦膜，液態(tài)血腫可以自行流出，而部分凝固的血腫不必強(qiáng)行清除，可以置引流管縫合切口后注入尿激酶，待血腫融解自行排出。腦挫裂傷伴血腫者，切開(kāi)腦膜后，液化的血腫及壞死腦組織可以經(jīng)切口排出。是否使用尿激酶，需根據(jù)血腫殘余量確定，除了出現(xiàn)活動(dòng)出血，一般不必?cái)U(kuò)大顱骨鉆孔。殘余血腫可以經(jīng)引流管后期排空，引流管一般放置3～4d后拔除。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后，次日即感覺(jué)劇烈頭痛減輕，可以正常進(jìn)食睡眠。不需繼續(xù)服止痛藥37例，其余2例于3～7d內(nèi)停用止痛藥。無(wú)死亡病例。出院后患者門診隨診復(fù)查2～3個(gè)月，基本無(wú)頭痛或僅有輕微頭暈。

3 討論

3.1 選擇手術(shù)治療的可能性 頭部受傷、神志清醒，CT檢查確診的亞急性顱內(nèi)血腫，血腫量較小，不致引起嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝，但患者頭痛劇烈成為一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，幕上血腫大于20～30ml者就產(chǎn)生癥狀；幕下由于后顱窩容積小，可代償空間亦小，10ml的血腫就需要手術(shù)處理[1]。近年來(lái)有不少作者認(rèn)為對(duì)顱內(nèi)血腫患者非手術(shù)療法可以有較佳的神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。手術(shù)治療對(duì)挽救嚴(yán)重顱腦損傷、顱內(nèi)大血腫患者生命的作用不容置疑。傳統(tǒng)顱內(nèi)血腫手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)骨瓣開(kāi)顱，主張骨窗要足夠大，雖然方便清除顱內(nèi)血腫，也有利于減壓，但是手術(shù)中擴(kuò)大的腦組織損傷、術(shù)后顱腔完整性破壞致腦組織膨出移位嵌頓，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腦功能喪失。腦外傷手術(shù)致殘程度增加以及手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)成為人們顧慮的焦點(diǎn)?；谏鲜隼碛桑鞘中g(shù)是多數(shù)醫(yī)生對(duì)亞急性顱內(nèi)血腫的優(yōu)先選擇。

亞急性顱內(nèi)血腫患者常有不同程度的頭痛，部分傷者甚至頭痛劇烈。對(duì)于顱內(nèi)血腫雖然不大、患者生命體征相對(duì)較好、神志清醒，但頭痛劇烈而經(jīng)非手術(shù)治療效果較差的病例，讓血腫自然吸收痊愈，患者顯然要經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的痛苦而艱難的時(shí)間。目前CT檢查在顱腦損傷、顱內(nèi)血腫患者病情的動(dòng)態(tài)觀察上應(yīng)用廣泛，為我們直觀地顯示了顱內(nèi)血腫的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。有學(xué)者在非手術(shù)治療顱內(nèi)血腫吸收研究中觀察到：硬腦膜外和硬腦膜下血腫21d時(shí)的血腫消失率均不到50%，分別為36.2%和41.8%，而腦內(nèi)血腫則吸收較快，達(dá)89.5%[3]。在此期間，部分傷者需承受劇烈的頭痛。大多數(shù)傷者經(jīng)過(guò)一般的治療措施，頭痛得以緩解，但是，其中一部分患者可能因頭痛劇烈，使用脫水、止痛藥治療仍得不到緩解，并且血腫液化吸收時(shí)間漫長(zhǎng)導(dǎo)致睡眠、進(jìn)食受到極大的影響；另外，較長(zhǎng)時(shí)間使用脫水劑、進(jìn)食量不足等可能引起水電解質(zhì)代謝紊亂。

