游離橈側(cè)前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

邱明玲 王滌

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

游離橈側(cè)前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

邱明玲 王滌

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

目的探討游離橈側(cè)前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損部位的圍手術(shù)期護(hù)理，提高手術(shù)成功率。方法回顧性總結(jié)2008年1月～2011年12月我院收治的14例橈側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損患者的臨床資料，術(shù)前充分做好心理護(hù)理，供瓣前臂的評(píng)估與保護(hù)；術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理血管危象，同時(shí)做好口腔護(hù)理、氣道管理，并予以營養(yǎng)支持等。結(jié)果12例皮瓣順利成活，1例因靜脈血栓于術(shù)后第6天行皮瓣壞死清除術(shù)，1例于術(shù)后第2天因靜脈閉塞行皮瓣摘除術(shù)。結(jié)論術(shù)前全面評(píng)估患者病情，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，科學(xué)細(xì)致地護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。

游離皮瓣 舌癌 缺損 修復(fù) 護(hù)理

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，占口腔癌的32.3%～50.4%，好發(fā)于40～60歲［1］。舌癌術(shù)后缺損的組織重建，直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量。隨著顯微外科的發(fā)展，前臂游離皮瓣已成為口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)的首選皮瓣，且已成為頭頸缺損修復(fù)重建應(yīng)用最多的游離組織瓣［2］。此手術(shù)不僅可恢復(fù)和改善患者的外形和生理功能，而且可提高患者的生活質(zhì)量。我院2008年1月～2011年12月對(duì)14例舌癌根治術(shù)后軟組織缺損開展了前臂橈側(cè)皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共14例，男8例，女6例，年齡40～70歲。左舌癌9例，右舌癌5例。病理均證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌?；颊呔植砍式櫺?，均未侵犯舌側(cè)牙齦，患側(cè)頜下觸及淋巴結(jié)5例。

1.2 方法 行遠(yuǎn)方腫瘤擴(kuò)大切除加同側(cè)舌頜頸聯(lián)合根治加前臂橈側(cè)游離皮瓣加氣管切開術(shù)，前臂缺損區(qū)用腹部全厚皮片移植。

1.3 結(jié)果 12例皮瓣順利成活，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。1例因兩根靜脈均有血栓于術(shù)后第6天行皮瓣壞死清除術(shù)，1例于術(shù)后第2天因靜脈閉塞行皮瓣摘除術(shù)。

2 護(hù)理

2 1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 舌癌患者手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及部位多，手術(shù)時(shí)間長，且術(shù)后對(duì)吞咽、咀嚼、發(fā)音功能有一定影響。護(hù)士要有高度的同情心，加倍耐心，以親切的語言安慰、鼓勵(lì)患者及家屬，利用一切機(jī)會(huì)盡可能跟患者多交流；針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，細(xì)致地講解有關(guān)疾病治療護(hù)理的知識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，讓患者熟知護(hù)患交流圖片冊(cè)的內(nèi)容，并進(jìn)行演練；或用手勢(shì)來表達(dá)患者的需求，如傷口痛、要吃飯等，這樣護(hù)士就可以采取針對(duì)性的措施幫助患者解決困難。另外，護(hù)士還要為患者準(zhǔn)備筆和紙，在病情允許的情況下，讓患者通過書寫與護(hù)士及家屬進(jìn)行交流，滿足患者的心理需要，讓患者有一個(gè)良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 供瓣前臂的評(píng)估及保護(hù) 術(shù)前對(duì)患者肢體進(jìn)行艾倫試驗(yàn)，觀察供瓣前臂皮膚色澤、有無疤痕。確定供瓣的肢體后，應(yīng)保護(hù)該前臂皮膚，并在前臂上作醒目標(biāo)志，向患者講解其重要性，取得患者的配合。同時(shí)，對(duì)此肢體要禁止抽血、皮試、靜脈輸液等穿刺性操作。

2.1.3 口腔護(hù)理 術(shù)前常規(guī)為患者超聲潔牙，剔除牙結(jié)石和牙垢，破壞口腔細(xì)菌的滋生環(huán)境，患者口腔腫瘤腐爛惡臭，不僅影響患者食欲，而且影響患者手術(shù)傷口的恢復(fù)。因此，口腔護(hù)理是預(yù)防口腔感染的有力保障，給予口泰漱口液漱口，強(qiáng)調(diào)進(jìn)食后漱口，以達(dá)到除臭、抑菌、清潔口腔的作用。

