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    吞咽障礙評定及飲食干預(yù)護(hù)理進(jìn)展

    2012-04-09 06:43:06馬飛飛朱小敏劉亞紅
    海南醫(yī)學(xué) 2012年13期
    關(guān)鍵詞:障礙飲食食物

    馬飛飛,朱小敏,劉亞紅

    (南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 南京 210002)

    ·護(hù) 理·

    吞咽障礙評定及飲食干預(yù)護(hù)理進(jìn)展

    馬飛飛,朱小敏*,劉亞紅

    (南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 南京 210002)

    臨床醫(yī)護(hù)人員對吞咽障礙的評定方法有多種,本文介紹洼田飲水測試、反復(fù)唾液吞咽測試、簡易床邊吞水測試、藤氏吞咽障礙7級評價法、吞糊測試等方法,并就吞咽障礙的臨床表現(xiàn)以及應(yīng)采取的飲食護(hù)理干預(yù)措施做一綜述。

    吞咽障礙;評定方法;飲食干預(yù);護(hù)理

    吞咽障礙(Dysphagia,swallowing disorders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損導(dǎo)致進(jìn)食困難,不能安全有效的把食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營養(yǎng)和水分[1]。是腦卒中患者的常見并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)47%。吞咽困難可造成營養(yǎng)成分?jǐn)z人不足,從而出現(xiàn)吸人性肺炎、窒息,同時易導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀失望的心理,致使自我生存信心下降,進(jìn)而影響腦卒中整個治療過程[2]。吞咽障礙的正確評定及飲食護(hù)理就顯得尤為重要。

    1 評定方法

    吞咽障礙的評估工具主要有兩種類型,一類供康復(fù)專業(yè)人員使用,如:X線電視透視檢查(VFSS)和纖維內(nèi)鏡檢(FEES),目的是對吞咽障礙進(jìn)行定性和定量的診斷。另一類供臨床醫(yī)生和護(hù)士使用,目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者。下面就供臨床醫(yī)護(hù)人員使用的評定方法作簡單的介紹。

    1.1 洼田飲水測試[3]其是最經(jīng)典的一種判斷方法,要求患者神志清楚,可以配合,但是測試結(jié)果容易存在主觀判斷。方法:準(zhǔn)備有刻度量杯一個,讓患者喝下10 ml溫開水,如果沒有不適表現(xiàn),讓患者坐起,緩慢喝下30 ml溫開水,注意觀察患者飲水經(jīng)過,有無不適如咳嗽或嗆咳等反應(yīng),準(zhǔn)確記錄所需的時間。結(jié)果分為五級,Ⅰ級:可一次性喝完,無嗆咳;Ⅱ級:分兩次以上喝完,無嗆咳;Ⅲ級:一次喝完,有嗆咳;Ⅳ級:分兩次或兩次以上喝完,有嗆咳;Ⅴ級:經(jīng)常有嗆咳,不能喝完。診斷:①正常:5 s內(nèi)30 ml溫水一飲而盡且無嗆咳;②輕度吞咽困難:5 s內(nèi)一飲而盡,但有嗆咳即輕度吞咽困難,完全能經(jīng)口攝食;③中度吞咽困難:5~10 s內(nèi)兩次飲完,有嗆咳,即一部分食物能經(jīng)口攝食,不能完全維持營養(yǎng),需靜脈輔助營養(yǎng);④重度吞咽困難:多次發(fā)生嗆咳,10 s內(nèi)不能飲完即完全不能經(jīng)口攝食。但此方法診斷誤吸的假陽性率較高。

    1.2 反復(fù)唾液吞咽測試[4]此方法主要用于患者反射的引發(fā)性功能評定。對于有意識障礙、高級腦運動功能障礙不能聽指令的患者,這種測試比較困難。方法:采取坐姿或臥床時放松體位,檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處,讓其盡量快速反復(fù)吞咽,喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作,越過手指,向前上方移動再復(fù)位,確認(rèn)這種上下運動的出現(xiàn),下降時刻即為吞咽完成時刻。觀察30 s內(nèi)患者完成的吞咽次數(shù)、吞咽動作的速度、喉上抬的力度及吞咽動作的自主啟動情況。診斷:吞咽一次<3 s,為正常;3~5 s進(jìn)行飲水測試;高齡患者30 s內(nèi)能做3次屬正常。