手術(shù)清除血腫不僅可以減輕占位效應(yīng)及缺血，減輕傷者的頭痛癥狀，而且可以清除造成腦繼發(fā)性損害的毒性物質(zhì)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)損傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單，顱腔完整性基本不受破壞，術(shù)后無(wú)明顯腦組織移位；可以迅速清除血腫以及附近的壞死腦組織，使殘留腦組織獲得更大的保護(hù)，頭痛癥狀可以迅速得到緩解。本組病例通過(guò)手術(shù)治療獲得良好效果，同時(shí)未出現(xiàn)病情加重及手術(shù)并發(fā)癥。張純偉等[4]在一組病例中行脫水治療頭痛癥狀無(wú)緩解，后改行微創(chuàng)手術(shù)，效果立竿見(jiàn)影，與筆者觀點(diǎn)一致。有報(bào)道稱，亞急性顱內(nèi)血腫鉆孔及開(kāi)顱兩組患者在血腫清除率方面無(wú)明顯差異，但在預(yù)后、并發(fā)癥、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用方面鉆孔組均優(yōu)于開(kāi)顱組[5]。陳治強(qiáng)等[6]也認(rèn)為：微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)應(yīng)用于外傷性顱內(nèi)血腫，只要手術(shù)指征掌握得當(dāng)，熟悉微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)的原理和顱腦解剖關(guān)系，就可達(dá)到較好的療效，且并發(fā)癥少，所需醫(yī)療費(fèi)用少。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證選擇 確診為亞急性顱內(nèi)血腫的病例，經(jīng)一般脫水、止痛等處理可以明顯緩解頭痛；不影響飲食、睡眠者，可以保守治療。以下幾種情況適合選擇微創(chuàng)手術(shù)治療：頭痛劇烈，經(jīng)脫水、止痛等對(duì)癥治療不能緩解癥狀者；CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫局限，處于顱內(nèi)較淺位置者；因頭痛迫切要求迅速緩解癥狀，經(jīng)說(shuō)明手術(shù)利弊愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)者。

總之，外傷性亞急性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、損傷小，基本不會(huì)增加傷者腦功能損害，可以較快緩解頭痛癥狀，利于患者早日康復(fù)。對(duì)亞急性顱內(nèi)血腫，可以根據(jù)患者癥狀、血腫特點(diǎn)以及患者的意愿，積極采取微創(chuàng)手術(shù)措施治療，以期獲得更佳的康復(fù)效果。

[1]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:151.

[2]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:237.

[3]曹彥榮.非手術(shù)治療顱內(nèi)血腫吸收的研究分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2006,27（5）:417.

[4]張純偉,劉華明,劉旭芬,等.微創(chuàng)置引流治療外傷性顱內(nèi)血腫的臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16（3）:182-183.

[5]戴成國(guó).鉆孔引流加尿激酶溶解治療亞急性期顱內(nèi)血腫[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(10):466-467.

[6]陳治強(qiáng),董 偉,樊 洪.微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)在外傷性顱腦血腫的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34（11）:1703-1704.

Effect of minimally invasive surgery in the treatment of subacute traumatic intracranial hematoma with intense headache.

LIN Kuan,XIE Cai-lan,LU Jia-zhang.Department of Neurosurgery,Chen Xinghai HospitalAffiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the headache alleviation effect of minimally invasive surgery in the treatment of subacute traumatic intracranial hematoma.Methods Thirty-nine patients of subacute traumatic intracranial hematoma,with hematoma volume of 8～30ml and GCS score of 14～15,were treated by sphenotresia(to remove intracranial hematoma),catheter drainage and drilling skull drainage with YL-1type minimally invasive intracranial aspiration needle.The clinical efficacy was observed.Results After minimally invasive surgery,all the patients were found with relieved headache the next day,taking food and sleep as usual.Thirty-seven patients had no need to take painkillers,and the rest 2patients stopped using painkillers within 3～7days.No case of death was found.The patients were followed up and checked at clinic 2～3months after discharge.They were found to have almost no headache or just mild dizziness.Conclusion Treating subacute intracranial hematoma with minimally invasive surgery could rapidly and effectively relieve the patient’s headache,stimulate neurology recovery,shorten the hospitalization time,and alleviate patients’pain.

Craniocerebral injury;Intracranial hematoma;Minimally invasive surgery;Body section radiography;X ray computer

R651.1

A

1003—6350（2012）16—072—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.030

林 寬(1959—)，男，海南省三亞市人，副主任醫(yī)師，本科。E-mail：lintiankuan@sohu.com

2012-05-10）