2 2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 病房安靜、舒適，溫度保持在20～25℃，濕度60%～70%?？照{(diào)冷風(fēng)禁止正面對(duì)著患者，以防空氣刺激血管收縮。術(shù)后患者應(yīng)臥氣墊床，采取去枕平臥位，術(shù)后第3天可抬高床頭15°～30°。嚴(yán)格頭部制動(dòng)3d，頸部兩側(cè)以沙袋固定，避免過度牽拉和壓迫血管蒂影響肌皮瓣血運(yùn)。同時(shí)要有良好的光線，以便隨時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)、色澤。減少探視，預(yù)防感冒和交叉感染。

2.2.2 氣道護(hù)理 口腔手術(shù)患者術(shù)后頭頸部組織水腫，加上皮瓣修補(bǔ)后擠占口腔、咽腔的空間，使患者氣道通暢和生命安全受到嚴(yán)重威脅［3］。本組患者全部做預(yù)防性氣管切開術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格按氣管切開常規(guī)護(hù)理。在持續(xù)微泵氣道濕化時(shí)，不主張濕化液中加任何藥物，采用滅菌蒸餾水或0.45%注射用水來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的生理鹽水作為濕化液，常規(guī)3～4ml／h，針對(duì)氣道分泌物黏稠者，可適當(dāng)增大氣道濕化量，5～6ml／h，一般不超過8ml／h［4］。按時(shí)吸痰，每日霧化吸入3次，并注意觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)、局部皮膚情況。2周后試堵管，無呼吸困難即拔管。

2.2.3 移植皮瓣的護(hù)理 游離皮瓣最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是發(fā)生血管危象。血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，故應(yīng)密切觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度和腫脹程度，并進(jìn)行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)。術(shù)后1～3d內(nèi)觀察、記錄皮瓣血運(yùn)狀況，每30min 1次，3d后1h 1次，7d后改為4h1次。正常皮瓣1～2d內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色。若皮瓣顏色變紫，并有細(xì)小水皰形成，可能為靜脈栓塞，要立即匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行局部按摩或用針尖刺破放出淤血，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早處理，30min內(nèi)搶救皮瓣的成功率達(dá)60%；若皮瓣顏色呈蒼白色或蠟黃，表示動(dòng)脈供血不足，早期可進(jìn)行光照、局部用藥。皮瓣轉(zhuǎn)移后可能有輕度腫脹，壓之褪色，如果充盈時(shí)間縮短，提示靜脈回流不暢；如果反應(yīng)遲緩，時(shí)間超過3s，提示動(dòng)脈栓塞的可能。如果發(fā)生明顯腫脹，質(zhì)地變硬時(shí)，則可判斷血管危象的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例術(shù)后18h因靜脈閉塞、1例術(shù)后第5天皮瓣發(fā)暗，經(jīng)積極搶救無效給予皮瓣摘除。其余皮瓣均成活，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 管道護(hù)理 因手術(shù)大、管道多，要求護(hù)士對(duì)各種管道應(yīng)做好標(biāo)識(shí)。（1）負(fù)壓引流護(hù)理：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口滲液、滲血較多，頸下負(fù)壓引流管最重要，引流不暢可導(dǎo)致血腫形成，血腫壓迫可造成皮瓣危象［5］。護(hù)士需做好引流管護(hù)理，注意觀察負(fù)壓引流的顏色、性質(zhì)和量，并準(zhǔn)確記錄，觀察負(fù)壓引流有無漏氣，保持負(fù)壓引流通暢。如引流量較多，色澤鮮紅甚至有血塊時(shí)，說明傷口內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，緊急手術(shù)止血；（2）胃管：胃管應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，及時(shí)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并記錄；保持管道通暢，防止管道扭曲或堵塞；（3）導(dǎo)尿管：保持引流通暢，避免管道受壓、扭曲，保證足夠水分的攝入，防止泌尿系逆行感染。

2.2.5 口腔護(hù)理 舌部皮瓣移植術(shù)后口腔自潔作用受到限制，分泌物增多，易積存唾液，甚至外流。故在頜下墊消毒紗布?jí)|，及時(shí)吸出口內(nèi)分泌物，防止創(chuàng)口被長期浸泡而裂開，為了保證移植皮瓣的生存環(huán)境，每日2次用1%雙氧水棉球擦拭口腔牙齒各面，再用生理鹽水緩慢沖洗口腔，邊沖洗邊用中心低壓吸引吸出液體，注意應(yīng)在健側(cè)吸引，以免損傷傷口。操作應(yīng)做到動(dòng)作細(xì)致、輕柔、徹底。

