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    低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病伴抑郁的優(yōu)化聯(lián)合方案研究

    2012-12-09 01:08:04奉俊敏李少明
    海南醫(yī)學 2012年16期
    關(guān)鍵詞:舍曲林抗抑郁帕金森病

    奉俊敏,李少明,郭 偉,邵 明

    (廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州 510120)

    ·臨床研究·

    低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病伴抑郁的優(yōu)化聯(lián)合方案研究

    奉俊敏,李少明,郭 偉,邵 明*

    (廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州 510120)

    目的 初步探索低頻重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)單用及聯(lián)用的臨床療效,為帕金森病(PD)伴抑郁的優(yōu)化方案選擇提供臨床數(shù)據(jù)。方法 選擇60例PD伴抑障礙患者,隨機分為舍曲林組(假性rTMS+抗抑郁劑舍曲林)20例,rTMS組(低頻rTMS+抗抑郁安慰劑)20例,聯(lián)合組(低頻rTMS+抗抑郁劑舍曲林)20例,分別于第1、2、3、4周末評價其療效,進行17項漢密爾頓抑郁量表(HAM-D)評分、統(tǒng)一PD評分量表第Ⅱ部分(UPDRSⅡ)的日常生活活動能力總評分和第Ⅲ部分(UPDRSⅢ)的運動檢查總評分,觀察各量表評分相對基線值變化情況并進行組間比較。結(jié)果 三組患者各時間點HAM-D總分均值與基線值相比均有下降,第2周末、第3周末、第4周末差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。rTMS組與舍曲林組之間各時間點HAM-D量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.731);而第2、3、4周末聯(lián)合組與rTMS組及舍曲林組之間HAM-D量表評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),聯(lián)合組的HAM-D總分均值低于rTMS組及舍曲林組。rTMS組、聯(lián)合組患者的各時間點UPDRSⅡ評分及UPDRSⅢ評分均值與基線值相比均下降,第3、4周時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而舍曲林組無明顯改變;第3、4周聯(lián)合組的UPDRSⅡ評分及UPDRSⅢ評分均值均比rTMS組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 低頻rTMS具有同時改善PD伴抑郁的運動癥狀及抑郁癥狀的雙重作用,且安全性良好。對于輕-中度的PD伴抑郁患者,在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上建議首選聯(lián)合rTMS治療,對于重度的PD伴抑郁患者,建議采用rTMS聯(lián)合SSRI類制劑。

    帕金森病(PD)伴抑郁;低頻重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS);選擇性5-H再攝取抑制劑(SSRI);優(yōu)化聯(lián)合方案

    帕金森病(PD)是神經(jīng)科常見及多發(fā)的慢性變性疾病,其以靜止性震顫、肌僵直、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙等運動癥狀為主要特征,而非運動癥狀也一直伴隨著帕金森病程的始末,嚴重困擾著PD患者,降低患者生活質(zhì)量,影響預后。抑郁是PD患者最常見的非運動癥狀之一,目前PD伴抑郁的治療主要為:治療原發(fā)病,予抗抑郁藥物、心理疏導,但治療效果有限。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療在神經(jīng)科學領(lǐng)域中的應用已日益受到矚目,其不僅可改善PD的運動癥狀,還對抑郁癥有確切的治療作用。國內(nèi)外經(jīng)顱磁刺激(TMS)治療PD、抑郁癥的研究較多,但治療PD伴抑郁的報道還較少,主要是高頻rTMS治療的嘗試[1],而低頻rTMS治療PD伴抑郁的療效、與抗抑郁藥物之間有無優(yōu)化聯(lián)合方案,目前未見報道。本研究將初步探索低頻rTMS、選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI)單用及聯(lián)用的臨床療效,為PD伴抑郁的優(yōu)化方案選擇提供臨床數(shù)據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 所有PD患者均來自本院2011年1月至2012年2月神經(jīng)科門診和住院的患者。入選標準[1]:①符合PD伴抑障礙的診斷;②Zung抑郁自評量表(SDS)評定≥35分,漢密爾頓抑郁量表(HAM-D)總分≥13分;③經(jīng)左旋多巴或聯(lián)合應用其他的抗PD藥物(不加任何抗抑郁藥物)治療抑郁癥狀沒有改善;④近半年未使用抗抑郁藥物治療;⑤改良的Hoehn-Yahr等級評分為1.5~4分;⑥知情同意。排除標準:①帕金森綜合征(包括外傷性、腫瘤性、藥源性、中毒性、血管性及腦積水等)及帕金森疊加綜合征;②精神活性物質(zhì)和非成癮物所致抑郁;③顱內(nèi)置有金屬異物、帶有心臟起搏器、有耳蝸植入物者;④系統(tǒng)性疾病失代償期患者。共60例患者符合上述入選標準納入本研究,其中男性32例,女性28例,平均年齡(59.53±7.8)歲,平均病程(4.2±5.2)年,平均Hohen-Yahr得分為(2.3±2.14)分,未服藥的“關(guān)期”統(tǒng)一帕金森病評分量表中(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS)運動分量表平均評分(38.31±11.5)分。服用藥物情況:服用復方多巴42例、多巴胺受體激動劑31例、安坦10例、金剛烷胺35例。

