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    自體外周血干細(xì)胞支持治療30例的階段護(hù)理體會(huì)

    2012-04-08 22:58:58俞惠艷
    護(hù)理與康復(fù) 2012年9期
    關(guān)鍵詞:層流回輸自體

    紀(jì) 瑜,王 琰,俞惠艷

    (浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江杭州 310022)

    自體外周血干細(xì)胞支持治療30例的階段護(hù)理體會(huì)

    紀(jì) 瑜,王 琰,俞惠艷

    (浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江杭州 310022)

    總結(jié)自體外周血干細(xì)胞支持治療30例非霍奇金淋巴瘤患者的階段護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)是干細(xì)胞動(dòng)員階段做好化療藥物毒副反應(yīng)的觀察;干細(xì)胞采集階段做好各項(xiàng)護(hù)理配合,采集足夠量的自體干細(xì)胞;治療準(zhǔn)備階段做好層流無(wú)菌室、患者的準(zhǔn)備;預(yù)處理階段加強(qiáng)患者心理護(hù)理,做好飲食護(hù)理,密切觀察相關(guān)并發(fā)癥;干細(xì)胞回輸階段做好造血干細(xì)胞的復(fù)溫及快速回輸。30例患者均順利完成支持治療。

    非霍奇金淋巴瘤;自體外周血干細(xì)胞;支持治療;護(hù)理

    10.3969/j.issn.1671-9875.2012.09.023

    自體外周血干細(xì)胞支持治療(autologous peripheral blood stem cell transplantation,APBSCT)是利用血細(xì)胞分離機(jī)處理血液,采集存在于末梢血中的造血干細(xì)胞進(jìn)行支持治療,從而建立患者造血和免疫功能[1]。APBSCT可分為干細(xì)胞動(dòng)員階段、干細(xì)胞采集階段、治療準(zhǔn)備階段、預(yù)處理階段和干細(xì)胞回輸階段。2009年6月至2011年5月,本院層流室病房對(duì)30例行APBSCT的非霍奇金淋巴瘤患者,根據(jù)不同治療階段提供針對(duì)性護(hù)理,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組30例,男18例,女12例;年齡32~56歲,平均年齡45歲。30例患者均經(jīng)化療和放療后復(fù)發(fā),屬于難治性淋巴瘤[2],入院后行APBSCT。

    1.2 結(jié)果 30例患者均完成APBSCT,恢復(fù)造血。APBSCT期間發(fā)生胃腸道反應(yīng)30例、Ⅱ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)8例、Ⅳ度骨髓抑制30例。治療后隨訪4~12月,1例死于腫瘤復(fù)發(fā),29例無(wú)瘤生存。

    2 護(hù) 理

    2.1 干細(xì)胞動(dòng)員階段

    2.1.1 化療動(dòng)員期 用環(huán)磷酰胺(CTX)+足葉乙甙(VP-16)化療動(dòng)員,CTX 3mg/m2,VP-16 300mg/m2。此期護(hù)理重點(diǎn)是觀察化療藥物的毒副反應(yīng),嚴(yán)格消毒隔離,減少感染發(fā)生。本組30例患者均順利完成化療,其中5例胃腸道反應(yīng)明顯,遵醫(yī)囑使用止吐藥后癥狀緩解。

    2.1.2 粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)動(dòng)員期化療結(jié)束后每日監(jiān)測(cè)血常規(guī),外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L時(shí),每天予G-CSF 5~10μg/kg皮下注射。G-CSF的副反應(yīng)為腰骶部疼痛,嚴(yán)重時(shí)全身骨痛,用藥前告知患者副反應(yīng),使其有心理準(zhǔn)備;用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度,輕度疼痛可通過(guò)按摩、分散注意力等方法緩解,中、重度疼痛根據(jù)醫(yī)囑用藥。本組11例患者治療2~5d出現(xiàn)中度疼痛,遵醫(yī)囑予消炎痛栓劑塞肛后疼痛緩解。

    2.2 自體外周血干細(xì)胞采集階段

    2.2.1 采集干細(xì)胞 使用G-CSF第6~8天,白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)10×109/L、血小板>50×109/L時(shí)采集干細(xì)胞。囑患者采集前1d和當(dāng)天進(jìn)少量清淡飲食,不可食油膩食物,以免血清中血脂過(guò)多;干細(xì)胞采集前飲水500~1 000ml,排空大、小便,測(cè)生命體征及體重。使用血細(xì)胞分離機(jī)采集外周干細(xì)胞1~2次,采集總量50~100ml,采集單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2.02~6.06)×108/kg、CD 34+細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2.24~14.4)×106/kg。本組30例患者均采集到足夠的干細(xì)胞。

