雙徑路手法劈核小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療成熟期白內(nèi)障療效觀察

仲躋飛

(沭陽縣人民醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600)

雙徑路手法劈核小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療成熟期白內(nèi)障療效觀察

仲躋飛

(沭陽縣人民醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600)

目的 觀察應(yīng)用晶狀體注水圈套器和虹膜恢復(fù)器進行雙徑路手法劈核治療成熟期白內(nèi)障的臨床效果。方法采用雙徑路手法劈核對60例60眼白色成熟期白內(nèi)障患者行小切口白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)。關(guān)鍵步驟為：上方作反眉形鞏膜隧道切口，右手側(cè)作透明角膜輔助切口，手術(shù)至晶體核轉(zhuǎn)至前房后，將晶狀體注水圈套器從主切口進入核下方并向上托住核，虹膜恢復(fù)器從輔助切口進入前房至核的上方向下用力，雙手配合將核劈為兩半，分別娩出。結(jié)果術(shù)中后囊膜破裂8眼(13.3%)；所有病例全部植入人工晶體、切口沒有縫合；術(shù)后1 d裸眼視力≥0.3者38眼(63.3%)，術(shù)后3 d裸眼視力≥0.3者50眼(83.3%)；無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論應(yīng)用普通器械行雙徑路手法劈核技術(shù)治療成熟期白內(nèi)障，不僅具有小切口的特點，且操作安全，不需特殊器械，便于推廣。

雙徑路；小切口；白內(nèi)障

白內(nèi)障是眼科常見病、多發(fā)病，居致盲病的首位。超聲乳化術(shù)是目前最理想的手術(shù)方式。成熟期白內(nèi)障缺乏眼底紅光反射、晶體核硬及大，不適宜行超聲乳化術(shù)，此時過分強調(diào)該手術(shù)并勉強操作，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。但是，傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)因手術(shù)切口較大、眼球密閉性差、后囊破裂后玻璃體易嚴(yán)重脫出以及與醫(yī)源性散光較重等缺點而影響術(shù)后復(fù)明效果。根據(jù)白內(nèi)障類型和術(shù)者自身的水平，選擇一種最有效最安全的手術(shù)方式是每個手術(shù)者都應(yīng)思考的問題。我院于2007年1月至2009年8月間對Ⅲ級以上硬核的成熟期白內(nèi)障采用小切口晶狀體圈匙和虹膜回復(fù)器行雙徑路手法劈核，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組60例(60眼)老年成熟期白內(nèi)障患者中，男28例(28眼)，女32例(32眼)；年齡52～84歲(平均67.0歲)；右眼24眼，左眼36眼；均為老年性成熟期白內(nèi)障。術(shù)前視力光感至0.06，光定位好，色覺正常，眼壓0～18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用Emery分類法均為Ⅲ～Ⅴ級核，其中Ⅲ級核25眼，Ⅳ級核27眼，V級核8眼。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前剪睫毛，結(jié)膜囊和淚道沖洗，術(shù)前1 h復(fù)方托吡酰胺眼液充分散瞳。地卡因表面麻醉，利多卡因球后及結(jié)膜下浸潤麻醉，壓迫眼球降眼壓。開瞼，做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜燒灼止血。在角膜緣后1.5～2.0 mm用隧道刀作反眉狀弧形1/2鞏膜厚度的隧道切口至角膜緣內(nèi)1～1.5 mm，長6～6.5 mm，穿刺刀做透明角膜輔助切口，三角刀伸入鞏膜隧道切口穿刺入前房。注入粘彈劑，用自制的截囊針開罐式或連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離及水分層，擴大隧道切口，使內(nèi)口大于外口，切口成梯形。轉(zhuǎn)動晶狀體核，使核上方翹起并逐漸旋出囊袋，游離至前房。分別在核上下方注入粘彈劑以保護角膜內(nèi)皮和后囊，并在核與角膜內(nèi)皮之間形成一定空間。將晶狀體注水圈套器從主切口核周邊伸入晶體核下方繞到核正下方，拖起晶體核；將虹膜恢復(fù)器從輔助切口伸入至核上方，用側(cè)刃將核一劈為二，使用注水圈套器分別將核娩出。注吸皮質(zhì)，再次注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入后房形人工晶體，置換出粘彈劑，注水加深前房，檢查切口是否漏水。慶大霉素2萬U加地塞米松2.5 mg球結(jié)膜下注射，單眼遮蓋，術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后第1天裸眼視力≥0.3者38眼(63.3%)，0.2～0.25者20眼(33.3%)，0.1～0.2者2眼(3.3%)；術(shù)后第3天裸眼視力≥0.3者50眼(83.3%)，0.2～0.25者9眼(15.0%)，0.1～0.2者1眼(1.7%)。

