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    兒童漂浮膝8例的護(hù)理

    2012-04-08 22:58:58陳和珍淦細(xì)紅徐云云
    護(hù)理與康復(fù) 2012年9期
    關(guān)鍵詞:石膏患肢栓塞

    陳和珍,淦細(xì)紅,徐云云

    (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325000)

    兒童漂浮膝8例的護(hù)理

    陳和珍,淦細(xì)紅,徐云云

    (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325000)

    總結(jié)8例漂浮膝患兒的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為做好患兒的心理護(hù)理,加強(qiáng)失血性休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征、神經(jīng)損傷等觀察,做好疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)。8例患兒均痊愈出院。

    骨折;漂浮膝;護(hù)理

    10.3969/j.issn.1671-9875.2012.09.015

    漂浮膝是指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干骺端骨折而導(dǎo)致整個(gè)膝關(guān)節(jié)段呈連枷狀[1],常由于強(qiáng)大暴力所致,臨床上較少見。因患兒的特殊角色,且合并多處骨折,屬于急重癥,給護(hù)理帶來更大難處。2009年12月至2010年12月,本院骨科收治兒童漂浮膝8例,均采用透視下閉合復(fù)位鈦制彈性髓內(nèi)釘固定治療,效果較好,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組8例,其中男5例、女3例;年齡3~11歲,平均年齡7.3歲;車禍傷6例,高處墜落傷2例;左側(cè)3例,右側(cè)5例;股骨中段骨折6例、中上段骨折2例,其中股骨穩(wěn)定性骨折3例、不穩(wěn)定性骨折5例;脛骨中段骨折5例、中上段骨折1例、中下段骨折2例,其中脛骨穩(wěn)定性骨折2例、不穩(wěn)定性骨折6例;均為閉合性骨折,漂浮膝損傷按Frasre分型[2]均為I型;合并跟骨骨折1例、對側(cè)脛骨骨折1例、尺橈骨骨折2例、腓骨骨折4例、顱腦損傷1例、神經(jīng)血管損傷合并骨筋膜室綜合征1例。

    1.2 結(jié)果 8例患兒骨折全部愈合,股骨骨折愈合時(shí)間9~17周(平均13.2周),脛骨骨折愈合時(shí)間7~16周(平均11.5周);無延遲愈合、骨不連;無旋轉(zhuǎn)畸形及下肢短縮或過度生長,1例脛骨骨折出現(xiàn)向內(nèi)成角<5°,1例股骨骨折向后成角<5°,但均未達(dá)到Flynn 2001年提出的評判骨折成角畸形愈合標(biāo)準(zhǔn)[2];Karlstrorm評分[3]優(yōu)6例、良2例,優(yōu)良率為100%。

    2 護(hù) 理

    2.1 心理護(hù)理 患兒看到醫(yī)護(hù)人員有懼怕心理,加之疼痛不能忍受,常表現(xiàn)哭鬧,不配合診療、觀察、護(hù)理。因此,護(hù)理人員要有足夠的耐心,象親人一樣關(guān)懷患兒,找到與其共同的話題;發(fā)放患兒喜歡的貼紙,表示獎(jiǎng)勵(lì);告知患兒父母,不能因?yàn)楹⒆油纯嗑透幽鐞郏彩掠芍⒆?,?yīng)鼓勵(lì)患兒勇敢、堅(jiān)強(qiáng),配合治療。

    2.2 病情觀察 由于漂浮膝多合并多發(fā)傷和復(fù)合傷,早期加強(qiáng)病情觀察,做好失血性休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征的觀察與護(hù)理。