    1.3 簡易床邊吞水測試 如患者的情況適合做吞水測試,準(zhǔn)備一50 ml的溫開水,5 ml的注射器。采取坐位,床頭至少抬高60°。向患者解釋在吞咽時不要說話,集中注意力,如有不適立即停止測試。先給患者飲25 ml水,分5次,每次5 ml,緩慢進(jìn)行,勿催促患者;剩余的25 ml水讓患者自己慢慢喝完,也可以由醫(yī)護(hù)人員完成。觀察患者有無吞咽困難和誤吸的表現(xiàn),若有,立即停止測試。在護(hù)理記錄上記錄測試結(jié)果。診斷:能夠完成50 ml水并且在測試過程中及測試后至少1 min沒有出現(xiàn)誤吸癥狀及吞咽問題,即為正常;若患者不能完成50 ml水或是出現(xiàn)誤吸癥狀及吞咽問題,為不正常,第2天再做一次;若患者不能合作或是拒絕測試即記錄為未做,并寫明原因。

    1.4 藤氏吞咽障礙7級評價法[5]7級為正常:進(jìn)食及吞咽功能正常;6級為進(jìn)食及吞咽功能輕度異常:需要改變食物的形態(tài)及性狀,口腔內(nèi)殘留少,不會產(chǎn)生誤咽;5級為口腔問題:需要改善咀嚼形態(tài),吃飯時間延長,口腔內(nèi)殘留食增多,吞咽時需要提示,不會產(chǎn)生誤咽;4級為機(jī)會誤咽:用一般的方法進(jìn)食存在誤咽,但是通過調(diào)整進(jìn)食的體位或調(diào)整一口量可以有效預(yù)防誤咽;3級為水的誤咽:改變食物的形態(tài)及性狀有一定作用,吃飯時只能咽下食物,不能攝取水分;2級為食物誤咽:改變食物的形態(tài)及性狀沒有作用,水份和營養(yǎng)物質(zhì)均需靜脈供給;1級為唾液誤咽:需要進(jìn)行持續(xù)靜脈營養(yǎng)供給。治療效果:痊愈為吞咽功能達(dá)到7級;顯著為有效吞咽功能達(dá)到3~5級,但未到7級;有效為吞咽功能達(dá)到1~2級,但未到7級;無效為吞咽障礙無變化[6]。此方法評價方法更加簡單,將癥狀與體征、治療措施相結(jié)合對臨床診斷價值更大。

    1.5 吞糊測試 讓患者直坐在床上,向患者解釋試驗的目的以取得配合,備好負(fù)壓吸引裝置、90 ml水、5 ml湯匙一個、凝固粉和血氧飽和度測量儀。先將5匙的凝固粉加入到一杯90 ml的水中,攪拌成勻稱的糊狀物。測試從稠到稀,先調(diào)成特稠-中稠-小稠-微稠,觀察患者進(jìn)食情況,判斷最適合患者的食物濃度。同時監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度及顏面、口唇的顏色。注意觀察喂食的整個過程及測試后的2 min,觀察患者吞咽困難的癥狀及表現(xiàn)。

    2 吞咽障礙臨床表現(xiàn)

    ①持續(xù)或間斷流延,無法及時的清理呼吸道分泌物;②主訴咽喉部有異物感。③拒絕進(jìn)食或害怕進(jìn)食;④進(jìn)食過程中或進(jìn)食前后咳嗽或嗆咳;⑤進(jìn)食后觀察患者口腔有食物殘留;⑥進(jìn)食后主訴胃部有燒灼感、疼痛、噯氣泛酸或嘔出食物;⑦近期內(nèi)體重下降、不明原因發(fā)熱或面色指甲蒼白等癥狀。

    3 干預(yù)措施

    吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥,51%~73%吞咽困難的腦卒中患者會發(fā)生誤吸[7],早期飲食干預(yù)可對誤吸發(fā)生率起到較好的效果。

    3.1 進(jìn)食前評估[8-9]評估患者張口、吸吮和咀嚼能力,通過體格檢查了解咽反射情況及營養(yǎng)狀況、吞咽困難程度。洼田飲水試驗可簡易判斷吞咽障礙程度。同時評估患者的心理狀況、家屬對治療性進(jìn)食的態(tài)度;認(rèn)真觀察患者意識狀態(tài)及飲食情況,進(jìn)食時是否有咳嗽或嗆咳,進(jìn)食所需的時間,每口每次進(jìn)食的量及種類,進(jìn)食時是否有情感失禁(強(qiáng)哭、強(qiáng)笑)等。