    1.2 研究方法 60例PD伴抑障礙患者隨機分為舍曲林組(假性rTMS+抗抑郁劑舍曲林)20例,rTMS組(低頻rTMS+抗抑郁安慰劑)20例,聯(lián)合組(低頻rTMS+抗抑郁劑舍曲林)20例。三組患者均維持原有抗PD藥物方案,舍曲林組服用經(jīng)典抗抑郁藥舍曲林50mg/d,同時予以假性rTMS刺激治療,1次/d,共4周;rTMS組予以1Hz低頻rTMS刺激治療,1次/d,同時予以服用與舍曲林同顏色、形狀的抗抑郁安慰劑,1粒/d,共4周;聯(lián)合組予以1Hz低頻rTMS刺激治療,1次/d,同時加服用抗抑郁藥舍曲林50mg/d,共4周。

    低頻rTMS刺激治療方法:首先定位患者右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(DLPFC)標記點:能引起左側(cè)手肌肉收縮的單脈沖TMS的頭皮刺激點前5cm處,線圈中心垂直放置在標記點上方。磁場強度為80%靜息閾值,刺激頻率1Hz,每序列20次脈沖,每天80個序列,序列間隔10s,1次/d,共4周。

    假性rTMS刺激治療方法:將線圈的邊緣置于右側(cè)DLPFC標記點,線圈直立,柄朝后。假刺激組的刺激參數(shù)、時間和療程同低頻rTMS刺激治療組。

    1.3 療效評價 由兩名接受相應專業(yè)培訓的專業(yè)人員負責評估。分別于入選時、第1、2、3、4周末進行17項漢密爾頓抑郁量表(HAM-D)評分、統(tǒng)一PD評分量表第Ⅱ部分(UPDRSⅡ)的日常生活活動能力總評分和第Ⅲ部分(UPDRSⅢ)的運動檢查總評分,以入選時評分為基線值,比較各時間點評分變化情況;安全性及耐受性評估包括記錄不良反應及生命體征,常規(guī)的實驗室檢查,評估前12h內(nèi)暫停服抗PD藥物。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料數(shù)值用均數(shù)±標準差(x-±s)表示,計數(shù)資料用χ2檢驗,計量資料用t檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 三組PD患者的基本資料比較 三組患者的年齡、性別、PD嚴重程度、抑郁嚴重程度、各量表基線評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    表1 各組患者基本資料比較(±s)

    表1 各組患者基本資料比較(±s)

    基本資料年齡(歲)男/女(例)H-Y分級(中位數(shù))HAM-D總分(分)UPDRSⅡ評分(分)UPDRSⅢ評分(分)舍曲林組(n=20)58.01±5.610/102.122.05±5.4614.01±4.5124.61±3.84rTMS組(n=20)59.31±7.311/92.521.61±4.7313.98±5.0324.32±4.51聯(lián)合組(n=20)60.80±6.811/92.322.01±6.0114.11±5.7124.52±4.83