    2.2.1 失血性休克 漂浮膝損傷有兩處骨折,易發(fā)生失血性休克。予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患兒意識(shí)、尿量、患肢腫脹程度;參考成人骨折后出血量,評估患兒失血情況,一般股骨骨折出血量300~2 000ml、脛腓骨骨折出血量100~1 000ml[4];用22~24號(hào)留置針快速建立靜脈通路,盡量避開踝關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)處留置;備血,行血常規(guī)、紅細(xì)胞及其壓積的追蹤檢測,以便及早發(fā)現(xiàn)休克代償期,并協(xié)助醫(yī)生處理。本組1例患兒患側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性腫脹,懷疑大血管破裂內(nèi)出血,報(bào)告醫(yī)生后用注射器局部穿刺抽吸,抽出不凝血約200ml,立即行探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈損傷,予動(dòng)脈修補(bǔ),未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

    2.2.2 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)密觀察患肢腫脹、皮膚顏色、毛細(xì)血管回流情況及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng),詢問患兒是否有肢體感覺,觀察有無活動(dòng)異常,觀察石膏、夾板固定是否包扎過緊;遵醫(yī)囑使用脫水劑,選取較粗血管,確保穿刺針在血管內(nèi),防止?jié)B入皮下組織。本組1例患兒患肢出現(xiàn)大理石樣花紋改變,重度腫脹,出現(xiàn)張力性水皰,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,診斷為骨筋膜室綜合征,立即松解石膏固定,放平患肢,急診行減壓手術(shù),未造成缺血壞死。

    2.2.3 脂肪栓塞綜合征 漂浮膝為兩處長管狀骨骨折,由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大,骨髓被破壞,脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi),易引起肺、腦組織栓塞[5]。密切觀察患兒意識(shí)、瞳孔大小、呼吸頻率、血氧飽和度及皮膚出血點(diǎn);早期有效制動(dòng)肢體,減少不必要的搬動(dòng);保持呼吸道通暢,鼻導(dǎo)管或面罩給氧,氧流量4~6L/min,遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉注射液抗栓塞治療。本組2例患兒入院后12h出現(xiàn)呼吸困難,脈搏130~150次/min,血氧飽和度下降至80%,頸肩部出現(xiàn)出血點(diǎn),予面罩給氧不能改善呼吸,立即送ICU監(jiān)護(hù),經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣、激素沖擊治療后病情控制,未出現(xiàn)肺部、腦部并發(fā)癥。

    2.2.4 神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)在腘窩外側(cè)沿股二頭肌腱內(nèi)側(cè)向下,繞過腓骨頸進(jìn)入小腿前外側(cè)下行至足背。漂浮膝膝關(guān)節(jié)呈枷鎖狀,易損傷腓總神經(jīng),表現(xiàn)為垂足、垂趾畸形,足不能外翻,小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙[6]。觀察石膏托松緊是否合適,安置患兒合適體位,抬高患肢,保持患肢中立位,避免長期壓迫膝外側(cè);觀察足趾活動(dòng)情況,鼓勵(lì)患兒主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉;認(rèn)真聽取患兒主訴,詢問有無麻木、感覺減退;加強(qiáng)患兒及家長的安全宣教,防止接觸熱、銳器等。本組1例術(shù)后12h出現(xiàn)踝不能背伸、不能伸趾,考慮術(shù)中損傷腓總神經(jīng),遵醫(yī)囑用石膏托將患肢固定于功能位4周,輔以彌可保、維生素B1治療3月,3月后門診復(fù)查神經(jīng)功能恢復(fù)。

    2.3 疼痛護(hù)理 疼痛是肢體血液循環(huán)障礙的最早期表現(xiàn),但因患兒表述不清,只表現(xiàn)為哭鬧。對于患兒莫名的哭鬧,護(hù)理上要引起重視,不能掉以輕心,排除體位不舒適、外固定物松緊不合適及肢體血液循環(huán)障礙等原因;對2~8歲患兒采用臉譜法[7]評估疼痛程度,臉譜示意圖評分<3分患兒采用安撫和分散注意力的方法,如給患兒看電視、聽故事或玩玩具,以緩解疼痛,對臉譜示意圖評分≥3分患兒遵醫(yī)囑予去痛片0.085~0.255g(1/4~3/4片)口服,觀察藥物療效。本組1例4歲患兒術(shù)后當(dāng)晚哭吵不安,不停搖動(dòng)患肢,觀察患肢發(fā)現(xiàn)皮膚溫度偏低、膚色稍紫,立即報(bào)告醫(yī)生,予松解外敷料后患兒情緒穩(wěn)定。