2.2 散光度 本組患者術(shù)前平均散光度為0.75～0.86 D，術(shù)后1周為0.89～0.92 D，術(shù)后一個月為0.95～0.56 D，術(shù)后3個月為0.90～0.45 D，隨訪中未發(fā)現(xiàn)散光的變化，大部分病例在1個月左右趨于穩(wěn)定，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中后囊膜破裂8眼(13.3%)，其中2眼發(fā)生在截囊時放射狀撕開，2眼發(fā)生在轉(zhuǎn)動核塊時，3眼發(fā)生在沖吸皮質(zhì)時，1眼發(fā)生在植入人工晶體時。娩第二塊核時，3眼發(fā)生在吸除皮質(zhì)和后囊拋光時，1眼發(fā)生在植入人工晶體時。后囊破裂范圍均較小，位置遠(yuǎn)離上方切口，無明顯玻璃體脫出。所有病例全部植入人工晶體，8眼植入睫狀溝，4眼植入囊袋內(nèi)；術(shù)后瞳孔圓，人工晶體正。術(shù)后第1天角膜水腫18眼(30%)，其中4眼角膜水腫明顯，后彈力層皺褶，經(jīng)結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，術(shù)后第5天回復(fù)透明。8眼(13.3%)前房滲出明顯，2眼形成晶狀體前膜，擴大瞳孔和結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，術(shù)后3～5 d均吸收。術(shù)后住院3～5 d(平均3.5 d)，期間眼壓11～19 mmHg(平均12.9 mmHg)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代顯微眼科的發(fā)展，白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)的手術(shù)技巧和理論不斷改進。小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入手術(shù)具備手術(shù)簡單、易于開展、切口小、散光小、并發(fā)癥少、視力恢復(fù)快等優(yōu)點[1]，特別適合在基層醫(yī)院推廣。在本組病例中，我們采用晶狀體圈套器和虹膜回復(fù)器通過兩個不同的徑路對成熟期白內(nèi)障進行手法劈核小切口摘除聯(lián)合人工晶體植入，取得滿意效果，但針對成熟期白內(nèi)障的特點，仍有一些問題值得注意。

3.1 截囊 成功的截囊是白內(nèi)障手術(shù)成功的重要步驟和保障之一，但卻是白色白內(nèi)障手術(shù)的難點。白色白內(nèi)障因為缺少透明的皮質(zhì)和正常的眼底紅光發(fā)射，如未行特殊處理，如吲哚青綠(ICG)染色，要完成完整的連續(xù)環(huán)形撕囊?guī)缀跏遣豢赡艿腫4]。有時，因為皮質(zhì)溢出“冒煙”，要完成完全的開罐式截囊都有困難。筆者采用從輔助切口進入截囊針，并首先從上方囊膜開始截囊，截囊口以5～6 mm大小為準(zhǔn)。1)保證在截囊過程中眼球始終處于密閉狀態(tài)，避免了前房變淺甚至塌陷所造成一些并發(fā)癥。2)首先完成上方較完整的截囊，可以避免上方后囊膜破裂和后囊膜破裂后玻璃體的大量脫出。3)如有不規(guī)則的前囊膜或前囊口過小，在植入人工晶體后再次修整。

