嬰幼兒先天性心臟病伴肺動脈高壓術后機械通氣的策略

黃建成，李紅英，魏 巍

（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 ）

近年來隨著先心病診療水平的提高和體外循環(huán)及麻醉技術的發(fā)展，嬰幼兒先心病早期手術治療已成為發(fā)展趨勢，由于術前患兒存在肺動脈高壓以及心肺功能不全，而手術操作全身麻醉和體外循環(huán)本身也可導致多項肺功能異常，因此嬰幼兒先天性心臟病伴肺動脈高壓術后機械通氣的管理對患者術后治療效果和預后有著很大的影響。我院自2005年6月至2011年6月共收治3歲以下嬰幼兒先心病伴肺動脈高壓748例，外科治療后，均轉入ICU監(jiān)護經機械通氣等治療后取得了較好的效果，積累了一定的經驗，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2011年6月我科收治先天性心臟病合并肺動脈高壓行心臟手術病人748例，年齡1個月～3歲，體質量2.5～10.5 kg，其中室間隔缺損（VSD）伴肺動脈高壓（PaH）419例，VSD合并房間隔缺損（ASD）伴PaH 136例，VSD合并動脈導管未閉（PDA）伴PaH 148例，ASD伴PaH 23例，單純PDA伴PaH 10例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）伴PaH6例，完全性心內膜墊缺損（Ect）伴PaH6例，平均肺動脈高壓（MPAP）2.6～9. 2 kPa。此748例患兒除8例PDA患兒外余均在全麻氣管插管低溫體外循環(huán)下，行心內直視手術，總轉流時間20～128 min，主動脈阻斷時間為12～101 min，術畢帶氣管插管入ICU常規(guī)呼吸機輔助通氣。

1.2 方法

所有患兒術后均采用機械通氣支持呼吸治療。所用呼吸機為MAQUET 300 A、PB 840、MAQUET servoi。所用機械通氣方式為定容模式，并根據年齡、體重、不同病情設置呼吸機參數，患者返回病房后,常規(guī)監(jiān)測血氣分析，再根據血氣分析結果調整呼吸機參數。同時掌握正確的吸痰方法，控制吸痰負壓，并根據不同患兒的年齡及體重選用柔軟且粗細合適的吸痰管，避免損傷氣道、肺泡萎陷，加重缺氧。由于吸痰刺激可引起患兒的氣道痙攣，肺動脈壓增加，誘發(fā)肺動脈高壓危象，所以吸痰前要充分鎮(zhèn)靜，吸痰動作要輕柔迅速、不要反復多次吸痰。對于痰多、黏稠或肺不張的患兒，吸痰前要充分拍背叩擊。而不易翻身的低齡患兒我們多采用振動排痰機進行體療，可將排痰機的嬰幼兒探頭在患兒背部按摩，不能翻身的放在兩側腋后線區(qū)進行按摩,按摩時間每次5 min左右，按摩強度5～10 Hz。同時為保證呼吸機輔助通氣時的有效潮氣量常規(guī)予留置胃管進行胃腸減壓避免膈肌上抬，提高肺順應性。一般于術后24 h觀察腸蠕動情況給予內、外營養(yǎng)各半，以后如需仍長時間呼吸機輔助通氣逐漸給予過渡到全胃腸內營養(yǎng)，這樣既能保證足夠的營養(yǎng)，又能防止因鼻飼營養(yǎng)液量大所致胃內容物反流和誤吸的發(fā)生。術后應用硝酸甘油或硝普鈉靜脈擴張肺部血管，降低肺動脈壓力，硝酸甘油常用劑量為0.2～1μg/（kg?min），硝普鈉以0.5～8μg/（kg?min）微量泵入，對硝普鈉不敏感的患兒可加用酚妥拉明,也可與前列腺素E合用。對于PH仍難以控制或伴有頑固性低氧血癥的患兒，則采用NO吸入療法，起始劑量為10 ppm為，每隔30 min增加2 ppm，一般不超過20 ppm，以最低吸入濃度達到最佳療效為宜，使用NO，需監(jiān)測高鐵血紅蛋白水平（安全范圍＜3%）及呼吸機環(huán)路中的NO2濃度（最高濃度為1.3 ppm），以有效地避免NO2中毒。

2 結果

本組748例患兒，呼吸機輔助時間為4～964 h，平均（28.1±1.7）h 拔管后21例患兒出現(xiàn)較明顯的呼吸困難，再插管17例，三次插管1例，用鼻塞氣道正壓通氣（CPAP）4例，患兒呼吸困難癥狀得以改善。17例再次插管患者1例為意外脫管，2例喉頭水腫，7例為肺高壓危象，余7例患兒為低心排綜合癥。胸片提示肺不張5例，氣胸6例，死亡12例，其中低心排6例，肺動脈高壓危象5例，惡性心律失常1例。

