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    輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2012-04-09 02:06:21藍(lán)海霞王鈺淇陳莉丹
    海南醫(yī)學(xué) 2012年12期
    關(guān)鍵詞:尿管穿孔痙攣

    藍(lán)海霞,王鈺淇,陳莉丹

    (欽州市第二人民醫(yī)院泌尿外科,廣西 欽州 535000)

    鈥激光碎石與目前常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比,具有較高的安全性和廣泛的適用性。它可以通過膀胱鏡、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡直接碎石,不會(huì)造成組織損傷,而且鈥激光光纖是可彎曲的,不僅可以通過硬性輸尿管鏡導(dǎo)入,還可以通過軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石,因此它對(duì)任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均有效。鈥激光碎石使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺(tái)階,是治療尿路結(jié)石高效、安全、低耗、省時(shí)且副作用極低的“新式武器”。然而,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)需要很高的技術(shù)支持,操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[1]?,F(xiàn)將我院泌尿外科開展輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥患者的護(hù)理情況報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2011年2~6月期間,本院收治輸尿管結(jié)石行輸尿管鈥激光碎石術(shù)78例,發(fā)生并發(fā)癥13例,其中男9例,女4例;年齡32~68歲,平均58歲。輸尿管上段結(jié)石5例,中段結(jié)石2例,下段結(jié)石6例;單側(cè)輸尿管結(jié)石10例,雙側(cè)3例,曾行體外震波碎石2例。均經(jīng)B超,尿路造影確診為輸尿管結(jié)石,結(jié)石直徑0.8~2.2 cm,伴有不同程度的腎積水。

    1.2 治療方法 椎管內(nèi)麻醉成功后取截石位,器械采用wolF8/9.8輸尿管鏡、wolF冷光源及攝像系統(tǒng),鈥激光碎石系統(tǒng)及國(guó)產(chǎn)沖洗泵。循尿道管腔順利進(jìn)鏡,遂鏡下用鈥激光光纖將結(jié)石充分擊碎,使其直徑<1 mm,置斑馬導(dǎo)絲,退鏡,然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入雙J管。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

    2 結(jié) 果

    本組患者78例,一次性碎石成功65例,2例患者發(fā)生結(jié)石移位,放置雙J管后行體外震波碎石。4例術(shù)后尿管引流出較鮮紅的肉眼血尿,重新安置雙J管后血尿消失。輸尿管鈥激光碎石術(shù)均有不同程度的疼痛,本組病例發(fā)生腎絞痛2例,經(jīng)相應(yīng)的處理后疼痛減輕。術(shù)后2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱痙攣,1例經(jīng)解痙止痛處理后緩解,1例行KUB檢查雙J管位置,發(fā)現(xiàn)雙J管完全滑脫于膀胱內(nèi),經(jīng)膀胱鏡重新置入輸尿管中。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)感染及發(fā)熱,給予積極的抗感染治療,未出現(xiàn)感染性休克。有1例在術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔至尿外滲,放置雙J管后愈合。

    3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    3.1 結(jié)石移位 雖然與其他眾多體內(nèi)碎石設(shè)備相比,鈥激光的光纖很細(xì),碎石時(shí)形成顆粒小,碎石推動(dòng)力較小,不易引起結(jié)石移位[2],但是結(jié)石移位依然是手術(shù)失敗引起的并發(fā)癥之一,尤其是中上段結(jié)石,在結(jié)石體積相對(duì)較小的情況下,更容易發(fā)生結(jié)石移位。因此,術(shù)中設(shè)定鈥激光能量不要過高,盡量減緩碎石過程中沖洗液的流速是防止結(jié)石移位的重要環(huán)節(jié)。在術(shù)中,護(hù)理人員應(yīng)將患者體位置頭高臀低位,能很好地避免結(jié)石上移造成碎石失敗,提高碎石成功率[3]。本組病例有2例患者發(fā)生結(jié)石移位,術(shù)后放置雙J管后行體位震波碎石,然后囑患者多飲水,術(shù)后復(fù)查KUB,均無結(jié)石殘留。

    3.2 血尿的觀察及護(hù)理 隨著鈥激光碎石術(shù)的不斷成熟,絕大多數(shù)患者術(shù)后只有短暫的淡紅色肉眼血尿。一般手術(shù)后1~3 d出現(xiàn)血尿?qū)儆谡,F(xiàn)象,多由輸尿管硬鏡在輸尿管內(nèi)用光纖撞擊結(jié)石后,損傷輸尿管黏膜引起,可告訴患者一般在2~3 d可自行消失。本組有4例患者尿管引出鮮紅色尿液,按醫(yī)囑給予使用止血藥,并囑其多飲水,勿劇烈活動(dòng)。所以,術(shù)后觀察尿管引流尿液的顏色仍然很重要,若患者突然出現(xiàn)尿管引流出鮮紅尿液或腎區(qū)脹痛及腹部不適等癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,檢查是否存在雙J管滑脫、上下移動(dòng)或尿液中沉淀物、黏液、血塊阻塞雙J管。4例患者在使用止血藥后血尿癥狀未能得到改善,醫(yī)師給予重新安置雙J管后血尿轉(zhuǎn)清。

