兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎急性液體積聚

崔恒斌

(江蘇省東臺(tái)市梁垛鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇東臺(tái)224225)

急性液體積聚(acute fluid collection，AFC)為重癥急性胰腺炎(SAP)的常見并發(fā)癥，臨床治療上頗為棘手。我院2008年4月至2011年4月采用兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)治療本癥11例，均獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組11例，男性7例，女性4例，年齡35～65歲，平均年齡51.23歲。病人發(fā)病后腹痛腹脹明顯，血尿淀粉酶明顯增高，腹部B超及CT檢查提示重癥急性胰腺炎，給藥治療后腹痛很快緩解，尿淀粉酶下降，但腹脹仍未消退。復(fù)查腹部B超、CT雖提示腫脹胰腺已有縮小，胰腺壞死得到控制，但胰周腹膜后出現(xiàn)大量積液。其中6例病人提示胰周大量積液且分隔，9例病人體溫 ＞38.5℃，白細(xì)胞 ＞20×109/L，4例病人伴有血糖升高。于起病后3～4周同時(shí)行左右兩側(cè)腹小切口腹膜后引流術(shù)。

2 手術(shù)方法

病人取平臥位，連續(xù)硬麻外麻醉或局部浸潤麻醉，B超確定胰周積液部位后，穿刺抽得液體證實(shí)膿腔部位。于左或右側(cè)作平行于腋中線或腋后線直切口，長4～6 cm，切口下端一般距髂前上棘3～5 cm。依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層至后腹膜間隙，用手指探查后腹膜積液腔的大小，清除壞死組織，注意不要遺漏分隔的小腔隙中壞死組織，不主張強(qiáng)行擴(kuò)創(chuàng)，否則容易出血。然后在腹膜外膿腔最低處并排置自制雙套管(F32硅膠胸腔引流管，F(xiàn)16硅膠管為內(nèi)套管)一根及F26腹腔引流管一根，以保障引流通暢并可進(jìn)行沖洗。

3 結(jié)果

手術(shù)經(jīng)過順利，當(dāng)天即引流出棕褐色或灰綠色液體1000～3000 mL，其中有6例術(shù)后可見引流管內(nèi)常有壞死組織引出。11例術(shù)后均腹脹迅速消失，體溫下降，復(fù)查尿淀粉酶正常。創(chuàng)口引流管根據(jù)引流液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)每日用生理鹽水或抗生素溶液沖洗、換藥，術(shù)后42 d左右拔除引流管。住院恢復(fù)期40～60 d。所有病人出院后隨訪1年左右，癥狀消失，生活自理，均能參加正常工作。

4 討論

近年來通過對(duì)重癥急性胰腺炎臨床治療手段的摸索、探討及改進(jìn)，使大部分病人能度過急性反應(yīng)期。同時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)并發(fā)胰周及腹膜后間隙液體積聚的情況似見增多。病人常在發(fā)病后2～3周由于胰腺炎滲出而導(dǎo)致急性液體積聚[1］，伴有腹痛、腹脹、部分病人持續(xù)高熱，上腹部可觸及包塊。雖然70%病人腹膜后積液經(jīng)非手術(shù)治療可吸收好轉(zhuǎn)[2］，但部分病人液體粘稠未能吸收，可繼發(fā)感染。臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，重癥胰腺炎患者80%死于感染或與感染有關(guān)的并發(fā)癥，因此胰腺壞死繼發(fā)感染是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥[3］。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)作為替代手術(shù)引流或輔助治療手段已廣泛用于不同類型胰腺炎及胰周積液，但術(shù)后復(fù)發(fā)率為4～21%[4］，效果很滿意。積液位置深且呈多房分隔。異常竇道、周圍蜂窩織炎明顯、存在異物、血腫及多量壞死組織等是致PCD失敗的原因。因此及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)引流仍是必不可少的重要治療手段之一。傳統(tǒng)引流手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。我們探索采用兩側(cè)腹小切口腹膜后間隙置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎合并急性液體積聚，取得滿意療效。由于該術(shù)式局限于腹膜外引流，組織損傷小。清理囊腔較徹底，引流通暢，術(shù)后腹脹消退快，腸功能亦可及時(shí)恢復(fù)，體溫很快恢復(fù)正常。術(shù)后早期每日沖洗引流管，保持通暢，注意沖洗引流液的性質(zhì)、數(shù)量等。當(dāng)沖洗液漸變清時(shí)，可減少?zèng)_洗次數(shù)，逐步拔除引流管。本組11例術(shù)后引流護(hù)理均在50 d以內(nèi)，住院時(shí)間明顯縮短。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:多在重癥急性胰腺炎起病后3～4周進(jìn)行，經(jīng)非手術(shù)綜合治療后胰腺壞死獲得控制，病情未再繼續(xù)發(fā)展，但出現(xiàn)胰周大量積液，病人腹脹明顯，腸鳴音消失，體溫持續(xù)不下，尿淀粉酶雖有下降，卻不能恢復(fù)至正常，此時(shí)宜切開引流。若引流時(shí)間過早，胰周尚未局限形成包裹性積液，則引流效果不佳;而引流時(shí)間過遲，液體太粘稠則引流不暢。

術(shù)后需注意:右側(cè)入路注意避免損傷下腔靜脈、門靜脈、十二指腸降部、水平部及胰頭、右半結(jié)腸等;左側(cè)入路需避免損傷脾下極、脾門及左半結(jié)腸。故手術(shù)操作應(yīng)仔細(xì)，入路要正確，手法要輕柔，切忌粗暴。

根據(jù)組織解剖特點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下行兩側(cè)腹小切口直入腹膜后間隙引流術(shù)，可避免進(jìn)入大腹腔而造成感染擴(kuò)散;也不致影響消化道功能;不會(huì)產(chǎn)生腸道損傷、腸瘺和腹腔粘連等。腹膜后引流的最大優(yōu)點(diǎn)就是感染不會(huì)擴(kuò)散到非引流區(qū)。

本組臨床體會(huì)，經(jīng)兩側(cè)腹小切口腹膜后間隙置管引流術(shù)，對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)急性液體積聚不失為一種簡(jiǎn)便、有效的治療措施。具有組織損傷小、引流通暢、見效快和縮短病程等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1]Tsiotos GG，Sarr MG.Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis[J］.Curr Gastroenterol Rep，1999，1:139.

[2]張圣道.急性胰腺炎[M］.∥吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1304.

[3]王興鵬.急性胰腺炎.外科治療的現(xiàn)狀[M］.∥袁耀宗，王興鵬.胰腺病學(xué)新進(jìn)展與新技術(shù).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:125.

[4]張銘，黎介壽.經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療胰腺及胰周積液30例報(bào)告[J］.中華普通外科雜志，1998，13:312.