    2.4 皮膚護(hù)理 小兒皮膚嬌嫩,長期臥床易造成壓瘡,予尾骶部放置水墊,q 2h更換水墊,水墊上可鋪棉布并拉平整,棉布吸汗且預(yù)防皮膚過敏;每次大小便后及時(shí)清洗,肛周涂濕潤燒傷膏保護(hù);石膏外固定多用樹脂石膏,其邊緣堅(jiān)硬,易刺破皮膚,在石膏邊緣襯放棉墊或紗布,并用25%紅花乙醇按摩石膏邊緣皮膚q 4h,促進(jìn)血液循環(huán);因患兒對石膏過緊或局部受壓無法描述,護(hù)士又不能擅自松解石膏,給石膏固定內(nèi)皮膚護(hù)理帶來難度,一般2~3d換藥1次,可在醫(yī)生換藥時(shí)檢查足跟和內(nèi)、外踝等處皮膚情況。本組4例患兒術(shù)后采用單髖人字石膏或下肢長腿石膏托固定,上石膏時(shí),配合醫(yī)生在骨隆突處放置多層棉紙,防止局部受壓;8例患兒均未發(fā)生壓瘡。

    2.5 功能鍛煉 因彈性髓內(nèi)釘有彈性,可在骨折端間產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激,消除應(yīng)力遮擋,增加生理應(yīng)力刺激,適宜早期功能鍛煉。麻醉清醒后鼓勵(lì)患兒活動(dòng)雙上肢及健側(cè)下肢,活動(dòng)患側(cè)足趾;術(shù)后第1天開始,指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮,每次5~20min,每天練習(xí)3~5次,以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量[8];術(shù)后4~6周去除石膏托或支具后循序活動(dòng)膝關(guān)節(jié),以主動(dòng)鍛煉為主,輔以被動(dòng)活動(dòng),避免關(guān)節(jié)僵硬,指導(dǎo)患兒在膝關(guān)節(jié)伸直情況下,踝關(guān)節(jié)背伸90°抵住床尾,在疼痛耐受情況下做下踩動(dòng)作,給予應(yīng)力刺激,促進(jìn)骨小梁生長。

    3 小 結(jié)

    漂浮膝患兒病情危急,做好患兒的心理護(hù)理,密切失血性休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征、神經(jīng)損傷等的觀察與護(hù)理,加強(qiáng)疼痛護(hù)理,及時(shí)緩解疼痛,做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡,循序漸進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo),提高疾病治療效果,提高患兒生活質(zhì)量。

    [1]包英華,邵玉紅,錢秋花.41例漂浮膝患者的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(3):211.

    [2]吳國正,巫慶新.漂浮膝損傷的診斷和治療[J].臨床骨科雜志,2005,8(16):519.

    [3]潘俊.吳垚森.易先宏,等.彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折的臨床療效分析[J].中華小兒外科雜志,2010,31(1):35.

    [4]賀愛蘭,張明學(xué).實(shí)用專科護(hù)士叢書骨科分冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2004:39.

    [5]祁振喜.創(chuàng)傷骨折后脂肪栓塞綜合征18例診療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(16):110-111.

    [6]婁湘紅,楊曉霞.實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2006:275.

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    [8]鄭青芳,王英,何斌.彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定股骨干骨折的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(4):297.

    R473.72

    B

    1671-9875(2012)09-0841-02

    陳和珍(1982-),女,本科,護(hù)師.

    2012-02-02

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