分化型甲狀腺癌手術(shù)方式的探討

孟凡石,魏微微,劉程偉,張雪松,王樹卿

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科,黑龍江 佳木斯 154003)

甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤,可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺鱗癌。其中前兩者合稱為分化型甲狀腺癌(DTC),約占甲狀腺癌的91.5%,預(yù)后良好,手術(shù)效果佳[1]。但其手術(shù)方式即甲狀腺的切除范圍尚未統(tǒng)一。我院在2007-09～2012-03共收治118例分化型甲狀腺癌均行雙側(cè)甲狀腺全切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男 26例 ,女 92例。年齡 23～69歲 ,平 均 43.5歲。單側(cè)癌 86例,雙側(cè)癌32例。初次手術(shù) 52例,再次手術(shù)66例。所有病人均接受雙側(cè)全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。初次手術(shù)者術(shù)前彩色超聲+FANC,術(shù)中快速病理。再次手術(shù)可結(jié)合前次手術(shù)病理。

1.2 手術(shù)操作方法

取頸前胸骨切跡沿皮紋弧形切口 (Kocher切口),兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣,術(shù)中打開(kāi)環(huán)甲間隙,盡量暴露喉上神經(jīng)外支。沿甲狀腺下動(dòng)脈入腺體處暴露喉返神經(jīng),并暴露其頸段全長(zhǎng)直至入喉處。有時(shí)應(yīng)注意喉不返神經(jīng)的變異,應(yīng)在甲狀軟骨下角處暴露喉返神經(jīng)。精細(xì)顯露上、下甲狀旁腺,并保護(hù)其血運(yùn)。當(dāng)因二次手術(shù)黏連較重,無(wú)法辨認(rèn)上述組織時(shí),不可勉強(qiáng)操作,應(yīng)保存后被膜,必要時(shí)應(yīng)用神經(jīng)探測(cè)儀輔助尋找神經(jīng),對(duì)可疑旁腺者,經(jīng)快速病理證實(shí)后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。常規(guī)清掃 VI淋巴結(jié),必要時(shí)術(shù)中冰凍。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)及住院期間死亡。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)癌86例,雙側(cè)癌32例,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41例陽(yáng)性。本組 118例分化型甲狀腺癌行雙側(cè)甲狀腺全切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃,術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為8.47%,其中喉返神經(jīng)損傷2例(1.69%);喉上神經(jīng)損傷 1例 (0.84%),甲狀旁腺損傷 3例 (2.54%);術(shù)后出血2例 (1.69%),食管損傷 1例 (0.84%);氣管損傷 1例(0.84%)。喉返神經(jīng)損傷2例,術(shù)后聲音嘶啞,1例3個(gè)月后發(fā)音完全恢復(fù),喉鏡檢查聲帶活動(dòng)良好。另一例3個(gè)月后檢查見(jiàn)聲帶活動(dòng)受限。甲狀旁腺損傷3例,因?yàn)椴糠謸p傷 ,而且給予腺體移植,測(cè)血 PTH在正常范圍,無(wú)手足麻木感。喉上神經(jīng)損傷1例在3個(gè)月后飲水無(wú)嗆咳,音調(diào)恢復(fù)正常。術(shù)后出血 1例行再次手術(shù)探查為頸內(nèi)靜脈小分支出血,止血后未再出血。食道損傷1例給予空腸營(yíng)養(yǎng)管置入,行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ,9d后拔管愈合良好。氣管損傷術(shù)中行修補(bǔ)術(shù),術(shù)后無(wú)異常。

3 討論

分化型甲狀腺癌行規(guī)范化手術(shù)全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是安全可行的。分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)是否常規(guī)清掃爭(zhēng)議頗多,目前支持行全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃的占大多數(shù)[2],理由為:1)分化型甲狀腺癌較多是多灶性的,一側(cè)葉切除雙側(cè)葉次全切除無(wú)法保證殘余腺體沒(méi)有殘余癌灶。2)雙側(cè)葉全甲狀腺切除可為術(shù)后131I治療提供條件,有利于降低復(fù)發(fā)率。3)規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃并不增加并發(fā)癥。4)部分 DTC日后可能退行分化為分化差的甲狀腺癌,而全甲狀腺切除可消除這種可能[3]。

反對(duì)行全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)認(rèn)為:1)雖然甲狀腺癌患側(cè)葉的對(duì)側(cè)葉日后有可能局部復(fù)發(fā),但復(fù)發(fā)率小于5%,為了這極小的復(fù)發(fā)可能性而對(duì)所有患者行全甲狀腺切除是否科學(xué)[4]。2)全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃要求技術(shù)高,會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率,影響日后生活質(zhì)量[5]。

我們的手術(shù)體會(huì)是:1)常規(guī)顯露頸段喉返神經(jīng),注意喉不返神經(jīng)的變異。2)應(yīng)解剖環(huán)甲間隙,盡量顯露喉上神經(jīng)外支,有困難時(shí)應(yīng)靠近腺體小束離斷上極。3)顯露上下、對(duì)甲狀旁腺,并保護(hù)其血運(yùn)。對(duì)可疑旁腺術(shù)中行冰凍檢查,證實(shí)后行移植。4)再次手術(shù)時(shí)如黏連較重,無(wú)法解剖上述組織時(shí) ,可緊貼甲狀腺固有被膜進(jìn)行手術(shù),必要時(shí)應(yīng)用神經(jīng)探測(cè)儀輔助尋找并保護(hù)神經(jīng)[6]。

對(duì)分化型甲狀腺癌行規(guī)范化手術(shù),行全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是安全可行的,但應(yīng)掌握手術(shù)要點(diǎn),精細(xì)操作。

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