    2.2 三組PD患者HAM-D量表評分的變化 同一組內(nèi)比較:三組患者的各時間點HAM-D總分均值與基線值相比均有下降,第2、3、4周末差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);表明rTMS、舍曲林及rTMS+舍曲林均可改善PD伴抑郁患者的抑郁癥狀,且隨著觀察時間的延長,這種改善程度在逐漸增加。同一時間點比較:rTMS組與舍曲林組之間各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.731);說明rTMS和舍曲林具有相似的抗抑郁作用。而第2、3、4周末聯(lián)合組與rTMS組、舍曲林組之間分別比較差異均有統(tǒng)計學意義,聯(lián)合組的HAM-D總分均值低于rTMS組及舍曲林組。說明第2周后,rTMS+舍曲聯(lián)合治療抗抑郁作用開始優(yōu)于rTMS、舍曲林治療,見表2。

    表2 三組PD患者HAM-D量表評分的變化(±s,分)

    表2 三組PD患者HAM-D量表評分的變化(±s,分)

    注:與同一組0周比較,*P<0.05;與同一時間rTMS組比較,☆P<0.05;與同一時間舍曲林組比較,#P<0.05。

    組別第4周末0周 第1周末 第2周末 第3周末舍曲林組rTMS組聯(lián)合組15.83±5.93*15.37±4.578*14.03±5.64*☆#22.05±5.4621.61±4.7322.01±6.0121.31±4.8220.82±5.3621.33±5.8419.24±5.78*19.35±6.71*17.81±5.90*☆#17.47±6.32*17.36±5.13*16.05±6.02*☆#

    2.3 三組PD患者UPDRSⅡ評分的變化 組內(nèi)比較:rTMS組、聯(lián)合組患者各時間點UPDRSⅡ評分均值與基線值相比均下降,第3、4周末差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而舍曲林組無明顯改變,表明與舍曲林相比,rTMS、rTMS+舍曲林可改善PD患者日常生活活動能力。同一時間點組間比較:第3、4周聯(lián)合組的UPDRSⅡ評分均比rTMS組低,第3、4周未差異有統(tǒng)計學意義,顯示第3周后,rTMS+舍曲林聯(lián)合治療改善PD患者日常生活活動能力開始優(yōu)于rTMS治療,見表3。

    表3 三組PD患者UPDRSⅡ評分的變化(±s,分)

    表3 三組PD患者UPDRSⅡ評分的變化(±s,分)

    注:與同一組0周比較,*P<0.05;與同一時間rTMS組比較,@P<0.05。

    組別第4周末0周 第1周末 第2周末 第3周末舍曲林組rTMS組聯(lián)合組13.95±5.8111.92±4.81*11.13±5.53*@14.01±4.5113.98±5.0314.11±5.7113.96±5.3613.82±4.6513.93±4.6814.02±5.6213.21±5.7413.23±4.9213.98±6.1412.85±5.87*12.02±5.13*@

    2.4 三組PD患者UPDRSⅢ評分的變化 組內(nèi)比較:rTMS組、聯(lián)合組患者各時間點UPDRSⅢ評分均值與基線值相比均下降,第3、4周時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而舍曲林組無明顯改變,表明與舍曲林相比,rTMS、rTMS+舍曲林可改善PD患者運動癥狀。同一時間點組間比較:第2、3、4周聯(lián)合組的UPDRSⅢ評分均比rTMS組低,第3、4周未差異有統(tǒng)計學意義,顯示第3周后,rTMS+舍曲聯(lián)合治療改善PD患者運動癥狀開始優(yōu)于rTMS治療,見表4。

    表4三組PD患者UPDRSⅢ評分的變化(±s,分)

    表4三組PD患者UPDRSⅢ評分的變化(±s,分)

    注:與同一組0周比較,*P<0.05;與同一時間rTMS組比較,@P<0.05。

    組別0周 第1周末 第2周末 第3周末 第4周末舍曲林組rTMS組聯(lián)合組24.61±3.8424.32±4.5124.52±4.8324.23±5.3724.06±5.9324.13±5.5724.14±4.8323.91±6.7223.82±4.6724.11±5.6422.45±5.68*21.16±6.03*@24.09±4.3921.34±4.78*20.13±5.81*@