    2.2.2 副反應(yīng)的預(yù)防及處理 在造血干細(xì)胞采集過(guò)程中需以復(fù)方枸櫞酸鈉抗凝全血,枸櫞酸鹽可鰲合血液中的鈣離子,形成不能離子化的枸櫞酸鈣而使血液中鈣離子下降,引起低鈣血癥。采集過(guò)程給患者口服10%葡萄糖酸鈣10~20ml;患者出現(xiàn)口唇、四肢麻木(枸櫞酸中毒、低血鈣癥)等,立即給予靜脈補(bǔ)充鈣劑對(duì)癥處理[3]。本組5例出現(xiàn)口唇及四肢麻木,靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml,10min后緩解。

    2.3 治療準(zhǔn)備階段

    2.3.1 層流無(wú)菌室的清潔消毒 層流無(wú)菌病房是一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療護(hù)理單元,是造血干細(xì)胞移植患者接受治療及居住生活和康復(fù)的場(chǎng)所[1]。患者入住層流室前1周房間徹底清潔消毒,包括墻壁、天花板、地板及室內(nèi)家具,先用溫開(kāi)水加洗衣粉擦洗1遍,繼用溫開(kāi)水擦洗1遍,再用1∶2 000洗必泰擦洗2遍,然后紫外線消毒,空氣培養(yǎng)合格。以后病室內(nèi)桌面、墻壁及所有物品表面每天用無(wú)菌消毒液擦拭1遍,紫外線空氣消毒3次/d。

    2.3.2 患者準(zhǔn)備

    2.3.2.1 心理準(zhǔn)備 針對(duì)患者不同心理問(wèn)題進(jìn)行宣教,詳細(xì)介紹支持治療過(guò)程、層流室環(huán)境和物品的使用、日常生活、每日護(hù)理工作,消除患者因治療所產(chǎn)生的恐懼、擔(dān)憂和不安心理,堅(jiān)定戰(zhàn)勝困難的信心。本組30例患者通過(guò)耐心、細(xì)致的宣教,對(duì)后續(xù)治療充滿信心。

    2.3.2.2 生理準(zhǔn)備 入層流室前2d給患者口服氟哌酸、磺胺甲惡唑(SMZ)、氯康唑等清潔腸道,前1d理發(fā)、剪指甲、備皮,入室當(dāng)天用1∶2 000洗必泰泡洗20min。

    2.4 預(yù)處理階段 用大劑量化療或放療摧毀患者造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng),

    2.4.1 心理護(hù)理 患者入住層流室后,處于相對(duì)封閉的環(huán)境,和親屬交流只能通過(guò)手機(jī)、對(duì)講機(jī)、隔窗探視等,常感到寂寞、孤獨(dú),護(hù)理人員主動(dòng)熱情關(guān)心患者,消除患者不適心理,減少孤獨(dú)感。預(yù)處理后期,患者常因全封閉狀態(tài),日漸加重的疲乏虛弱無(wú)力及各種并發(fā)癥,產(chǎn)生較大的心理波動(dòng),甚至不配合治療,此時(shí)加強(qiáng)與患者溝通交流,讓患者理解治療及護(hù)理的意義,樹(shù)立信心,以最佳的狀態(tài)完成治療。

    2.4.2 飲食護(hù)理 患者飲食均需微波爐滅菌,水果需經(jīng)浸泡消毒,再經(jīng)溫開(kāi)水沖洗、無(wú)菌刀削皮后方可食用。飲食宜清淡、易消化、少渣勿油膩、營(yíng)養(yǎng)豐富,少量多餐?;煾狈磻?yīng)可導(dǎo)致患者進(jìn)食少,不愿進(jìn)食,鼓勵(lì)、督促患者進(jìn)食,注意食物色香味,以增進(jìn)患者食欲;進(jìn)食前后1h內(nèi)不飲水,餐后勿立即躺下,以免食物反流引起惡心。

    2.4.3 并發(fā)癥的護(hù)理

    2.4.3.1 胃腸道反應(yīng) 大劑量化療副反應(yīng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不適。指導(dǎo)患者放松心情,多做深呼吸,或聽(tīng)自己喜愛(ài)的音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力;嚴(yán)密觀察嘔吐、腹瀉的次數(shù)、性狀、顏色;嘔吐后及時(shí)漱口,保持口腔清潔,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐治療;腹瀉后用柔軟的紙巾擦拭,便后坐浴,遵醫(yī)囑口服思密達(dá)、氟哌酸等藥物。本組30例患者惡心、嘔吐明顯,不愿進(jìn)食,腹瀉3例,經(jīng)上述方法干預(yù)后患者能主動(dòng)進(jìn)食,嘔吐次數(shù)減少,腹瀉癥狀在口服上述藥物后3~5d緩解。