2.2.6 供皮區(qū)的肢體保護(hù) 前臂游離皮瓣供給缺損舌體后，由腹部取皮植于前臂處。皮瓣供皮區(qū)的肢體抬高15°～30°，觀察手部皮膚溫度、濕度，橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手背的水腫情況，手指末梢血液循環(huán)以及感覺和運(yùn)動(dòng)，以便全面了解血管、神經(jīng)情況。告知患者一般3周左右皮膚會(huì)生長愈合，供區(qū)拆線后仍應(yīng)加壓包扎1～2周，并繼續(xù)抬高供皮區(qū)不少于2周［6］。

2.2.7 營養(yǎng)支持 術(shù)后良好的營養(yǎng)支持對(duì)皮瓣成活、加快傷口愈合十分重要。術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食，鼻飼注入為營養(yǎng)支持的主要途徑，我們采用腸內(nèi)營養(yǎng)，用我院營養(yǎng)科自制的鼻飼營養(yǎng)流質(zhì)飲食，通過鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)。再添加牛奶、肉湯、魚湯、雞湯和蔬菜湯、水果汁等，維持15d后拔出鼻飼管。術(shù)后患者發(fā)生咀嚼障礙時(shí)，我們給予自制的勻漿膳食，患者取坐位，用硅膠胃管，一端放入口腔移植瓣上，囑患者用牙齒咬住胃管，用注射器推注勻漿膳食，推注5ml左右讓患者頭后仰作吞咽動(dòng)作，使勻漿膳食進(jìn)入胃內(nèi)。每次選擇牛奶、雞蛋、各種肉、饅頭、面條、米飯、各種蔬菜、食鹽、油等2～3種現(xiàn)吃現(xiàn)攪拌。1周后，我們讓患者自己用長柄勺子舀勻漿膳食放在口腔移植皮瓣后方，頭后仰作吞咽動(dòng)作將勻漿膳食吞進(jìn)胃內(nèi)。通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，患者能自己進(jìn)食，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2.8 再造舌功能的恢復(fù) 術(shù)后3周新舌形成，開始進(jìn)行語言、食物攪拌等功能的訓(xùn)練。一般開始鍛煉伸舌、鼓腮、笑、吹氣等動(dòng)作，患者不能自行伸舌，可用無菌紗布包裹舌鉗輕輕夾住患者舌頭，進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，然后把舌放回原處，輕輕托住下頜，協(xié)助患者閉口，這樣反復(fù)做5次，每次30min，每日4次。然后進(jìn)行舌體功能鍛煉，伸舌、翹舌、縮回、舌繞唇訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，反復(fù)進(jìn)行。發(fā)音訓(xùn)練先由單音開始，交替發(fā)“啊”、“嗚”音；再進(jìn)行雙唇加壓練習(xí)，每日練習(xí)3次，每次30min。第4周開始練習(xí)講話，讓患者先將要說的話寫在紙上，然后一個(gè)字一個(gè)字的說，漸漸地他人就能聽懂患者表達(dá)的語言，吐字也逐漸變得清晰。

3 討論

前臂游離皮瓣于1979年首創(chuàng)，其解剖恒定，易于切取，血管蒂長，管徑較粗，便于吻合［7］；且血管豐富，抗感染力強(qiáng)，即使浸泡于涎液及感染環(huán)境中也能成活，很適宜口腔內(nèi)不規(guī)則型舌組織缺損再造［8］。舌癌是口腔內(nèi)的惡性腫瘤，其手術(shù)常造成舌體大部分缺損或全舌缺損，給患者帶來吞咽、語言和咀嚼功能障礙及精神上的創(chuàng)傷［9］。舌癌切除同期自體游離皮瓣移植行舌再造術(shù)是改善舌形態(tài)、維持舌生理功能的重要手段。移植皮瓣舌再造成活與否，對(duì)提高患者生命質(zhì)量，維持語言及進(jìn)食功能具有決定性作用［10］。筆者認(rèn)為，護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分做好心理護(hù)理和病情評(píng)估，術(shù)后嚴(yán)密觀察移植皮瓣血運(yùn)，做好氣道管理、口腔護(hù)理，給予營養(yǎng)支持以及深入細(xì)致地護(hù)理和不斷地功能訓(xùn)練，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并解除其誘因，是皮瓣成活和患者口腔功能恢復(fù)的重要保證［11］。

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Free skin flap Tongue cancer Defect Renovation Nursing

邱明玲（1964－），女，江蘇阜寧，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長，從事臨床護(hù)理與管理工作

R473.6，R739.86

B

1002－6975（2012）20－1865－03

2012－05－07）