    2.5 安全性及耐受性 三組患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴重的不良事件,無癲癇發(fā)作、聽力損害等。2例患者初次rTMS治療時,出現(xiàn)一過性頭痛,但程度不劇烈,能耐受繼續(xù)治療,沒有因嚴重不良反應發(fā)生而退出試驗的患者。

    3 討論

    抑郁是PD患者最常見的非運動癥狀之一,40%~45%的PD患者伴有抑郁,伴有抑郁的PD患者較不伴抑郁的PD患者表現(xiàn)出更嚴重的神經(jīng)癥狀及認知功能下降。在疾病早期和進展期有兩個抑郁伴發(fā)高峰,是產(chǎn)生癡呆和導致運動功能惡化、睡眠障礙、日常生活能力和生活質(zhì)量下降的主要危險因素。Bagetta等[2]認為,PD合并抑郁存在多種致病機制:社會心理學因素機制以及生物化學、神經(jīng)病理學改變機制。PD的患者出現(xiàn)軀體的運動障礙后,生活、工作及社會形象頗受影響,易使患者產(chǎn)生沮喪、自悲、哀怨的抑郁癥狀;PD合并抑郁患者的額葉皮質(zhì)功能逐漸出現(xiàn)退變,推測可能與額葉皮質(zhì)多巴胺能神經(jīng)沖動傳入減少有關(guān)。Calabresi等[3]認為多巴胺能通路的異常與PD患者的抑郁發(fā)生密切相關(guān),不僅是從中腦腹側(cè)被蓋區(qū)到額葉和額前皮質(zhì)的多巴胺能傳導通路的破壞可導致PD患者發(fā)生抑郁,而且,中腦黑質(zhì)和腹側(cè)頂蓋區(qū)多巴胺的減少還可能通過影響去甲腎上腺素(NE)和5-HT活動,進一步加重抑郁癥狀。

    近年來人們發(fā)現(xiàn):rTMS對于PD伴抑郁的患者亦有較好療效,其機制可能與rTMS可使腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)應激性升高的程度降低有關(guān),而這些改變與抗抑郁藥引起的效果類似。rTMS通過影響神經(jīng)元興奮性,改變DA、5-HT、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、谷氨酸等多種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,這可能是rTMS治療抑郁等情感障礙疾病的機制之一[4]。研究證實,低頻率rTMS可抑制局部神經(jīng)元活動使皮質(zhì)的興奮性下降,高頻率rTMS可易化局部神經(jīng)元活動,使皮質(zhì)的興奮性增加。抑郁癥患者存在雙側(cè)前額背外側(cè)皮質(zhì)(DLPFC)間的功能紊亂,左側(cè)DLPFC活動降低而右側(cè)DLPFC的功能活動相對亢進,Paus等[5]觀察到:采用低頻率rTMS刺激右側(cè)DLPFC或高頻率rTMS刺激左側(cè)DLPFC可以治療抑郁。Dias等[6]研究也發(fā)現(xiàn):用15Hz高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC,能改善PD患者情緒。

    本試驗結(jié)果表明,低頻rTMS對抑郁癥狀也有良好的治療作用。常見的rTMS副反應的報道有頭痛、頭部不適、純音聽力障礙、耳鳴,尤其是rTMS可引起患者癲癇發(fā)作,與強度及頻率相關(guān)。本試驗采用低頻rTMS,臨床的治療效果確切,未見誘發(fā)癲癇發(fā)作事件,頭痛的不良反應也較輕,患者的耐受性更好、更安全,故低頻rTMS治療方案更值得推廣。

    目前PD伴抑郁的治療方法有限,臨床上應用最廣泛的方法為:在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用抑郁藥物,并聯(lián)合心理疏導。其中抗抑郁劑中最常用的是選擇性5-H再攝取抑制劑(SSRI)。雖然本試驗數(shù)據(jù)顯示SSRI類制劑舍曲林可以改善帕金森病伴發(fā)的抑郁癥狀,但不能改善帕金森病患者的日常生活能力及運動癥狀;而且,某些SSRI類制劑:帕羅西汀片、氟西汀等還具有加重錐體外系癥狀,導致震顫加重的藥物副作用;加上SSRI類制劑本身可引起惡心、嘔吐、食欲下降的消化道副反應,臨床中大大降低了患者的治療依從性,影響了PD伴抑郁治療策略的療效。