3 討論

3.1 肺高壓患者提倡早期手術

對于肺動脈高壓,近年來有學者在先天性心臟病重度肺高壓患兒術后遠期隨訪中發(fā)現(xiàn)，＞13個月者，術后有部分不能恢復正常的肺動脈壓力[1,2]，提示患兒在2歲內即有不可逆的肺血管病變發(fā)生。而隨著患者病情的發(fā)展，肺血流量明顯增加并產生動力性PH，后期發(fā)展至阻力性PH，喪失手術機會，死亡率也明顯增高?，F(xiàn)在，臨床診斷、外科技術、麻醉、體外循環(huán)和重癥監(jiān)護水平的提高為先心病患兒早期手術提供了有利條件，具有手術適應證患兒已不受年齡和體質量的限制[3]。因此，對于已經出現(xiàn)肺動脈高壓的患兒，現(xiàn)提倡在嬰幼兒期間早期手術治療。

3.2 肺動脈高壓患者機械通氣時間偏長

先天性心臟病伴肺動脈高壓患兒由于擴大的肺動脈或膨脹的肺血管對支氣管造成壓迫，引起氣體輸送異常，并導致呼吸系統(tǒng)的阻力增加從而引起肺順應性下降和氣道阻力增加。同時由于肺動脈高壓（PAH）導致支氣管收縮，引起血管和支氣管平滑肌的收縮和肥厚；心臟容量負荷增加導致左心房壓力增加和肺間質水腫的進展。加之手術操作和全身麻醉體外循環(huán)（CPB）本身也是造成急性肺損傷（ALI）的相關因素。因此嬰幼兒先天性心臟病伴肺動脈高壓術后出現(xiàn)肺功能異常是常見的術后并發(fā)癥。作為早期治療策略中重要的一部分，通常機械通氣的時間往往偏長，一般需要48～72 h，從而維持適當過度通氣和良好的氧合產生有益的效應。

3.3 機械通氣治療的作用與并發(fā)癥

嬰幼兒先天性心臟病術后常規(guī)使用呼吸機治療，其作用即可償還術中所欠的氧債，還可減輕心臟負擔，改善術后循環(huán)功能，保證組織、器官供氧。但是在呼吸機治療中還是存在著眾多的不利因素如：呼吸機不同步、氧中毒、呼吸機依賴、肺不張、氣胸、肺氣腫等。

3.4 機械通氣的策略

由于先心病部分患兒常合并重度營養(yǎng)不良，在設定潮氣量時需要考慮實際體質量與理想體質量之間的差異。不要過分加大通氣量或應用高水PEEP，因為這樣導致肺泡過度膨脹,造成對肺泡周圍毛細血管的壓迫，使肺血管阻力增高,而引起肺動脈壓力升高[4]。黃悅[5]等研究表明：4 cm H2O的PEEP可以促進肺泡內的積聚液回流入毛細血管，防止間質液滲入肺泡,防止了肺表面活性物質的稀釋或丟失。對于嚴重的PAH患兒應維持稍高的PaO2，有利于降低肺血管阻力（PVR）[6]。

由于嬰幼兒呼吸道管腔狹小，肺泡彈性差，體外循環(huán)后，肺毛細血管通透性增加，氣道分泌物增多，術后易出現(xiàn)呼吸功能不全，誘發(fā)肺動脈高壓危象，尤其是合并肺動脈高壓、術前氧飽和度低及反復肺部感染的患者，呼吸道的管理更是手術成敗的關鍵，所以要及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

由于伴有肺動脈高壓的嬰幼兒患者一般全身情況較差，同時長時間的機械通氣使患者處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌、肋間肌的蛋白質被分解代謝消耗，造成患兒撤機后呼吸肌無力做功，從而再度進入缺氧狀態(tài)，造成撤機失敗。因此必要的有效的營養(yǎng)支持，對患者順利撤機有著至關重要的作用。但要注意盡量減少高碳水化合物的攝入，因高碳水化合物會增加二氧化碳的產生，加重呼吸負荷。

嬰幼兒先心病伴肺動脈高壓術后機械通氣期間，選擇性應用血管擴張藥物可預防缺氧引起的肺血管痙攣[7]，降低肺動脈壓力及肺血管阻力，增加心排出量，改善心室舒張功能，預防肺高壓危象，便于患者順利脫機。

對于肺動脈壓居高不下者可給予少量的NO吸入，具有選擇性擴張肺血管的作用[8]，NO作為一種氣態(tài)的內源介質，是血管內皮衍生的血管舒張因子，其參與維持肺循環(huán)、體循環(huán)正常血管張力，具有強烈的擴張肺血管降低肺動脈壓，增加肺血流量并改善肺通氣/血流比例,提高氧合能力的作用，Miller等[9]認為NO吸入治療安全，能降低肺血管阻力，可以減少至少30%的肺高壓危象發(fā)生，縮短氣管插管時間，降低長期插管的危險。

總之，由于先天性心臟病伴肺動脈高壓嬰幼兒本身的特點，術后循環(huán)呼吸的恢復需要機械通氣的時間往往偏長，而長時間的機械通氣必將增加呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生率，故通過合理的呼吸機調整，有效的呼吸道保護及營養(yǎng)支持等方法來減少呼吸機相關并發(fā)癥并縮短機械通氣的時間對患者術后的恢復有著舉足輕重的作用。

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