    3.2 進(jìn)食體位[10-11]一般采取床頭抬高30°,偏癱的患者患側(cè)肩部用枕頭墊起,該體位利用重力作用使食物易于攝入和吞咽。對于口腔期障礙的患者,尤其是口、唇閉鎖不全、頰肌能力低下的患者,應(yīng)該讓患者軀干后屈,頸部前屈,向健側(cè)傾斜,把食物放入患者健側(cè)頰部,并用手輕推患側(cè)的口唇及頰部。如果患者的舌肌運動能力較差,則應(yīng)該將食物直接放在患者的舌后半部。對于梨狀窩有食物殘留、咽喉閉鎖不全者,在進(jìn)行點頭樣吞咽時及空氣與唾液交互吞咽時,應(yīng)讓患者的軀干向健側(cè)傾斜,將頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。對于偏癱患者,可以選擇健側(cè)肢體在下方的側(cè)臥位,頸部稍前屈易引起咽反射,進(jìn)餐后應(yīng)保持坐位25~30 min,多可減少誤吸。

    3.3 飲食種類選擇[4,10-13]①根據(jù)患者的身高、體重、活動量及病情不同選擇合適的膳食,保證攝入足量的熱量和營養(yǎng)素,糊狀食物最不易吸入氣管,稀液最易吸入氣管。進(jìn)食依次為:磨爛食物加糊,剁碎食物加濃液,最后是正常食物。②選擇易吞咽及容易變形的食物;如米糊、蛋羹、豆腐、果蔬泥、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥或經(jīng)機(jī)械加工的飲食等。③根據(jù)患者的具體情況和飲食習(xí)慣選擇飲食,膳食不僅要滿足機(jī)體營養(yǎng)需要,還需兼顧食物的色香味等。④一口量:即最適合患者吞咽的每次喂食量,過多食物易從口中漏出或引起咽部滯留,使誤咽的危險增加;一口量過少,則不易引起吞咽反射。常用吞咽方法:⑴重復(fù)吞咽:每次吞咽食物后再反復(fù)做幾次重復(fù)吞咽的動作,然后再進(jìn)行下一次吞咽;⑵交互吞咽:讓患者交替吞咽固體食物和流食,或每次吞咽后喝少許的水(1~2 ml),這樣既有利于激發(fā)吞咽反射,又有利于去除咽部滯留食物;⑶點頭樣吞咽:頸部后仰會厭谷變窄,可解除滯留食物,隨后低頭做吞咽動作,反復(fù)數(shù)次,可清除并咽下滯留食物;⑷側(cè)方吞咽:犁狀隱窩容易滯留食物,通過頦部指向左右側(cè)的點頭樣吞咽動作,可去除滯留在兩側(cè)犁狀隱窩的食物。在進(jìn)食過程中,適當(dāng)給患者喝一點白開水,一般不用吸管,以免液體誤入氣管。喂食時要有足夠的細(xì)心和耐心,勿催促患者,喂食后予溫水漱口或消毒棉球擦拭以清除口腔內(nèi)食物殘渣,防止口腔感染。

    3.4 飲食方式選擇 蔣琪霞等[14]將吞咽障礙分為“高度誤吸危險”(飲水實驗cdc)、“低誤吸危險”(飲水實驗b)、“無誤吸危險”(飲水實驗a)。高誤吸危險者給予鼻飼飲食,低、無誤吸危險者自行進(jìn)食同時輸液治療。

    3.5 心理護(hù)理[11,,15]吞咽障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會隔絕、抑郁等負(fù)性社會心理,嚴(yán)重影響治療效果及生活質(zhì)量,因此心理治療是吞咽訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。應(yīng)讓患者了解吞咽的目的、方法及注意事項,提供良好的就餐環(huán)境,使其盡量放下思想包袱,解除不良心理。鼓勵患者盡量使用健手進(jìn)食,既可增強(qiáng)其成就感,促進(jìn)整體功能的康復(fù),又有利于患者自我把握進(jìn)食量和速度,減少誤咽的發(fā)生和對依賴心里。

    吞咽困難是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,因吞咽障礙或飲食不當(dāng)引起的窒息或誤吸在臨床中比較常見,應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。對于腦卒中患者如何既能保證其足夠的營養(yǎng)支持,又不發(fā)生誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥,不僅在于積極去除病因,還需細(xì)心觀察及臨床護(hù)理干預(yù),發(fā)現(xiàn)誤吸時采取積極有效的急救措施[21]。盡早對患者進(jìn)行評定、康復(fù)鍛煉及飲食干預(yù)等措施,不僅可減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、負(fù)性心理情緒,而且能提高生活質(zhì)量和護(hù)理安全,促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

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    R472

    B

    1003—6350(2012)13—138—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.063

    2012-01-13)

    馬飛飛(1985—),女,江蘇省如皋市人,護(hù)師。

    *通訊作者:朱小敏。E-mail:zhuxiaomin0416@163.com

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