    本試驗發(fā)現(xiàn):rTMS組與舍曲林組之間各時間點HAM-D總分均值比較差異無統(tǒng)計學意義,說明rTMS和舍曲林具有相似的抗抑郁作用;rTMS組的各時間點UPDRSⅡ評分及UPDRSⅢ評分均值與基線值相比均下降,第3、4周時差異有統(tǒng)計學意義,表明rTMS可改善PD患者日常生活活動能力及運動癥狀。本試驗證實:rTMS具有同時改善PD伴抑郁的運動癥狀及抑郁癥狀的雙重作用。

    聯(lián)合組(rTMS+舍曲林)患者的各時間點HAM-D總分均值、UPDRSⅡ評分及UPDRSⅢ評分均值與基線值相比均下降,且隨著觀察時間的延長,這種改善程度在逐漸增加。第2周后,rTMS+舍曲林聯(lián)合治療抗抑郁作用開始優(yōu)于rTMS、舍曲林單用治療;第3周后,rTMS+舍曲聯(lián)合治療改善PD患者日常生活活動能力及運動癥狀作用開始優(yōu)于rTMS治療。說明對于PD伴抑郁患者,無論是從減輕抑郁的精神障礙方面,還是改善帕金森病的運動癥狀方面,rTMS聯(lián)合SSRI類制劑的治療策略優(yōu)于rTMS、SSRI類制劑單用治療。

    rTMS具有同時改善PD伴抑郁的運動癥狀及抑郁癥狀的雙重作用,鑒于此優(yōu)勢,建議對于輕-中度的PD伴抑郁患者,在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上首選聯(lián)合rTMS治療,多模式、多角度的干預治療,減少服用藥物的數(shù)量及藥物不良反應,有利于改善患者的治療依從性及提高療效。對于重度的PD伴抑郁患者,為達到快速控制抑郁的目的,建議采用強化治療:rTMS聯(lián)合SSRI類制劑,癥狀改善后,再改為SSRI類制劑維持療效。

    本試驗觀察時窗僅4周,更長療程的的rTMS治療是否能讓PD患者更大獲益,rTMS療程結(jié)束后,是否須SSRI類制劑維持抗抑郁效果,以及rTMS治療參數(shù)的更優(yōu)化,有待于進一步完善臨床試驗設(shè)計來驗證。

    [1]陳升東,于蘇文,趙建法,等.重復經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病伴抑郁的療效[J].中國老年學雜志,2011,31(9):3482-3484.

    [2] Bagetta V,Ghiglieri V,Sgobio C,et al.Synaptic dysfunction in Parkinson's disease[J].Biochem Soc Trans,2010,38(2):493-497.

    [3]Calabresi P,Galletti F,Saggese E,et al.Neuronal networks and synaptic plasticity in Parkinson's disease:beyond motor deficits[J].ParkinsonismRelat Disord,2007,13(3):259-362.

    [4] Brunelin J,Poulet E,Boeuve C,et al.Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in major depression:a review[J].Encephale,2007,33(2):126-34.

    [5]Paus T,Barrett J.Transcranial magnetic stimulation(TMS)of the human frontal cortex:implications for repetitive TMS treatment of depression[J].J Psychiatry Neurosci,2004,29(3):268-279.

    [6] Dias AE,Barbosa ER,Coracini K,et al.Effects of repetitive transcranialmagnetic stimulation on voice and speech in Parkinson's disease[J].Acta Neurol Scand,2006,113(2):92-99.

    R741

    A

    1003—6350(2012)16—035—04

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.013

    奉俊敏(1976—),女,湖南省永州市人,主治醫(yī)師,碩士。*

    邵 明(1964—),男,湖南省常德市人,主任醫(yī)師,博士。

    2012-02-26)

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