    2.4.3.2 骨髓抑制(極期) 當(dāng)患者的血白細(xì)胞≤1.0×109/L,即進(jìn)入極期[1],此期患者血白細(xì)胞逐漸降至“0”,處于骨髓衰竭、全血細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重免疫缺陷狀態(tài)。除繼續(xù)加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)[4]外,病室紫外線照射2次/d;密切注意患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫,如體溫>38.5℃,遵醫(yī)囑使用消炎痛栓劑塞肛或復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射,溫水擦身,鼓勵(lì)患者多飲水,如有出汗及時(shí)更換衣服,防感冒;定時(shí)測(cè)血常規(guī),觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn),遵醫(yī)囑使用G-CSF、重組人白介素-Ⅱ皮下注射,必要時(shí)輸血;加強(qiáng)生活護(hù)理,做好五官護(hù)理。本組30例均出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制,放化療7~10d后血白細(xì)胞降至(0~0.1)×109/L,經(jīng)對(duì)癥用藥及護(hù)理,順利度過(guò)極期,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常參考值。

    2.4.3.3 口腔黏膜反應(yīng) 大劑量化療對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞有直接殺傷作用,為減輕化療藥物的胃腸道反應(yīng)給予止吐劑,可導(dǎo)致黏膜干燥而受損傷[5]。參照WHO標(biāo)準(zhǔn)將口腔黏膜炎(OM)分為0~Ⅳ級(jí)[6]。向患者解釋引起OM的原因,消除緊張情緒;保持口腔清潔,進(jìn)食后漱口,遵醫(yī)囑予復(fù)方氯已定含漱液、5%NaHCO3250ml+等滲鹽水250ml混合液交叉使用,每天3~4次;勿用牙刷,可用一次性海綿棒;有疼痛患者可用等滲鹽水100ml+利多卡因5ml緩慢分次口服,口服長(zhǎng)效緩釋止痛片如意施丁片1片q 12h。本組30例患者均有口腔黏膜反應(yīng),其中Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)8例,經(jīng)上述護(hù)理,10~20d后OM逐步好轉(zhuǎn)、愈合。

    2.5 干細(xì)胞回輸階段 干細(xì)胞回輸采用無(wú)過(guò)濾器的干細(xì)胞專用輸液器,通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管快速輸入。需2名護(hù)理人員一起操作,輸注前保證靜脈導(dǎo)管通暢;冰凍的造血干細(xì)胞從-196℃的液氮里取出后,立即放入37~40℃水浴箱中解凍,解凍干細(xì)胞須在15min內(nèi)輸完;干細(xì)胞輸注前后均用等滲鹽水沖洗輸液導(dǎo)管,以防止干細(xì)胞粘附及保持細(xì)胞的正常形態(tài);干細(xì)胞回輸過(guò)程加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化。本組30例患者均順利回輸干細(xì)胞,未發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

    3 體 會(huì)

    APBSCT具有采集簡(jiǎn)便、不需麻醉、痛苦小、造血和免疫重建恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),對(duì)患者來(lái)說(shuō),不存在排斥反應(yīng),成功率較高,費(fèi)用也較便宜。做好APBSCT各階段護(hù)理,干細(xì)胞動(dòng)員階段護(hù)理重點(diǎn)是觀察藥物的毒副反應(yīng);干細(xì)胞采集階段做好各項(xiàng)護(hù)理配合,以便采集足夠量的自體干細(xì)胞;治療準(zhǔn)備階段,每天消毒層流室和給予患者清潔消毒(全環(huán)境保護(hù));預(yù)處理階段,做好患者的心理護(hù)理、飲食護(hù)理,加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理;干細(xì)胞回輸階段做好造血干細(xì)胞的復(fù)溫及快速回輸。護(hù)理工作是連貫一體的,護(hù)理措施上存在著部分交叉重復(fù),期間心理護(hù)理尤為重要,貫穿APBSCT全過(guò)程,針對(duì)APBSCT不同階段實(shí)施相應(yīng)護(hù)理,必將取得更好的護(hù)理效果,從而減輕患者痛苦和提高患者對(duì)治療的信心。

    [1]黃丹,余祎.自體外周血造血干細(xì)胞支持治療患者的護(hù)理[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,15(5):69.

    [2]金學(xué)軍,金杏泉,王遠(yuǎn)東,等.含蓋諾化療方案治療復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的臨床觀察[J];臨床腫瘤學(xué)雜志;2002,7(3):224.

    [3]劉玲,歐英賢.造血干細(xì)胞支持治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:222-223.

    [4]張秋霞,陳長(zhǎng)英.自體外周血造血干細(xì)胞支持下大劑量化療治療淋巴瘤的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(2):358.

    [5]馮鳴.自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(1):58-59.

    [6]Sook-Bin W,Stephen T,Michacl M,et al.A Longitudi-nal study of oralural ulcerative mucositis in bune marrow transplant recipients[J].Cancer,1993,16(2):52-53.

    R473.73

    B

    1671-9875(2012)09-0856-03

    紀(jì)瑜(1982-),女,本科,護(hù)師.

    2011-12-12

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