3.2 后囊膜的保護 后囊膜破裂始終是白內(nèi)障手術(shù)常見并發(fā)癥之一。在本組病例中，發(fā)生率(13.3%)較筆者初學(xué)白內(nèi)障囊外摘除(后囊破裂發(fā)生率為(6.4%[5])高，但程度較輕，無明顯不良后果。分析原因為：(1)后房及玻璃體壓力高，后囊膜沒有充分地位于最低位，從而在伸入圈套器時易頂破后囊。在本組中未發(fā)生。預(yù)防措施：控制血壓、放松患者心情；小瞼裂者作外眥切開；不過分追求表面麻醉，欠配合及疼痛者做上穹隆結(jié)膜下浸潤麻醉及上直肌吊線；及時在核和后囊之間注入透明質(zhì)酸鈉(Healon)；在深入墊圈時，應(yīng)從核側(cè)方伸入，然后繞至核下方，避免從切口上方直接伸入核底部。(2)在碎核時，力量不平衡使核翻轉(zhuǎn)損傷后囊。特別是大硬核。本組中出現(xiàn)過核傾斜現(xiàn)象，但未發(fā)生后囊破裂。預(yù)防措施：平衡兩手的力量，最好使用小切口專用墊圈和劈核刀。我院因常規(guī)使用超聲乳化進行白內(nèi)障手術(shù)，同時備有常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除(ECCE)器械，對白內(nèi)障超聲乳化吸除(PHACO)有困難的白內(nèi)障實施小切口手術(shù)，所以使用注水圈套器和虹膜恢復(fù)器進行手法劈核。注水圈套器硬度欠佳，及硬核在劈核時易不穩(wěn)。(3)在取出一半的核時同時伴有Healon的溢出，后囊膜上浮，應(yīng)及時補充Healon，否則在取另一半核時易損傷后囊。本組中發(fā)生3只眼。(4)吸除皮質(zhì)和使用粘彈劑針頭進行后囊膜拋光時后囊破裂7只眼。而在筆者初學(xué)時，這一步驟相對要粗糙一些。成熟期白內(nèi)障囊膜薄而脆弱，有些在周邊殘留的皮質(zhì)與囊膜粘連和緊密，同時又因沒有環(huán)行撕囊，在處理囊膜和皮質(zhì)時易后囊破裂。另外，成熟期白內(nèi)障韌帶較松弛和脆弱，有2眼在植入人工晶體時，用力過猛，下襻將下方小范圍懸韌帶斷裂，并半周邊的后囊破裂。確認(rèn)晶體后囊破裂后，增加顯微鏡的倍率和照明光的強度，仔細(xì)觀察后囊膜的破裂情況后，再決定下一步的手術(shù)方式。本組中采用的是鞏膜自閉式切口，眼球密閉性好，同時后囊破裂多發(fā)生在手術(shù)即將完成時，所以后囊破裂范圍小，且以中、下部居多，而且上方前囊膜存在，玻璃體均無明顯脫出。如有一個成功撕囊或截囊的前囊口，一般都能植入人工晶體。當(dāng)發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂后，立即在前房內(nèi)注入粘彈劑，干吸法清除殘余皮質(zhì)，手法剪除或采用前段玻璃體切割清除突出前房的玻璃體，必要時在植入人工晶體前或后應(yīng)用卡米可林快速縮瞳，根據(jù)后囊破裂范圍的大小，選擇不同的人工晶體植入方式。

3.3 角膜內(nèi)皮的保護 角膜內(nèi)皮細(xì)胞是保證角膜透明的重要因素。白內(nèi)障手術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷主要是手術(shù)器械和晶體核的碰傷，損傷表現(xiàn)在相應(yīng)部位的角膜水腫。由于人眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞基本無再生能力，因此保護好角膜內(nèi)皮，避免內(nèi)皮細(xì)胞丟失是白內(nèi)障手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。避免角膜水腫應(yīng)注意以下幾點：(1)充分?jǐn)U大內(nèi)口。采用鞏膜隧道切口，外口大小在5.5 mm左右，內(nèi)口可以擴大到7 mm左右，切口的密閉性仍很好。內(nèi)口充分?jǐn)U大，在娩核時可以避免核對上方內(nèi)皮的擠壓。(2)在娩核時，使患者眼位處于向下看位，必要時行上直肌吊線。(3)娩核時，圈套器應(yīng)下壓切口后唇，邊注水時通過前房壓將核自然從切口涌出，而不是向上提硬將核從切口拖出。(4)從側(cè)切口伸入虹膜恢復(fù)器前，先通過側(cè)切口注入Healon，打開角膜內(nèi)皮與核的空間，避免虹膜恢復(fù)器直接損傷內(nèi)皮。(5)前房內(nèi)的過多操作，如注吸、器械碰傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞等都會導(dǎo)致角膜的水腫。