    3.3 疼痛的觀察及護(hù)理 疼痛是由于輸尿管硬鏡在操作的過程中易損傷輸尿管黏膜,輸尿管痙攣或結(jié)石的排出過程中刺激輸尿管所致。多數(shù)癥狀較輕的疼痛不需處理。本組有2例出現(xiàn)腎絞痛,經(jīng)護(hù)理人員在心理上給予疏導(dǎo),治療上給予解痙止痛藥物,并輔以調(diào)節(jié)體位、膀胱區(qū)熱敷等處理后疼痛得以明顯緩解。

    3.4 膀胱痙攣的觀察及護(hù)理 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后的膀胱痙攣主要是由于雙J管放置位置不當(dāng)或雙J管移動(dòng),膀胱內(nèi)導(dǎo)管留置過長(zhǎng)刺激三角區(qū)或后尿道所致。另外,尿管球囊注水過多、牽拉過緊及膀胱內(nèi)血凝塊形成也是其常見原因,表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹部脹痛不適、頻發(fā)尿意、尿管周圍漏尿。對(duì)于輕度膀胱痙攣,通過自行調(diào)整體位、膀胱區(qū)熱敷,癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者給予解痙治療,必要時(shí)可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或?qū)⒛蚬芮蚰覂?nèi)注水減至5~8 ml。對(duì)于出現(xiàn)突發(fā)而嚴(yán)重的膀胱痙攣應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,行KUB檢查雙J管位置。雙J管若完全滑脫于膀胱內(nèi)應(yīng)通過膀胱鏡取出或重新置入輸尿管中。本組病例中有2例出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱痙攣,1例經(jīng)藥物處理后緩解,1例藥物治療不能緩解,行KUB發(fā)現(xiàn)雙J管滑脫膀胱內(nèi),經(jīng)膀胱鏡取出雙J管并重新置入后膀胱痙攣緩解。

    3.5 感染的觀察及護(hù)理 醫(yī)學(xué)報(bào)道表明,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后逆行感染與經(jīng)腔道手術(shù)操作或留置雙J管、導(dǎo)尿管有關(guān)。重癥感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生的原因有以下幾方面:①術(shù)前尿路感染未控制;②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格;③術(shù)中液體灌注壓力過高,導(dǎo)致返流性感染;④術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲;⑤術(shù)后引流不暢,尿路梗阻[4]。鈥激光碎石術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,特別注意患者的體溫變化。本組2例患者術(shù)后一開始均出現(xiàn)發(fā)熱,1例患者伴畏寒,體溫>38.5℃,按醫(yī)囑及時(shí)給予物理及藥物降溫,應(yīng)用有效抗生素后患者的感染癥狀得以控制。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們,患者出現(xiàn)持續(xù)存在的膀胱刺激征或突發(fā)腰痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀都表明患者出現(xiàn)感染并警惕感染性休克的發(fā)生。因此,術(shù)前應(yīng)積極控制尿路感染,術(shù)后膀胱沖洗時(shí)嚴(yán)格行無菌操作,及時(shí)更換引流袋。護(hù)理人員在健康指導(dǎo)上應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,每天保持尿量>2 000 ml;保持尿管通暢,下床活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合,以防尿液返流導(dǎo)致逆行感染。還應(yīng)做好會(huì)陰部及尿道口的清潔護(hù)理。

    3.6 輸尿管穿孔的觀察及護(hù)理 鈥激光熱損傷范圍小,穿透速度慢,碎石過程無電流產(chǎn)生直視下碎石過程不易發(fā)生空腔臟器穿孔,穿孔的發(fā)生與操作時(shí)間和操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān),本組1例患者是由于輸尿管管徑細(xì)小,管壁脆弱,并發(fā)輸尿管狹窄而發(fā)生的穿孔。因此,操作的輕柔,減少鈥激光碎石過程中窺鏡的退讓次數(shù)是避免輸尿管穿孔的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中出現(xiàn)穿孔應(yīng)插入支架管引流,支架管無法超越穿孔位置或穿孔較大時(shí)應(yīng)立即改開放手術(shù),避免出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察以便早期發(fā)現(xiàn)有無損傷引起的尿外滲。密切監(jiān)測(cè)生命征,注意傾聽患者主訴,有無腰腹肌緊張、腰部脹痛等不適。護(hù)理上保持尿管固定通暢,避免膀胱過度充盈,取半坐臥位,便于炎癥的局限,減輕傷口的表面張力,保持大便通暢,避免增加腹壓。

    4 小 結(jié)

    輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前各類腔內(nèi)碎石方法中較理想的一種手術(shù)方式,具有很好的發(fā)展前景,有望成為腔內(nèi)碎石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。筆者認(rèn)為,護(hù)理人員在術(shù)后密切觀察病情,對(duì)其出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理和有效護(hù)理有利于患者的早日康復(fù)。

    [1]Costello AJ,Westcott MJ,Peters JS.Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite[J].Aust NZJ Surg,2000,70(5):348-350.

    [2]Sofer M,Watterson JD,woliin TA,et al.Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J].J Urol,2002,167(1):31-34.

    [3]齊 娜,李桂榮.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理[J].中原醫(yī)刊,2005,30(5):56-57.

    [4]高 旭,許傳亮,陳 策,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):33-35.

    [5]孫穎浩,王芝芳,王林輝,等.鈥激光治療泌尿系結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(11):691-692.

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