3.4 散光的觀察 白內(nèi)障手術(shù)中，切口是引起角膜散光變化的最主要因素。包括切口的長度、位置形狀以及切口距角膜緣的距離和切口的閉合方式等，均可影響術(shù)后角膜的散光[2]。小切口的優(yōu)點之一就是避免了傳統(tǒng)囊外摘除的大切口造成的嚴(yán)重散光。鞏膜隧道切口對角膜的散光影響最小。文獻報道[3-5]，5～6 mm小切口術(shù)后的散光在1.5 D左右。本組術(shù)后3 d內(nèi)75%手術(shù)眼散光≤1.5 D，2.0～3.0 D者眼(16.7%)；與術(shù)前角膜散光度(根據(jù)角膜曲率差值)比較100%的手術(shù)眼變化≤1.5 D，符合小切口的特點。

3.5 雙徑路的優(yōu)點 在其他一些白內(nèi)障病例上，筆者也曾將圈套器和虹膜恢復(fù)器一起從上方主切口進入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在一些核很厚的白內(nèi)障眼，在切口處雙手和器械都顯得比較擁擠，不好進入和操作。受到超聲乳化的啟發(fā)，通過輔助切口進行劈核，操作空間比較大；另外，虹膜恢復(fù)器可同時配合娩核和調(diào)整核的方向。

3.6 常規(guī)器械的使用 在熟練掌握白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)技術(shù)后，用常規(guī)器械進行劈核完全是可行的。如果操作有困難時，可改行大切口手術(shù)。同時，在行囊外摘除術(shù)時，發(fā)現(xiàn)有合適病例可立刻行手法劈核，不需另外準(zhǔn)備特殊器械，在實現(xiàn)囊外到小切口的過渡時很有幫助。當(dāng)然，對硬核，注水圈套器硬度欠佳，虹膜恢復(fù)器也需用側(cè)刃進行切割和劈核，初學(xué)者不太適合。

對于白色成熟期白內(nèi)障，應(yīng)用常規(guī)器械行雙徑路手法劈核技術(shù)，不僅具有小切口的特點，且操作安全，不需特殊器械，便于在基層推廣。

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[4]沈偉鋒.眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)中白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理探討[J].實用防盲技術(shù),2006,1(2):25-27.

[5]施彩虹,沈澤民,倪衛(wèi)杰,等.白內(nèi)障手術(shù)后角膜屈光動態(tài)變化的研究[J].眼科研究,2002,20(4):343-346.

Clinical study of small-incision cataract surgery by bimanual chopping nucleus with common instruments in the treatment of white mature cataract.

ZHONG Ji-fei.

The People's Hospital of Shuyang County,Shuyang 223600, Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of small-incision cataract surgery by bimanual chopping nucleus with lensloop and irisrestores in the treatment of white mature cataract.MethodsSmall-incision cataract extraction and intraocular lenses implantation with bimanual chop technique was performed in 60 cases(60 eyes)of white mature cataracts.The scleral tunnel incision in up and the assistant transparent corneal incision in right was made.After lens nucleus was removed in the anterior chamber,the lensloop was located down nucleus through the main incision and the irisresores was located up nucleus through the assistant incision.Then we divided the nucleus into two halves,and removed them separately.ResultsDuring operation,posterior capsular rupture occurred in 8 eyes (13.3%).All the patients were implanted with intraocular lenses without suture.One day post-operatively,the uncorrected vision acuity(UCVA)in 38 eyes(63.3%)was no less than 0.3.Three days post-operatively,the uncorrected vision acuity (UCVA)in 50 eyes(83.3%)was no less than 0.3.No other serious complications were found.ConclusionBimanual chop technique with common instrument for the treatment of white mature cataract is safe and effective,with small-incision,which is worthy to be extended in clinical practice.

Bimanual;Small-incision;Cataract

R776.1

A

1003—6350(2012)13—062—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.028

2011-11-02)

仲躋飛(1970—)，男，江蘇省沭陽縣人，副主任醫(yī)師，碩士。